Влияние хронических ран мягких тканей на психоэмоциональный фон и качество жизни пациентов: социальный контекст

Полный текст

Главной задачей и целью любой государственной системы, в том числе системы здравоохранения, является создание таких социальных условий жизни граждан, в которых они ощущали бы себя комфортно [1].

В настоящее время система здравоохранения отличается высокой ориентированностью на показатели качества жизни, как важного параметра характеризующего состояние здоровья пациента. Его оценка позволяет лечащему врачу более детально оценить влияние болезни на психоэмоциональное благополучие пациента, сформировать необходимую обратную связь между пациентом и врачом, тем самым повысив уровень комплаентности [2].

В последние годы, в медицинском сообществе широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖСЗ, англ.-health related quality of life, HRQL) который включает в себя ряд показателей, на основании которых оценивается работоспособность и субъективное благополучие индивидуума в различных сферах его жизни, беря во внимание его личные цели, ожидания, стандарты (приоритеты) и интересы. Различные определения КЖСЗ включают физические аспекты, эмоциональный фон, психическое состояние, уровни социального взаимодействия и дееспособность. Крайне важно подчеркнуть тот факт, что субъективное восприятие пациентом этих критериев играет большую роль. Ряд исследований показывает, что пациенты с длительно незаживающими ранами мягких тканей субъективно имеют уровень КЖСЗ значительно ниже своего привычного социального окружения [3-5].

В случае наличия раневого дефекта мягких тканей более 4-х недель без признаков активной репарации, он считается хроническим, исключением являются обширные раневые дефекты с признаками активной эпителизации. На практике же – это повреждения кожных покровов к исходу 4-й недели существования не достигшие показателя уменьшения своей площади на 50% от исходных размеров [6-8].

Хронические раны мягких тканей оказывают серьезное социально-экономическое воздействие на пациента, приводя к изменению его психоэмоционального состояния, что, несомненно, отражается на качестве его повседневной жизни [9].

Одной из ведущих причин, препятствующих нормальной эпителизации раневой поверхности, является антибиотикорезистентная раневая микрофлора, способствующая формированию хронического воспалительного процесса в области раны, сопровождающегося трудно купируемым болевым синдромом, обильной экссудацией, неприятным запахом, в связи с чем у пациентов возникают ограничения в различных сферах своей повседневной жизни [10-12].

По данным исследователей из Сингапура и Швеции [13], хронические раны затрагивают приблизительно 2,21 на 1000 человек населения, причем в динамике не отмечается тенденции к снижению распространенности. В России, наличие хронических ран мягких тканей зарегистрировано более чем у 2,5 млн. человек, у 70 % пациентов такие раны многократно рецидивируют и значительно снижают показатели КЖСЗ, являясь причиной продолжительных госпитализаций и периодов нетрудоспособности, что наносит весомый ущерб психоэмоциональному фону пациента и его ближайшего окружения. Они оказывают на пациента всестороннее влияние в том числе, физическое, психологическое, социальное и экономическое [14]. Вышеуказанные статистические данные свидетельствуют о высоком уровне актуальности рассматриваемой проблемы в медицинском сообществе и её значимости в социально-экономической сфере.

Аналитический обзор современной литературы [3, 11, 13], свидетельствует о слабой исследованности вопроса изменения уровня КЖСЗ у пациентов с хроническими ранами мягких тканей. От того, как пациенты воспринимают себя и свою рану, зависит от множества факторов, в том числе, от уровня образования, общей осведомленности в вопросах здоровья или даже вероисповедания.

Эмоциональное состояние каждого человека под воздействием различных социальных факторов склонно к динамическим изменениям, возникающее иногда чувство печали является нормальным проявлением нашей жизни. О перерастании плохого настроения в депрессивное состояние можно говорить в тех случаях, когда переживаемые чувства слишком сильны или же сохраняются большую часть дня почти каждый день, на протяжении минимум двух недель [15, 16].

