Combined Treatment of a Patient with High Bile Duct Stricture

Dmitriy Yurievich Semenov; Семенов Дмитрий  Юрьевич; Viktor Petrovich Morozov; Морозов Виктор Петрович; Petr Ivanovich Bogdanov; Богданов Петр  Иванович; Elena Sergeevna Did-Zurabova; Дид-Зурабова Елена Сергеевна; Anton Aleksandrovich Rebrov; Ребров Антон  Александрович; Vasiliy Valerievich Melnikov; Мельников Василий Валерьевич; Dmitriy Viktorovich Kulikov; Куликов Дмитрий Викторович; Rza Ilgar ogly Babazada; Бабазада Рза Ильгар оглы

doi:10.18499/2070-478X-2022-15-3-228-231

Комбинированное лечение больного с высокой стриктурой желчевыводящих протоков

Авторы: Семенов Д.Ю.¹, Морозов В.П.¹, Богданов П.И.¹, Дид-Зурабова Е.С.¹, Ребров А.А.¹, Мельников В.В.¹, Куликов Д.В.¹, Бабазада Р.И.¹
Учреждения:
1. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Выпуск: Том 15, № 3 (2022)
Страницы: 228-231
Раздел: Опыт работы
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1595
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2022-15-3-228-231
ID: 1595

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Малооинвазивные чрескожные методы, этапно использованные в рамках комбинированного лечения осложнений высокой стриктуры ЖВП у пациента, показали высокую эффективность в краткосрочном периоде. С другой стороны, применение самораскрывающихся нитилоновых стентов в качестве окончательного метода лечения стриктуры не опухолевой этиологии ЖВП при долгосрочном жизненном прогнозе не может быть рекомендовано, как рутинное вмешательство. Применение стентов в подобных ситуациях может быть оправдано только при отсутствии альтернативных методов лечения, при условии частого мониторинга желчевыводящих путей

Ключевые слова

Описторхоз, Стриктуры желчевыводящих путей, Билиарное стентирование, Рак толстой кишки

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Оказание помощи больным со стриктурами ЖВП, нарушающих нормальное желчеотведение остается одной из сложных и актуальных проблем гепатопанкреатобилиарной хирургии и в настоящее время. Внедрение малоинвазивных антеградных и ретроградных (эндосокпических) методик восстановления пассажа желчи, с использованием саморасширяющихся металлических (СМС) и пластиковых стентов, кардинально изменило хирургическую тактику лечения пациентов этой категории. И если для злокачественных стуриктур ЖВП тактика стентирования разработана и не вызывает вопросов, то реканализация дорокачественных стриктур, в особенности проксимальных отделов ЖВП, остается дискутабельным вопросом. Особенно это относится к применению СМС.

При доброкачественных стриктурах традиционным способом является установка пластиковых стентов на срок до 12 месяцев с заменой стента через каждые 3 месяца [3]. По мнению некоторых авторов, покрытые металлические стенты могут составить достойную конкуренцию пластиковым стентам [6], так как они могут быть установлены на более длительный срок, а их удаление сопоставимо по безопасности с пластиковыми стентами [7]. Вместе с тем, многие авторы отмечают, что главной проблемой использования самораскрывающихся нитилоновых стентов в желчной хирургии является их облитерация при длительном нахождении в желчных протоках и, соответственно, удаление (замена) стентов, особенно при супрапапиллярной установке [6]. Что ограничивает их рутинное применение. Несомненно, в современной линейке эндобилиарных стентов есть изделия легко удаляемые (по типу «лассо»), но и они не могут полностью решить данную проблему [9].

Представленный клинический случай демонстрирует достоинства и недостатки применения саморасширяющихся металлических эндобилиарных стентов при протяженной проксимальной доброкачественной рубцовой стриктуре желчевыводящих протоков, вызванной описторхозом.

