Отправить статью по E-mail 
Влияние нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки
- Авторы: Жариков А.1, Лубянский В.1, Контеева Ю.2, Лядгина Т.2
-
Учреждения:
- Алтайский государственный медицинский университет, пр. Ленина, д. 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация
- Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского, д. 1, Барнаул, 656024, Российская Федерация
- Выпуск: Том 8, № 1 (2015)
- Страницы: 34-44
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/158
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2015-8-1-34-44
- ID: 158
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность Одними из главных причин развития послеоперационного распространенного перитонита (ПРП) являются острые перфорации различных отделов тонкой кишки и несостоятельность межкишечных энтероэнтероанастомозов. Возникновение этих осложнений значительно ухудшает тяжесть состояния больных и способствует повышению летальности до 60 – 90%.
Цель исследования Изучить влияние нарушений гемодинамики мезентериального кровообращения и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки.
Материалы и методы Для определения нормальных показателей кровотока 16 волонтерам в плановом порядке выполнено трансабдоминальное ультразвуковое дуплексное сканирование (ТУДС) чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и ее ветвей (ram). В сравнении, 20 пациентам с ПРП дуплексное сканирование этих же артерий выполнялось интраоперационно, во время первой санационной релапаротомии, из них у 6 до и после проведения кишечной интубации. В последующем динамика изменений кровотока по указанным бассейнам у всех больных с ПРП осуществлялась при повторном интраоперационном ультразвуковом дуплексном сканировании (ИУДС) во время 2-й или 3-й программированной санации брюшной полости. Вторым этапом, с помощью интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ИЛДФ) были определены нормальные показатели микроциркуляции стенки тонкой кишки. Для этого было обследовано 10 пациентов, оперированных в плановом порядке и не имеющих признаков перитонита. В сравнении это же исследование было выполнено 10 больным с ПРП при первой релапаротомии (из них у 6 до и после кишечной интубации), а также в динамике при проведении программированных санаций брюшной полости.
Результаты и их обсуждение Трансабдоминальное и интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование висцеральных сосудов брюшной полости у волонтеров и больных ПРП показало, что максимальные показатели скорости кровотока (Vmax,Vd, TAMAX) в обеих группах регистрируются на уровне ЧC и ВБА с достоверным их снижением к периферии на фоне возрастающего индекса периферического сопротивления (RI). При сопоставлении показателей одних и тех же уровней кровотока у волонтеров и пациентов с ПРП на уровне ВБА и ram было отмечено достоверно значимое снижение максимальной систолической (Vmax), повышение конечной диастолической (Vd) скорости кровотока, TAMАХ. а также снижение RI у больных с ПРП. Однако, ИУДС на уровне ветвей ВБА, выполненное после кишечной интубации у больных с ПРП, выявило достоверное увеличение RI и снижение TAMAX. Эти изменения трактовались как нарушения микроциркуляции, проявляющиеся визуально возникновением петехиальных кровоизлияний в перерастянутой кишечной стенке, со снижением центральной гемодинамики в этот период вследствие реперфузионного синдрома. При оценке ИЛДФ стенки тонкой кишки у пациентов с ПРП в сравнении с волонтерами имелись значимые нарушения микроциркуляции, проявляющиеся снижением показателя микроциркуляции, среднеквадратичного отклонения, индекса эффективности микроциркуляции, показателя шунтирования. При оценке этих параметров у больных с ПРП через 36 часов во время программированной релапаротомии отмечался достоверный их рост. В тоже время, при анализе амплитудно – частотного спектра ИЛДФ, выполненной после кишечной интубации при первой релапаротомии у больных с ПРП, было отмечено снижение индекса эффективности микроциркуляции с повышением показателя шунтирования за счет увеличения нейрогенного и миогенного тонуса сосудов, что указывало на обеднение микроциркуляторного русла и усугубление метаболических расстройств в кишечной стенке.
Выводы Использование ИУДС висцеральных артерий и ИЛДФ кишечной стенки у пациентов с ПРП позволяет выявить значительные нарушения мезентериального кровообращения и микроциркуляции, более выраженные на уровне ветвей ВБА. Регистрация изменений брыжеечного кровотока у больных с ПРП после проведения кишечной интубации позволяет зафиксировать дальнейшее ухудшение состояния микроциркуляторного бассейна, связанное с возникновением реперфузионного синдрома. На фоне плановых санаций брюшной полости у больных с ПРП, наряду с купированием воспалительного процесса, отмечается достоверное улучшение мезентериального кровообращения и микроциркуляции.
Цель исследования Изучить влияние нарушений гемодинамики мезентериального кровообращения и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки.