Депрессия, как наиболее часто встречающееся нарушение психоэмоционального состояния при рассматриваемой патологии, является психическим расстройством, которое характеризуется сниженным настроением, ангедонией, расстройством сна и аппетита, потерей интереса к повседневной деятельности, неадекватным чувством вины, сниженной самооценкой, постоянной усталостью, рассеянностью внимания и в далеко зашедших случаях может иметь суицидальные идеации [17].

По данным экспериментальных исследований [18-20] депрессия значительно увеличивает сроки раневой эпителизации и усугубляет воспалительный ответ. Данный факт был подтвержден в ходе исследования, проведенного коллективом сотрудников института организации здравоохранения Великобритании [19], целью которого было изучение взаимосвязи между показателями тревоги и/или депрессии с неблагоприятными хирургическими исходами, в том числе со стороны послеоперационной раны. Оценочная выборка включила 176827 пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства, среди которых методом анкетирования было выявлено 11517 пациентов с тревожными и/или депрессивными проявлениями. У пациентов с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями процесс заживления послеоперационных ран превысил среднестатистические временные показатели, так же среди них отмечено большее количество повторных обращений за медицинской помощью в связи с поздними послеоперационными осложнениями в области оперативного вмешательства. В результате чего был сделан вывод о значимости оценки психоэмоционального предоперационного статуса пациента, как фактора риска неблагоприятных исходов со стороны послеоперационной раны.

Способность антидепрессантов нейтрализовать негативное влияние психоэмоционального компонента на течение раневого процесса была подтверждена рядом исследований [21-23], в том числе экспериментом [22], проведенным группой Китайских ученых целью которого, было выявление влияния депрессии на течение раневого процесса у крыс. В исследовании было задействовано 100 самцов линии беспородных крыс-альбиносов Sprague-Dawley, случайным образом распределенных по группам, в том числе: контрольную, группу депрессии, группу, получающую антидепрессанты. У всех крыс на спине была смоделирована рана, представляющая собой дефект кожи на всю толщину, диаметром 30 мм. С целью создания модели депрессии, крысы ежедневно в течение 21 дня до моделирования раны подвергались раздражающим стимулам, вызывающим депрессию. Раздражающая стимуляция была представлена чередованием стробоскопического света; лишения пищи и воды; нахождения в загрязненной, влажной клетке; наклоном клетки под углом 45⁰. Метод раздражения выбирался случайным образом каждый день и продолжался в течение 24 часов. В качестве антидепрессанта внутрибрюшинно вводили Оксалат эсциталопрама в дозе 10 мг/кг/день. Контроль течения раневого процесса производили на 3,6,9,12 сутки, что соответствовало срокам выполнения перевязок, в эти же сроки оценивалась степень выраженности депрессии с помощью теста предпочтения сахарозы, теста открытого поля и изменения веса. В результате исследования зафиксировано положительное влияние антидепрессанта на течение раневого процесса, проявляющееся в более быстром уменьшение площади раневой поверхности и уменьшении системного воспалительного ответа по сравнению с контрольной группой и группой депрессии.

С другой стороны, известно, что наличие хронической раны усугубляет течение депрессии и это подтверждено недавними исследованиями, выполненными в Китае [24] и Италии [15].

При рассмотрении взаимосвязи психоэмоционального фона и четко просматривается диалектическое психосоматическое единство человека как важного аспекта целостного жизненного явления и здесь необходимо понимать, что в случае нарушения условного баланса в психосоматической системе применение антидепрессантов не является панацеей, влияющей основные этиопатогенетические процессы, препятствующие нормальному течению раневой эпителизации.

На фоне развившегося депрессивного синдрома, жизнь с хронической раной может повлечь за собой иные психосоциальные последствия. К ним можно отнести возникновение тревожных расстройств, изменение «образа себя», восприятия своего тела и субъективной оценки происходящих событий [25]. Эмоции, сопровождающие данные состояния, такие как гнев, разочарование, стыд, одиночество и бессилие крайне негативно влияют на уровень качества жизни пациента, на его отношения с членами семьи, коллегами по работе, друзьями, лечащим врачом.