Описторхоз - распространенная в России гельминтная инвазия. Длительное нахождение паразитов в организме и воздействие паразитов на внутрипеченочные желчевыводящие протоки может привести к некрозу в зоне поражения с последующим формированием рубцовой стриктурой [2].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент П., 56 лет поступил в клинику общей хирургии СПбГМУ в сентябре 2010 года. За три месяца до поступления в клинику появились признаки желтухи. При обследовании был диагностирован описторхоз. Пациент получал лечение в инфекционном отделении, дважды проведен полный курс специфической терапии. Однако улучшение состояния не отмечалось. В клинику общей хирургии СПбГМУ пациент поступил в тяжелом состоянии, с явлениями интоксикации, истощенным, признаками желтухи и острого холангита, холангиогенного сепсиса

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Проведено обследование, при котором выявлена внутрипеченочная билиарная гипертензия (ВПП расширены до 1,2 см, гепатикохоледох не визуализируется). В анализах крови – анемия тяжелой степени, гипербилирубинемия - 370ммоль/л, тяжелая печеночная недостаточность, гипопротеинемия - 43г/л. С-реактивный белок - 260, прокальцитонин – 20. При дуоденоскопии - желчь в кишке отсутствует. Выполнено ЭРХПГ, при которой контраст заполнил узкий холедох (2-3мм) до уровня впадения в него пузырного протока и не увеличенный желчный пузырь; выше пузырного протока контраст не поступал. Пациенту выполнена чрескожная чреспеченочная холангиография. Было обнаружено, что правый и левый внутрипеченочные протоки значительно расширены до 1,5-2см, разобщены, проксимальный уровень стриктур долевых протоков расположен приблизительно на 2 см выше их конфлюэнции (сигментарная - 3 по Гальперену 2002г). Дистальнее протоки не контрастировались.

В рамках лечения было выполнено чрескожное наружное билобарное эндобилиарное дренирование (рис 1). Попытка проведения дренажей через стриктуру не удалась в связи с выраженной плотностью рубца в области стриктуры ЖВП.

После купирования явлений холангита и желтухи назначен был курс специфической терапии описторхоза - бильтрицид. На следующий день после приема бильтрицида отмечалось поступление по желчным дренажам большого количества неподвижных паразитов, которое продолжалось 4 недели. Спустя 15 месяцев возникла желтуха и холангит. Диагностирована облитерация стентов билиарным сладжем. Попытка их эндоскопической санации и удаления не увенчалась успехом. Произведено чрескожное билобарное наружное эндобилиарное дренирование. После купирования холангита, под контролем рентгеноскопии произведена санация стентов. Удалось добиться нормализации оттока желчи в кишку. Наружные дренажи перекрыты. Повторная госпитализация через 6 месяцев, вновь с явлениями холангита, механической желтухи. Санация стентов не удалась. Выполнено антеградное рестентирование протоков «стент в стент», в сочетании с наружным дренированием. Явления холангита, механической желтухи были купированы.

Исход и результаты последующего наблюдения.

Пациент был выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями - ежедневная санация желчных путей через наружные холангиостомы. В дальнейшем связь с пациентом, его родственниками поддерживалась по телефону. Через 14 месяцев пациент скончался из-за прогрессии онкологического заболевания (MTS в лёгких). Рецидива эпизодов механической желтухи, острого холангита не наблюдалось

Обсуждение

В данном клиническом примере описан редкий случай развития протяженной высокой стриктуры желчных протоков на фоне описторхоза, сочетающийся с раком сигмовидной кишки IV стадии, и пример этапного комплексного лечения данных заболеваний. Неэффективность специфической терапии бильтрицидом явилась следствием, по всей видимости, наличия органической стриктуры желчных протоков и нарушения эвакуации парализованных паразитов с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки. Наличие билиарного сепсиса, неэффективность консервативной терапии описторхоза в условиях полного билиарного блока, а так же диагностированная распространённая форма рака сигмовидной кишки является крайне сложной клинической ситуацией в тактическом плане.

Заключение

Миниинвазивные методы декомпрессии ЖВП и восстановления пассажа желчи, этапно использованные в рамках лечения высокой стриктуры ЖВП у данного пациента, показали высокую эффективность. Однако, применение саморасширяющихся металлических стентов в качестве окончательного метода лечения доброкачественных стриктур ЖВП не может быть рекомендовано, как рутинное вмешательство. Применение стентов в подобных ситуациях может быть оправдано только при отсутствии альтернативных методов лечения и возможности регулярного контроля за такими пациентами и возможностью замены стентов. Замена СМС рекомендовано каждые 6 месяцев или по требованию. Лечение таких больных должно проводится в специализированных ЛПУ.

Рис. 1. Холангиография после билобарного эндобилиарного дренирования

Рис. 2. Холангиография после стентирования желчных протоков

Об авторах