Материалы и методы Для определения нормальных показателей кровотока 16 волонтерам в плановом порядке выполнено трансабдоминальное ультразвуковое дуплексное сканирование (ТУДС) чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и ее ветвей (ram). В сравнении, 20 пациентам с ПРП дуплексное сканирование этих же артерий выполнялось интраоперационно, во время первой санационной релапаротомии, из них у 6 до и после проведения кишечной интубации. В последующем динамика изменений кровотока по указанным бассейнам у всех больных с ПРП осуществлялась при повторном интраоперационном ультразвуковом дуплексном сканировании (ИУДС) во время 2-й или 3-й программированной санации брюшной полости. Вторым этапом, с помощью интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ИЛДФ) были определены нормальные показатели микроциркуляции стенки тонкой кишки. Для этого было обследовано 10 пациентов, оперированных в плановом порядке и не имеющих признаков перитонита. В сравнении это же исследование было выполнено 10 больным с ПРП при первой релапаротомии (из них у 6 до и после кишечной интубации), а также в динамике при проведении программированных санаций брюшной полости.
Результаты и их обсуждение Трансабдоминальное и интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование висцеральных сосудов брюшной полости у волонтеров и больных ПРП показало, что максимальные показатели скорости кровотока (Vmax,Vd, TAMAX) в обеих группах регистрируются на уровне ЧC и ВБА с достоверным их снижением к периферии на фоне возрастающего индекса периферического сопротивления (RI). При сопоставлении показателей одних и тех же уровней кровотока у волонтеров и пациентов с ПРП на уровне ВБА и ram было отмечено достоверно значимое снижение максимальной систолической (Vmax), повышение конечной диастолической (Vd) скорости кровотока, TAMАХ. а также снижение RI у больных с ПРП. Однако, ИУДС на уровне ветвей ВБА, выполненное после кишечной интубации у больных с ПРП, выявило достоверное увеличение RI и снижение TAMAX. Эти изменения трактовались как нарушения микроциркуляции, проявляющиеся визуально возникновением петехиальных кровоизлияний в перерастянутой кишечной стенке, со снижением центральной гемодинамики в этот период вследствие реперфузионного синдрома. При оценке ИЛДФ стенки тонкой кишки у пациентов с ПРП в сравнении с волонтерами имелись значимые нарушения микроциркуляции, проявляющиеся снижением показателя микроциркуляции, среднеквадратичного отклонения, индекса эффективности микроциркуляции, показателя шунтирования. При оценке этих параметров у больных с ПРП через 36 часов во время программированной релапаротомии отмечался достоверный их рост. В тоже время, при анализе амплитудно – частотного спектра ИЛДФ, выполненной после кишечной интубации при первой релапаротомии у больных с ПРП, было отмечено снижение индекса эффективности микроциркуляции с повышением показателя шунтирования за счет увеличения нейрогенного и миогенного тонуса сосудов, что указывало на обеднение микроциркуляторного русла и усугубление метаболических расстройств в кишечной стенке.
Выводы Использование ИУДС висцеральных артерий и ИЛДФ кишечной стенки у пациентов с ПРП позволяет выявить значительные нарушения мезентериального кровообращения и микроциркуляции, более выраженные на уровне ветвей ВБА. Регистрация изменений брыжеечного кровотока у больных с ПРП после проведения кишечной интубации позволяет зафиксировать дальнейшее ухудшение состояния микроциркуляторного бассейна, связанное с возникновением реперфузионного синдрома. На фоне плановых санаций брюшной полости у больных с ПРП, наряду с купированием воспалительного процесса, отмечается достоверное улучшение мезентериального кровообращения и микроциркуляции.
Об авторах
А.Н. Жариков
Алтайский государственный медицинский университет, пр. Ленина, д. 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация
Автор, ответственный за переписку.
Email: zhar67@mail.ru
к.м.н, доц. кафедры госпитальной хирургии Алтайского государственного медицинского университета;
В.Г. Лубянский
Алтайский государственный медицинский университет, пр. Ленина, д. 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация
Email: lvg51@mail.ru
д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии Алтайского государственного медицинского университета
Ю.Л. Контеева
Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского, д. 1, Барнаул, 656024, Российская Федерация
Email: hospital@hospital.e4u.ru
врач отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
Т.В. Лядгина
Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского, д. 1, Барнаул, 656024, Российская Федерация
Email: hospital@hospital.e4u.ru
врач отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
Список литературы
- Barkhatov I.V. Otsenka sistemy mikrotsirkulyatsii krovi metodom lazernoy dopplerovskoy flouometrii. [Evaluation of blood microcirculation by laser Doppler flowmetry]. Klinicheskaya meditsina, 2013; 11: 21-27.
- Gel'fand B.R., Gur'yanov V.A., Mamontova O.A. Profilaktika stress - povrezhdeniy zheludochno - kishechnogo trakta u bol'nykh v kriticheskikh sostoyaniyakh. [Prevention of stress - damage to the gastro - intestinal tract in patients in critical sostoyaniyakh]. Infektsii v khirurgii, 2007; 5 (2): 14-20.
- Gol'braykh V.A., Maskin S.S., Bobyrin A.V. Ostryye perforativnyye yazvy tonkoy kishki u bol'nykh s rasprostranonnym gnoynym peritonitom. [Acute perforated ulcer of the small intestine in patients with generalized purulent peritonitis]. Byulleten' eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii, 2012; 5 (1): 51-53.
