Клинический случай отсутствия червеобразного отростка

Полный текст

Проблема диагностики и лечения острого аппендицита - одна из широко освещенных тем в нашей стране и за рубежом. Это обусловлено необходимостью неотложного оперативного вмешательства при данном патологическим состоянии. В то же время общеизвестным является факт разнообразия вариантов положения и развития как самого червеобразного отростка, так и илеоцекального отдела кишечника, что порой приводит к неясной клинической картине и, как следствие, возможным ошибкам. Аномалии развития аппендикса, безусловно, влияют на выбор тактики оперативного вмешательства и ведения больного в послеоперационном периоде. Кроме того, часто под «маской» острого аппендицита могут протекать такие заболевания как почечная колика, сальпингоофорит, прободение дивертикула Меккеля и др. [1, 7, 9]. В связи с этим являются актуальным изучение аномалий развития и вариантов локализации червеобразного отростка, при нетипичной клинической картине, сочетания данного заболевания с другими нозологическими формами [5, 8, 10].
Клинический случай
В ГКБСМП №10 в отделение общей хирургии по срочной помощи поступила больная 59 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области в течение 20 часов. При осмотре: локальная болезненность в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательны, аппендикулярные симптомы сомнительные. При лабораторных исследованиях: лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Назначены спазмолитики, покой, динамическое наблюдение. В течение 12 часов состояние с умеренной положительной динамикой, однако затем отметилось резкое ухудшение - усиление болей, выраженность аппендикулярных симптомов, появление перитонеальных симптомов в правой подвздошной области. Транспортирована в операционную. Под спинальной анестезией разрезом по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость, выделен из забрюшинного пространства и выведен в операционную рану купол слепой кишки обычного анатомического строения без явлений воспаления и инфильтрации, в области схождения трех кишечных лент червеобразный отросток не обнаружен. Операционный доступ расширен на 2 см в медиальном направлении, из окружающих тканей выделены проксимальный отдел восходящей ободочной кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. При тщательной ревизии путем осмотра и пальпации аппендикс не был обнаружен ни в просвете, ни в толще стенки кишки, ни в забрюшинном пространстве. Также не установлено никаких рубцовых изменений данной области - следов оперативного удаления червеобразного отростка. Отмечено увеличение в размерах до 2-3 см брыжеечных лимфатических узлов в правой подвздошной области. Произведены гемостаз, дренирование и послойное ушивание брюшной полости. В послеоперационном периоде назначены антибиотики, спазмолитики, анальгетики, была отмечена выраженная положительная динамика. В удовлетворительном состоянии выписана на 7-е сутки.
Разнообразные аномалии развития червеобразного отростка, например, его нетипичная локализация, удвоение, атрезия или агенезия могут существенно влиять на клиническую картину острого живота. Особую актуальность данной проблеме придает достаточно высокая частота сочетания воспалительных изменений илиоцекального угла с онкологическими заболеваниями [6].
Коллективом авторов проведено исследование литературных данных об отсутствии червеобразного отростка в источниках анатомических трудов и описаниях клинических случаев.
По данным М.Г. Привеса [3], червеобразный отросток отходит от задне-медиальной части слепой кишки на 2,5-3 см ниже впадения подвздошной кишки. Длина отростка в среднем около 8,6 см, а в 2% случаев он уменьшается до 3 см. Очень редко наблюдается полное отсутствие аппендикса. Положение отростка в брюшной полости напрямую зависит от положения слепой кишки, чаще располагается в правой подвздошной ямке, но может располагаться и под печенью и в малом тазу справа. Автор выделяет четыре варианта расположения аппендикса при нормально расположенной слепой кишке:
1) нисходящее положение (наиболее частое 40-45% случаев);
2) латеральное положение ( около 25%случаев);
3) медиальное положение (17-20% случаев);
4) восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев).
Примечательно, что при разнообразных положениях отростка его центральная часть, то есть место отхождения от слепой кишки остается неизменным. Основание отростка располагается в месте схождения кишечных мышечных лент толстой кишки на куполе слепой кишки, которые на червеобразном отростке образуют сплошной продольный мышечный слой.
По данным В.В. Кованова [2] при сложности обнаружения основания отростка необходимо использовать ленты как постоянные ориентиры, которые неизбежно приведут к месту отхождения отростка. В дополнение к классификации, указанной выше, автор добавляет переднее и ретроцекальное положение, а учитывая особенность расположения и перитонизации слепой кишки, червеобразный отросток может располагаться ретроперитонеально и даже интраперитонеально, т.е. в толще брюшины слепой кишки.