Многие пациенты, после многочисленных, часто абсолютно безуспешных и финансово затратных обращений к врачам разного профиля разочаровываются в результатах проведенного лечения и начинают воспринимать свои раны как неизбежность, «опускают руки» и безропотно наблюдают как «гниёт» их тело. Все это сопровождается выраженным болевым синдромом, постоянной экссудацией и как следствие неприятным запахом, являющимся причиной формирования боязни появления пациентов в обществе, обрекая их на социальную изоляцию [26].

Болевой синдром, как неотъемлемый спутник раневого процесса, как правило, приводит к снижению подвижности, нарушению сна, снижению аппетита. Выраженный болевой синдром усиливает имеющиеся или сам приводит к формированию психоэмоциональных нарушений. Физические ограничения, вызванные самой раной, частая зависимость от опекунов и финансовое бремя являются дополнительными факторами, влияющими на снижение уровня качества жизни. В то же время, наличие хронических ран приводит к изменениям в социальной жизни, уходу от друзей и семьи, ощущению бессилия над собственной жизнью пациента. Ранее существовавшая тревожность или депрессивное расстройство могут оказывать более негативное влияние на КЖСЗ [27].

Коллективом авторов на базе отделения клинической эпидемиологии института дерматологии Рима, Италии [28] было проведено многоцентровое исследование, целью которого являлось изучение уровня боли у 5000 амбулаторных пациентов из 13 европейских стан, в том числе с хроническими ранами мягких тканей. В результате было установлено, что наиболее высокие показатели степени выраженности болевого синдрома отмечались у пациентов с хроническими язвами нижних конечностей. Так же было отмечено, что на фоне болевого синдрома, сопровождающего основное заболевание, с течением времени формировалась депрессия, нарушение сна, что приводило к низкой продуктивности в повседневной жизни и формированию синдрома хронической усталости, что негативно влияло на показатели КЖСЗ.

В центр внимания недавних молекулярно-биологических исследований попало влияние болевого синдрома при хронических ранах на формирование психоневрологических симптомов (боль, когнитивная дисфункция, усталость, депрессия). Было выяснено, что хронический воспалительный процесс в длительно незаживающих ранах мягких тканей способствует повышенной выработке воспалительных цитокинов, которые, оказывают влияние на центральную нервную систему и связанную с ней симптоматику. С другой стороны, стресс, субъективно ощущаемый пациентом, сам по себе приводит к воспалительному иммунному ответу путем высвобождения кортизола и катехоламинов, что неблагоприятно сказывается на процессах раневой эпителизации [29].

Вопросом влияния хронических ран на психоэмоциональное состояние и качество сна у пациентов с онкологическими заболеваниями заинтересовались исследователи из Индонезии [30]. Методом последовательной выборки в исследование были включены 76 пациентов онкологического отделения госпиталя Джакарта с хроническими ранами различной локализации. Только 8,3% участников исследования были удовлетворены своим сном. Остальные 91,7% пациентов сообщили о неудовлетворительном качестве сна обусловленным болевым синдромом, усиливающимся в вечернее время, в связи с чем были вынуждены принимать обезболивающие препараты. Было отмечено, что пациенты, лежа в постели, в вечернее время неосознанно глубоко задумывались о состоянии своего здоровья, на основании чего была выявлена связь между эмоциональными переживаниями в вечернее время и качеством сна. На фоне болевого синдрома, за счет стимуляции симпатической нервной системы, выделения норадреналина происходит неблагоприятное влияние на стадии быстрого и медленного сна. Результаты исследования показали, что болевой синдром, обусловленный ранами, являясь стрессовым фактором, оказывает неблагоприятное влияние на психоэмоциональное состояние пациента, снижая качество сна.

Учитывая перспективность направления личностно-ориентированного подхода в лечении хронических ран мягких тканей [31, 32], анализ качества жизни у таких пациентов является целесообразным для оценки степени тяжести состояния пациента и релевантности методов лечения [33].