- Dzhadzhiyev A.B. Sostoyaniye mikrotsirkulyatsii v stenke kishki pri obturatsionnoy kishechnoy neprokhodimosti i yeye vliyaniye na vybor ob"yema i kharaktera operatsii. [Condition of microcirculation in the intestinal wall with obstructive ileus and other influence on the choice of volume and character of an operation]. Diss ... kand. med. nauk. 2009; 120.
- Dubova Ye.A., Shchegolev A.I. Angiodisplaziya tonkoy kishki. [Angiodysplasia of small intestine.]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii, 2007; 2: 84-88.
- Ignashov A.M., Den Bo, Perley V.Ye. Sravnitel'naya kharakteristika transabdominal'nogo i intraoperatsionnogo dupleksnogo skanirovaniya v otsenke rezul'tatov dekompressii chrevnogo stvola. [Comparative characteristics of transabdominal and intraoperative duplex scanning in the evaluation of the celiac trunk decompression results]. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal, 2012; 12: 15-21.
- Kanshin N.N. Nesformirovannyye kishechnyye svishchi i gnoynyy peritonit (khirurgicheskoye lecheniye). [Unformed intestinal fistulas and purulent peritonitis (surgical treatment)] M .: PROFIL'. 2007; 160.
- Kubyshkin V.A., Shishin K.V. Erozivno-yazvennoye porazheniye verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta v rannem posleoperatsionnom periode. [Erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in early postoperative period]. Khirurgiya. Konsilium Medicum, 2004; 1: 17-20.
- Petrishchev N.N. Disfunktsiya endoteliya. Prichiny, mekhanizmy, farmakologicheskaya korrektsiya. [Endothelial dysfunction. Causes, mechanisms and pharmacological correction]. Pod red. N.N. Petrishcheva. SPb .: SPbGMU, 2003; 148.
- Popova T.S., Tamazashvili T.SH., Shestopalov A.Ye. Sindrom kishechnoy nedostatochnosti v khirurgii. [Syndrome of intestinal failure in surgery]. M., 1991; 240.
- Savel'yev V.S. Filimonov M.I., Gel'fand B.R. Programmirovannyye relaparotomii v lechenii rasprostranennogo peritonita, varianty takticheskikh resheniy. [Programmable relaparotomy in the treatment of diffuse peritonitis, variants of tactical decisions]. Infektsii v khirurgii, 2009; 7 (4): 26-31.
- Timerbulatov SH.V., Sagitov R.B., Sultanbayev A.U. Diagnostika ishemicheskikh povrezhdeniy kishechnika pri ostrykh khirurgicheskikh zabolevaniyakh organov bryushnoy polosti. [Diagnosis of ischemic bowel injury in acute surgical diseases of the abdominal cavity].Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya, 2012; 3: 40-52.
- Khokholya V.P. Ostryye erozii i yazvy organov pishchevareniya u khirurgicheskikh bol'nykh. [The sharp erosion and ulcers of the digestive organs in surgical patients]. Khirurgiya, 1988; 3: 44-50.
- Khripun A.I., Shurygin S.N., Mironkov A.B. Programmirovannyye relaparotomii v lechenii ostroy okklyuzii verkhney bryzheyechnoy arterii. [Programmable relaparotomy in the treatment of acute occlusion of the superior mesenteric artery]. Khirurgiya, 2009; 12: 34-37.
- Shapovalov K.G., Sizonenko V.A., Burdinskiy Ye.N. Izmeneniya komponentov sosudistogo tonusa i pokazateley mikrotsirkulyatsii pri otmorozheniyakh nizhnikh konechnostey. [Changes in the components of vascular tone and microcirculation indices in frostbite of lower limb]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova, 2008; 3: 67-68.
- Afridi S.P., Malik F., Ur-Rahman S.Spektr-perforatsiya peritonita v Pakistane: 300 sluchayev zapadnogo opyta [Spectrum of perforation peritonitis in Pakistan: 300 cases Eastern experience]. World J. Emerg. Surg., 2008; 8; 3: 31.
- Alhazzani W., Alshahrani M., Moayyedi P.Profilaktika yazyv iz-za stressa u bol'nykh v kriticheskom sostoyanii: Obzor dokazatel'stv. [Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Review of the evidence]. Pol. Arch. Med. Wewn., 2012; 122: 107–114.
- Cheatham M.L.Abdominal'nyy sindrom otsekov: patofiziologiya i opredeleniya. [Abdominal Compartment Syndrome: pathophysiology and definitions]. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med., 2009; 17(1): 109.
- Nikolskij V.I., Sergackij K.I.Etiologiya i patogenez ostrykh gastroduodenal'nykh yazv oslozhnonnykh krovotecheniyem. [Etiology and pathogenesis of acute gastroduodenal ulcerations complicated by bleeding]. (review of literature). 2009; 4: 53–64.
Дополнительные файлы
