Использование высокодозной брахитерапии в схемах химиолучевого лечения больных раком слизистой дна полости рта

Полный текст

Рак слизистой дна полости рта является достаточно распространенным злокачественным новообразованием орофаренгиальной зоны. Заболеваемость раком орофаренгиальной зоны в мире составляет 1,1 %, в РФ - 5,5%. В 2019г в нашей стране выявлено 9287 новых случаев
рака слизистой оболочки полости рта, при этом средний возраст заболевших 61,2 года. Показатель заболеваемости в 2019г среди мужчин составил 6,65 случая на 100 тыс населения, у женщин 1,99 на 100 тыс населения [1].

Основным методом лечения рака слизистых оболочек полости рта является хирургический. Зачастую проведение хирургического метода, сопряжено с выполнением трудоемких, расширенных оперативных вмешательств, влекущих за собой грубые функциональные и косметические дефекты. Отдельная категория пациентов не подлежат хирургическому лечению, в виду сопутствующей соматической патологии, возраста, а также отказа от данного вида лечения [4].

Брахитерапия (БТ) – может использоваться для лечения этого вида рака поскольку позволяет проводить эскалацию дозы непосредственно в опухоли. Химиолучевое лечение в сочетании с брахитерапией имеет такие же показатели излечения и выживаемости, что и хирургия, но часто дает более благоприятные эстетические результаты, особенно когда опухоль лечится на ранних стадиях [2].

Также использование брахитерапии при лечении рака орофаренгиальной зоны вызывает сомнения у практикующих врачей из-за близости к жизненно важным структурам, включая сонные артерии, яремные вены, другие основные кровеносные сосуды и, в некоторых случаях, головной мозг. Доступно ограниченное количество клинических данных, но есть несколько безопасных и эффективных способов использования брахитерапии при лечении рака слизистой полости рта [3, 6]. Брахитерапия в сочетании с дистанционным облучением и химиотерапией приводит к локальному увеличению дозы по сравнению с возможностями современных технологий ДЛТ [8]. Основными преимуществами современной брахитерапии являются использование изображений для определения целевого объема, реализация технологии шагающего источника с возможностью модуляции интенсивности, а также разработки в области медицинского и физического обеспечения качества [7]. Современная BT играет важную и успешную роль в мультидисциплинарном лечении рака головы и шеи.

Мы представляем случай пациента с диагнозом «Рак слизистой дна полости рта St III T3N1M0», который отказался от хирургического лечения. Вместо этого было проведено химиолучевое лечение с внутритканевой брахитерапией высокой мощностью дозы с использованием ¹⁹² Ir. Трехлетнее наблюдение после лечения показало, что в этот период не было ни серьезных осложнений, ни рецидива рака.

Клинический случай.

Пациент С., 51 год обратился в онкологический диспансер с жалобами на язвенное образование в полости рта. Из анамнеза: курит более 25 лет, более 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.

Объективно при осмотре выявлена инфильтрация дна полости рта с язвенной поверхностью размером 2 на 3 см. пальпировались увеличенные поднижнечелюстное лимфоузлы. Проведено дополнительное обследование. СКТ верхней и нижней челюсти, шеи от 10.12.15г Заключение: Рак дна полости рта (с учетом данных гистологического заключения). Единичные увеличенные поднижнечелюстные лимфоузлы. УЗИ шеи от 03.12.2015 слева конгломерат эхо +/- овальной формы, размером 2,3х1,4см. (mts в лимфоузлы). Мелкие рассеянные л/узлы до 6мм с обеих сторон. Цитологическое исследование №1364 от 10.12.15 (л/у шеи): клетки c-r. Дополнительные методы исследования не выявили отдаленного метастазирования.

На основании полученных данных поставлен диагноз: Рак слизистой дна полости рта St III T3N1M0.   ПГИ № ххххх: высокодифференцированный плоскоклеточный рак.

На лечебно-консультативной комиссии пациенту было предложено хирургическое лечение, от которого он категорически отказался. Исходя из этого был выработан следующий план лечения. 1 этапом химиолучевое лечение: 3 курса внутриартериальной химиотерапии (Селективная (суперселективная) эмболизация (химиоэмболизация) опухолевых сосудов в бассейне левой и правой лицевой и левой язычной артерий цисплатин 150мг. На фоне суточной инфузии 5-фторурацила 4000 мг), с интервалом 21 день.

        Объемно модулированная лучевая терапия (VMAT) на область первичной опухоли (слизистая дна полости рта) и пути регионарного метастазирования (СОД 60 Гр на зоны регионарного лимфоотока, СОД 50 Гр на полость рта), в соответствии с международными рекомендациями.

Перенес лечение удовлетворительно, без явлений гематологической токсичности, с явлениями лучевого эпителиита II степени, которые были купированы консервативными методами терапии не требующие перерывы в лечении.