Основными инструментами для оценки показателей КЖСЗ, пациентов с хроническими ранами мягких тканей являются стандартизированные опросники (индексы и профили), разработанные с помощью психометрических методов. Исследования показателей КЖСЗ, не только занимают определенную нишу в современной медицине, но и продолжают прогрессивно развиваться. Использование опросников для непрерывной оценки качества жизни пациентов и своевременного реагирования на возникшие изменения является важной составляющей современного подхода лечения хронических ран мягких тканей [34].

В современных опросниках вопросы формируются и отбираются с помощью методов стандартизации с последующим изучением на больших выборках пациентов. В результате чего отобранные признаки составляют основу для тщательно сформулированных вопросов и вариантов ответов, выбранных по методу суммирования рейтингов. Таким образом, в международной практике используются стандартизированные опросники, прошедшие апробацию в клинических исследованиях и в клинической практике.

К опросникам, оценивающим КЖСЗ пациентов, применяемых в клинической практике, предъявляют строгие требования. Они должны быть: универсальными; надежными; чувствительными к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого респондента; воспроизводимыми (тест-ретест); простыми в использовании и краткими; стандартизированными; оценочными [35]. Пройдя этапы культурной и языковой адаптации, каждый опросник подлежит проверке его психометрических свойств, к которым относятся: надежность, валидность и чувствительность [36].

Выше представленная многоступенчатая методика разработки, транскультурной адаптации и апробации опросников до их широкого внедрения в клиническую практику полностью соответствует требованиям международных стандартов надлежащей клинической практики (анг. - Good Clinical Practice. GCP) [37].

Нужно понимать, что, не смотря на многочисленное количество опросников, единых общеприменимых критериев и норм исследования КЖСЗ, не существует. В ходе оценки показателей качества жизни на конечный результат в той или иной степени, несомненно, оказывают влияние пол, возраст, национальность, социально-экономическое положение, характер профессиональной деятельности, вероисповедание, уровень образования, региональные особенности и множество других факторов [38].

Существует множество психометрических опросников, оценивающих изменение показателей КЖСЗ, пациентов с хроническими ранами. Специфичными, при рассматриваемой нозологической патологии, из них являются: Wound-QoL; CWIS; WWS; FLQA-w; WTELQ; SPVU-5D; PU-QOL. Все эти опросники апробированы во многих странах Европы, США и Канады, странах СНГ и имеют высокую степень доказанной эффективности, предложенную ВОЗ.

Несмотря на большое количество оценочных шкал, необходимых для исследования КЖСЗ, применение их в России в повседневной клинической практике недостаточно широко, даже можно сказать единично, в основном они используются при проведении клинических исследований и написании диссертационных работ [39].

Наибольшее распространение в клинических исследованиях получила анкета Wound-QoL, которая представляет собой комбинацию английского опросника CWIS (Cardiff Wound Impact Schedule) и двух немецких анкет, специфичных для оценки качества жизни пациентов с ранами: FLQA-w (Freiburg Life Quality Assessment for wounds) и WWS (Wurzburg Wound Scale). Обоснованность и пригодность применения методики изучалась ранее в исследованиях на английском, шведском и немецком языках в сравнении с указанными тремя опросниками, используемыми в Западной Европе: FLQA-w, CWIS и WWS [40].

Анкета Wound-QoL [41, 42] состоит из 17 вопросов, сгруппированных в три шкалы:

1. Body (тело) - пункты 1–5,

2. Psyche (психика) - пункты 6–10

3. Everyday living (повседневная жизнь) - пункты 11–17.

Шкала «Тело» оценивает степень выраженности симптомов хронической раны и отражает физическое состояние больного. Шкала «Психика» оценивает психическое состояние пациента – выраженность тревожности и депрессии. Шкала «Повседневная жизнь» выявляет проблемы в ежедневной активности, физической/эмоциональной зависимости от других и проблемы в социальном функционировании. Пациенту предлагается 5 вариантов ответа на поставленный вопрос по принципу шкалы Ликерта (все время, часто, иногда, редко, никогда). Каждому ответу присваивается балл от 1 до 5.

Немецкие ученые оценивают специфическую анкету Wound-QoL для измерения качества жизни при наличии у больного хронической раны как очень надежную [43]. По их мнению, данная анкета является интуитивно понятной, достаточно краткой как для заполнения пациентом, так и для интерпретации полученных данных лечащим врачом, что повышает актуальность её применения не только в клинических исследованиях, но и в широкой клинической практике.

Группой исследователей из Германии [44] проведено ретроспективное, многоцентровое, поперечное исследование и оценка данных опросника Wound-QoL заполненных 381 пациентом. У пациентов имелись хронические язвы следующей этиологии: венозные язвы нижних конечностей (33,9%, n=129), диабетические язвы нижних конечностей (44,8%, n=171), артериальные язвы (7,6%, n=52), язвы нижних конечностей смешанной этиологии (7,6%, n=29). Средний возраст составил 68,9 ± 13,6 лет; 39,9% (n = 152) - женщины и 60,1% (n = 229) - мужчины. Данные анализа шкалы «Тело» опросников Wound-QoL заполненных пациентами показали значимые различия между мужчинами и женщинами. У женщин с хроническими язвами нижних конечностей венозной этиологии было отмечено значительное снижение показателей, по сравнению с группой мужчин. Половые различия внутри других шкал опросника не достигали статистически значимой разницы. На основании этого, данной группой исследователей предлагается уделять более пристальное внимание психоэмоциональному состоянию женщин с вышеуказанной патологией, с целью своевременного предупреждение снижения уровня качества жизни.

Немаловажной задачей внедрения в широкое клиническое применение специфичных опросников является переход от узконаправленного акцента на лечении ран, к системному понимаю конкретных потребностей каждого пациента в контексте их жизни, что в конечном счете возвращает клинициста к принципу сформулированном еще Гиппократом, «Medice, curа aegrotum, sed non morbum» – «Врач, лечи больного, а не болезнь». То есть перед клиницистом вновь актуализируется проблема терапевтического и психо-эмоционального воздействия на пациента.

Для того чтобы наиболее полно охватить все важные аспекты, оказывающие влияние на показатели КЖСЗ пациентов с хроническими ранами для назначения индивидуально ориентированного лечения, анкетирование с целью оценки качества жизни должно регулярно приводиться в повседневной клинической практике в качестве быстрого, доступного стандартного исследования.

Исследования КЖСЗ, являются высокоинформативным инструментом, определяющим результативность системы оказания медицинской помощи, на основании чего возможно дать объективную оценку качества медицинской помощи на уровне главного его потребителя – пациента. В настоящее время вопрос повышения КЖСЗ является ключевым направлением в государственной социальной политике Российской Федерации [39].

Выводы:

1. Наличие хронических ран мягких тканей требует от лечащего врача комплексного подхода к оценке психоэмоционального фона пациента.

2. У пациентов при наличии хронических ран мягких тканей и депрессивного синдрома формируется порочный круг: депрессия замедляет выздоровление при наличии хронической раны, а длительное наличие хронической раны усугубляет течение депрессии.

3. При лечении пациентов с хроническими ранами лечащему врачу необходимо обращать внимание на динамическое изменение психофизиологического состояния пациента, а при развитии признаков прогрессирующей депрессии необходима своевременная консультация специалиста и назначение специализированной терапии.

Об авторах

Никита Анатольевич Колошеин

Университетская клиника Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: predator-94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4563-5478
SPIN-код: 8542-6969

младший научный сотрудник группы изучения термической травмы

Россия, 603005, Российская Федерация, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

Александр Андреевич Тулупов

Университетская клиника Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: tulupov.a.a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6567-7803
SPIN-код: 8978-6165

младший научный сотрудник группы изучения термической травмы

Россия, 603005, Российская Федерация, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

Александр Васильевич Грехов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: grekhov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1761-1022

Доктор философских наук, профессор кафедры социально-гуманитарных наук

Россия, 603005, Российская Федерация, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

Список литературы

Дополнительные файлы