Отсутствие червеобразного отростка было впервые описано Morgagnj в 1718 г., при этом, по данным некоторых авторов [4], частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1: 100 ООО лапаротомий.
При изучении данных наблюдений об отсутствии червеобразного отростка в клинической практике описываются случаи, когда у пациента с клиникой острого аппендицита при операционной ревизии отсутствует червеобразный отросток, попытки его нахождения при помощи анатомических приемов и расширения доступа безрезультатны. Указывается о контроле декстрапозиции органов. Во всех источниках есть данные о проведении мобилизации из окружающих тканей всей илеоцекальной зоны с дистальным отделом подвздошной кишки и проксимальной частью восходящей ободочной кишки.
Во всех подобных клинических наблюдениях описано интраоперационное обнаружение лимфоаденопатии в правой подвдошной области в виде одного или нескольких увеличенных лимфатических узлов брыжейки без признаков гнойного воспаления. При ревизии исключается другая патология органов желудочно­кишечного тракта и малого таза. По окончании операции правая подвздошная область дренируется, брюшная полость послойно ушивается. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия и обезболивание. Во всех наблюдениях пациенты выписываются в удовлетворительном состоянии после снятия швов на 7- 8-е сутки.
Исходя из вышеописанного можно сделать следующие выводы:
Агенезия червеобразного отростка -редкая аномалия развития, которая может встречаться изолированно без изменений в других отделах кишечника.
Поводом для обращения в стационар больных служит симптоматика, схожая с картиной острого аппендицита, как в местных так и в общих проявлениях.
При оперативном лечении червеобразный отросток отсутствует, но имеется картина единичной лимфоаденопатии брыжеечных узлов в правой подвздошной области.
Учитывая распространенность такой нозологии как острый аппендицит, с подобным клиническим случаем может столкнуться любой хирург, как в детской так и во взрослой практике. Поэтому считаем возможным дать практические рекомендации для хирургов при возникновении данной ситуации.
1. Контроль декстрапозиции органов.
2. При ревизии брюшной полости, в частности, илеоцекального угла, необходимо исключить атипичное расположение отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное и их сочетание, интрамуральное).
3 .Для обнаружения основания отростка использовать ленты толстой кишки и место их схождения в качестве анатомических ориентиров.
4. При отсутствии отростка необходима полная мобилизация илеоцекальной зоны с дистальным отделом подвздошной кишки и проксимальной частью восходящей ободочной кишки, и повторная тщательная ревизия.
5. При отсутствии аппендикса - после расширения доступа проводится дальнейшая ревизия на предмет другой патологии органов брюшной полости и малого таза.
6. При обнаружении лимфоаденопатии в виде одного или нескольких измененных лимфатических узлов без признаков гнойного воспаления показано дальнейшее консервативное лечение.

Об авторах

Александр Анатольевич Глухов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: glukhov-vrn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9675-7611

д.м.н., заведующий кафедрой общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, 394036 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Александр Алексеевич Андреев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

Россия, 394036 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Александр Васильевич Горлунов

Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10

Email: sugery@mail.ru

к.м.н., заместитель главного врача по хирургической помощи, Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10

Россия, Воронеж, Россия

Сергей Владимирович Лобас

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

ассистент кафедры общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко, врач хирург воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №10

Россия, 394036 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Сергей Николаевич Боев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, 394036 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: anton@vrngmu.com

к.м.н., доцент кафедры общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, 394036 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Анастасия Юрьевна Лаптиёва

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: laptievaa@mail.ru

ассистент кафедры общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, 394036 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Список литературы

Дополнительные файлы