После 1 этапа химиолучевого лечения по данным МРТ отмечен регресс опухоли более 70%. На основании полученного результата лечения пациенту предложено проведение – высокодозная брахитерапия на остаточную опухоль дна слизистой оболочки полости рта.

Брахитерапия обеспечила высокую локальную дозу излучения с быстрым спадом и коротким общим временем лечения и позволила провести эскалацию дозы непосредственно в опухоли, а также снизить риск развития лучевых повреждений в «критических» нормальных тканях и структурах, таких как слюнные железы, нижняя челюсть и жевательные мышцы.

Под эндотрахеальным наркозом были введены пластиковые катетеры с помощью металлических игл в остаточную опухоль слизистой дна полости рта с захватом не измененных тканей. Согласно правилам Парижской системы расстояние между аппликаторами составило 1,0 – 1,2 см, и расположены параллельно и равноудалено (GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update – Improvement by cross sectionalimaging based treatment planning and stepping source technology) [5].

После выполнена компьютерная топометрия с установленными аппликаторами. Полученные анатомо-топографические данные переданы в планирующую систему «BrahyVision», где проводено оконтуривование целевого объема облучения, критических структур и тканей.

Индивидуальное дозиметрическое планирование. Планирование и расчет дозы основывался на 3D-изображениях (КT). Параметры, используемые для расчета дозы: отношение α / β = 10 Гр для опухоли и ранних реакций, α / β = 3 Гр для поздних реакций в окружающих тканях. Предписанной дозой являлась минимальная доза, полученная CTV (D90≥95%, V100>90%). Неоднородности доз были минимизированы, следуя общим правилам парижской системы, с дополнительной оптимизацией геометрическим и графическим методами. В результате V150% (объем опухоли, покрытый дозой 150% от предписанной) составлял не более 35%. Разовая доза на первичный очаг составляла РОД 3Гр/за фракцию, 2 раза в день, с интервалом 6 часов до СОД 21Гр, 7 фракций.

От сочетанной лучевой терапии пациент получил: конформная дистанционная лучевая терапия (VMAT) СОД зоны регионарного метастазирования 50 Гр, СОД слизистую полости рта 50 Гр; от HDR – брахитерапия СОД 21 Гр, EQD2 _10.0=73 Гр

Медиана наблюдения за пациентом составила 48 мес, общая и безрецидивная выживаемость = 100%.

ПЭТ/КТ через 48 месяцев после лечения. Заключение: патологического накопления РФП, характерного для опухолевого процесса не выявлено. Данных за патологические образования в полости носа и полости рта не выявлено. Анатомические пространства шеи дифференцированы. Лимфатические узлы области и шеи не увеличены.

Заключение.

Показано, что внутритканевая брахитерапия высокой мощностью дозы с использованием ¹⁹² Ir может использоваться для лечения рака орофаренгиальной зоны. Химиолучевое лечение в сочетании с брахитерапией имеет такие же показатели излечения и выживаемости, что и хирургия, но часто дает более благоприятные эстетические результаты, особенно когда опухоль лечится на ранних стадиях. Данный клинический случай дополняет растущее количество доказательств эффективности брахитерапии у пациентов раком слизистой дна полости рта, которые отказываются от хирургического лечения или имеют сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Об авторах

Иван Петрович Мошуров

БУЗ ВО "ВОКОД", ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Email: moshurov@vokod.vrn.ru
ORCID iD: 0000-0003-1333-5638
SPIN-код: 3883-6042

д.м.н., проф., заведующий кафедрой онкологии ВГМУ им.Н.Н. Бурденко

Россия, г. Воронеж, ул. Вайцеховского, д.4

Наталия Викторовна Коротких

БУЗ ВО "ВОКОД", ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Email: kornat78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0308-513X
SPIN-код: 2212-6667

к.м.н., ассистент, кафедра онкологии

Россия, г. Воронеж, ул. Вайцеховского, д. 4

Дмитрий Юрьевич Каменев

БУЗ ВО "ВОКОД", ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, ВГМУ им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: kamenev_dmitrii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9774-9496
SPIN-код: 2478-7289

к.м.н., ассистент, кафедра онкологии

Россия, 394036, Россия, г.Воронеж ул. Вайцеховского д. 4

Анастасия Владимировна Цурикова

БУЗ ВО "ВОКОД"

Email: anastasiyacurikova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3504-9301
SPIN-код: 8339-8868

заведующая радиотерапевтическим отделением №1

Россия, г. Воронеж, ул. Вайцеховского, д. 4

Ирина Николаевна Куликова

БУЗ ВО "ВОКОД"

Email: irakulikova68@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0991-9374
SPIN-код: 2500-0526

врач-радиотерапевт, радитерапевтического отделения №5

Россия, г. Воронеж, ул. Вайцеховского, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы