Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, оперированных на коронарных артериях по поводу острого коронарного синдрома

Полный текст

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) – собирательное понятие, которое отражает любую форму обострения ишемической болезни сердца (ИБС) от нестабильной стенокардии (НС) до острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST [2, 3, 21, ]. Современные принципы диагностики и лечения ОКС – это коронарография и стентирование пораженной коронарной артерии в срочном порядке [2, 3, 10]. Эти пациенты, пережив угрожающее жизни состояние и оперативное лечение, имеют высокую вероятность острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений (ОЭГП), частота которых достаточно высока и может достигать 53-79%, а обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) – 8-44% [1, 7, 8, 14]. ЖКК у данной категории больных опасно само по себе в силу того, что это жизнеугрожающее кровотечение, но так же имеются значительные дополнительные риски из-за взаимоисключающего лечения: пациент со стентом в коронарной артерии должен длительное время получать двойную антиагрегантную терапию с целью профилактики тромбоза стента. А в случае ЖКК крайне необходимо отказаться от использования любых препаратов, понижающих свертывающий потенциал крови, в том числе и антиагрегантов, и проводить гемостатическую терапию. В итоге, пациенты после стентирования коронарных артерий в сочетании с ЖКК, могут погибнуть как от кровотечения, так и от тромбоза стента. В результате консервативное лечения острых язв и эрозий, осложненных кровотечением, остается неудовлетворительным, летальность составляет от 36,4 до 50-80% [1, 7, 17]. Хирургическое лечение также сопровождается высокой смертностью в пределах 24-44% [1, 8, 15].

Цель исследования: оценить эффективность предложенных мер профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и ЖКК у пациентов с ОКС, которым выполняется стентирование коронарных артерий.

Материалы и методы.

В исследование включены 614 пациентов отделения кардиологии ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 1 г. Волгоград, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и стентирование артерий сердца в связи с развитием острого коронарного синдрома. Больные разделены на две группы. В первую группу вошли 284 пациента, лечившихся в 2018 году. Профилактика ОЭГП рутинно в данной группе не проводилась. Ингибиторы протонной помпы применялись только у пациентов с повышенным риском развития желудочно-кишечного кровотечения: при указании в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, частое использование нестероидных противовоспалительных средств, назначался омепразол 40 мг в сутки, а у пациентов, у которых в состав антиагрегантной терапии входил клопидогрел – пантопразол 40 мг в сутки [19]. Во вторую группу вошли 330 больных, лечившихся в 2019 году. Пациентам этой группы профилактика ОЭГП проводилась всем и включала в себя: омепрозол 40 мг в сутки в/в с первых часов пребывания пациента в стационаре. В случае если возраст пациента превышал 65 лет, указание в анамнезе на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, длительный прием НПВС, глюкокортикостероидов, а также сахарного диабета, то профилактическая дозировка омепрозола увеличена до 80 мг (40 мг 2 раза) в сутки. После операции всем пациентам с ОКС бралась порция кала для антигенного одностадийного иммунохроматографического анализа на НР. При положительном тесте выполнялась эрадикационная терапия препаратам второй линии, исключавшими воздействие на CYP3A4: ИПП (пантопрозол 40 мг 2 раза в сутки), левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. На амбулаторном этапе пациенты получали ИПП в стандартной дозировке (омепрозол 20 мг в сутки или пантопрозол 40 мг в сутки) весь период двойной антиагрегантной терапии (до одного года после операции). В рамках данного исследования 21 умершему в периоперационном периоде пациенту второй группы во время паталогоанатомического вскрытия произведена макроскопическая оценка повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологический анализ на НР.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 35 до 85 лет, госпитализированные по поводу ОКС (нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда с подъёмом и без подъёма сегмента ST), которым произведена коронарография и стентирование поражённых артерий не позднее первых суток от начала заболевания.

Критерии исключения: декомпенсация патологии со стороны других внутренних органов и систем, злокачественное новообразование, временной интервал более суток для выполнения ЧКВ от начала заболевания.

Длительность наблюдения за каждым пациентом в послеоперационном периоде составила 1 год. Точки наблюдения: первая промежуточная –  контроль лабораторно-инструментальных параметров при выписке пациента из стационара. Вторая промежуточная – опрос пациентов о самочувствии по телефону через шесть месяцев после операции. Конечная точка наблюдения – сбор данных о состоянии здоровья (применялся оригинальный опросник) в ходе телефонного разговора через год после вмешательства на коронарных артериях. В случае госпитализации пациента в стационар и проведения повторной реваскуляризации коронарных артерий выполнялось внеплановое обследование и оценка состояния сердечно-сосудистой системы участников исследования. Всем пациентам в периоперационном периоде и при повторной госпитализации выполнялись общий и биохимический анализы крови с обязательным определением маркеров некроза миокарда, коагулограмма, группа крови, резус фактор, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭХО-КГ. Характеристика пациентов, представленных в исследовании, отражена в таблице 1.

Таблица 1 (Table 1)

Характеристика пациентов, представленных в исследовании (Characteristics of the patients presented in the study)

№	Изучаемый параметр	Группа 1	Группа 2	р
1	Возраст на момент оперативного лечения, годы	62,9 + 10,1	66,3 + 6,8	0,33
2	Пол, n (%)	М – 211 (74,3%), Ж – 73 (25,7%).	М – 234 (70,9%), Ж – 96 (29,1%).	0,51
3	Сопутствующая патология:
	Постоянная и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий, n (%)	31 (10,9%)	44 (13,3%)	0,49
	ОИМ в анамнезе, n (%)	89 (31,3%)	108 (32,7%)	0,78
	ОНМК в анамнезе, n (%)	14 (4,9 %)	18 (5,4%)	0,82
	ХСН IIА стадии, n (%)	26 (9,1%)	35 (10,6%)	0,86
	Сахарный диабет 2 типа, n (%)	117 (41,2%)	160 (48,5%)	0,21
	Язвенная болезнь желудка и 12пк в анамнезе, n (%)	37 (13%)	32 (9,7%)	0,53
4	Диагноз при выписке:
	ОИМ с подъемом ST, n (%)	166 (58,4%)	134 (40,6%)	0,11
	- из них с тромболитической терапией до оперативного вмешательства, n (%)	63 (22,2%)	39 (11,8%)	0,17
	ОИМ без подъема ST, n (%)	42 (14,8%)	39 (11,8%)	0,55
	Нестабильная стенокардия, n (%)	76 (26,8%)	118 (35,8%)	0,19
5	Ранние тромботические реокклюзии и повторные реваскуляризации коронарных артерий, n (%)	15 (5,2%)	13 (3,9%)	0,78
6	Поздние тромботические реокклюзии в течение периода наблюдения и повторные реваскуляризации коронарных артерий, n (%)	8 (2,8%)	8 (2,4%)	0,87
7	Летальный исход в период первой госпитализации, n (%)	18 (6,3%)	21 (6,4%)	0,9
	ЖКК, n (%)	1 (0,35%)	0	0,39
	ОНМК, n (%)	5 (1,8%)	4 (1,2%)	0,77
	Острая сердечно-сосудистая недостаточность, n (%)	12 (4,4%)	17 (5,6%)	0,74
9	Всего, n (%)	284 (100%)	330 (100%)

После стабилизации состояния пациента и восстановления коронарного кровотока  посредством ЧКВ каждому из них в обязательном порядке была назначена комбинированная медикаментозная терапия основного заболевания, включающая в себя один из ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 20 – 80 мг/сут или розувастатин 20 - 40 мг/сут) и при необходимости добавлялся ингибитор абсорбции холестерина – эзетемиб 10 мг в сутки до целевого значения ХС-ЛПНП 1,4 ммоль/л и двойную антиагрегантную терапию с использованием лекарственных средств, имеющих разный механизм действия, - ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут и тикагрелор 90 мг 2 р/сутки - в течение года. 11 человек (3,3%) в первой группе  и 14 во второй (%,2%) отказались от применения тикагрелора и перешли на клопидогрел в дозировке 75 мг/сут (после насыщающей дозы в 300 мг) из-за осложнений применения тикагрелора (одышка, кашель, другие реакции). У пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца к ацетилсалициловой кислоте добавлялся клопидогрел 75 мг/сут и антикоагулянт в лечебной дозировке (варфарин в индивидуально подобранной дозе под контролем МНО в пределах 2,0 – 3,0, или ривороксабан 20 мг в сутки, или апиксабан 5 мг 2 раза в сутки) с последующим переходом на двойную антитромботическую терапию в течение периода наблюдения (согласно рекомендациям [2, 3, 10, 18] в период от одного до шести месяцев). Помимо указанных препаратов пациенты получали лекарственные средства для  коррекции сопутствующей патологии: артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета 2 типа.

В ходе дальнейшего наблюдения за участниками исследования прямой или телефонный контакт в первой группе удалось сохранить со 191 пациентом, что составило 67,2% от числа лиц, первоначально включенных в исследование; во второй группе 233 (70,6%).

При паталогоанатомическом вскрытии использованы рутинные правила данной процедуры для проксимальных отделов ЖКТ: желудок рассекался по большой кривизне с переходом на двенадцатиперстную кишку, затем слизистую обильно промывали проточной водой и очищали легким движением обуха секционного ножа. При достаточном освещении (не менее 100 Ватт) с применением увеличения, в зависимости от исходной остроты зрения наблюдателя, производили тщательный осмотр слизистой указанных органов. Регистрировалось общее количество и глубина повреждений слизистой, их преимущественная локализация. С целью последующего морфологического определения HР изымались участки слизистой малой кривизны антрального отдела желудка. Морфологические методы выявления HР называют «золотым стандартом». С учетом того, что микроб колонизирует неравномерно, и в биоптат могут не попасть колонии  HР мы брали несколько фрагментов слизистой оболочки из антрального отдела (3 - 5). Оценивали степень обсемененности: 1) слабая степень – до 20 микробных тел в поле зрения, 2) средняя степень до 50 микробных тел в поле зрения 3) высокая степень – более 500 микробных тел в поле зрения.

У пациентов, продолживших лечение, выполнялся забор первой порции кала в послеоперационном периоде для иммунохроматографического качественного анализа на НР.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (т). Достоверность различий с нулевой гипотезой оценивали по критерию Пирсона (х~), достоверность изменений средних показателей - по критерию Стьюдента (t). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки р < 0,05.

Результаты исследования

За всё время исследования в раннем и позднем послеоперационном периоде в первой группе умер 31 пациент (10,9% от всех оперированных или 16,2% от числа тех, с кем сохранен контакт к концу года наблюдения), 18 из которых во время первой госпитализации по поводу ОКС. Основной причиной летальных исходов послужили сердечно-сосудистые заболевания, в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): 25 больных (80,6% от всех смертей) скончались из-за данных патологий. ЖКК выявлено у пяти пациентов (1,8% от числа оперированных пациентов и 2,6% от участников исследования, с которыми поддерживалась связь в течение всего года), при этом два случая в раннем послеоперационном периоде. Как причина смерти ЖКК зарегистрировано у 3 участников исследования (60% от всех ЖКК, 1,1% от всех оперированных больных или 1,6% от пациентов, с которыми сохранен контакт к концу года наблюдения). Данные представлены в таблице 2. Среди всех случаев ЖКК процент смертельных исходов у больных ОКС – 60%. У одного выжившего пациента в процессе лечения ЖКК (через 2 месяца после операции) отмечен рецидив инфаркта с выраженным снижением сердечного выброса и усугублением функционального класса ХСН. Данный клинический случай, информация о котором получена при расспросе пациента, зарегистрирован в районной больнице, ввиду тяжести состояния больного от транспортировки в областную больницу отказались. У второго пациента с кровотечением из язвы пилорического отдела желудка на шестые сутки после операции (на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора) оказался эффективен эндоскопический гемостаз с последующей противоязвенной и эрадикационной терапией без ухудшения кардиального статуса.

Во второй группе за всё время исследования в раннем и позднем послеоперационном периоде умерло 35 пациентов (10,6% от всех оперированных или 15,4% от числа тех, с кем сохранен контакт к концу года наблюдения), 21 из которых во время первой госпитализации по поводу ОКС. Основной причиной летальных исходов послужили сердечно-сосудистые заболевания, в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): 30 больных (85,7% от всех смертей) скончались из-за данных патологий. ЖКК не выявлено ни в одном случае, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 (Table 2)

Результаты наблюдения за больными в течение года после стентирования коронарных артерий (Results of observation of patients within a year after stenting of coronary arteries)

№	Изучаемый параметр	1 группа, n (%)	2 группа, n (%)	р
1	ЖКК всего	5 (1,8% от общего количества пациентов, 2,6% от продолживших наблюдение)	0       0	0,08       0,09
2	Летальный исход в период наблюдения, всего, включая и ранний послеоперационный период	31 (10,9% от общего количества пациентов, 16,2% от продолживших наблюдение)	35 (10,6% от общего количества пациентов, 15,4% от продолживших наблюдение)	0,85       0,79
3	В течение года после операции после выписки из стационара	13 (6,8%)	14 (6%)	0,81
4	Повторный ОИМ	4 (2,1%)	3 (1,3%)	0,61
5	ОНМК	4 (2,1%)	6 (2,6%)	0,82
6	Онкологическое заболевание, выявленное в отдаленном периоде после операции	1 (0,5%)	3 (1,3%)	0,44
7	ЖКК	2 (1,0%)	0 (%)	0,2
8	Причина не выяснена	2 (1,0%)	2 (0,9%)	0,83
3	Всего	191 (100%)	233 (100%)

Одна из пациенток первой группы, умершая в раннем послеоперационном периоде от ЖКК, получала тройную антикоагулянтную терапию: ацетилсалициловую кислоту в кишечнорастворимой форме 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут и эноксапарин 1 мг/кг двукратно в сутки. Кровотечение зарегистрировано на четвёртый день после операции, перевод на варфарин еще не состоялся. В данном клиническом случае язвенный дефект локализовался на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и кровотечение соответствовало Forrest IA (классификация язвенных кровотечений по Forrest J.A.H. (1974); эндоскопический гемостаз оказался не эффективен; клиническая смерть и реанимация на этапе транспортировки в операционную. На вскрытии диагноз дуоденального кровотечения подтвержден, признаков тромботической окклюзии стентированной артерии сердца не выявлено. Два других случая смерти больных первой группы от желудочно-кишечного кровотечения произошли в позднем послеоперационном периоде, пациенты были госпитализированы в районные больницы области, в связи с чем подробной характеристики эндоскопической картины нет.

У умерших пациентов второй группы при паталогоанатомическом вскрытии и макроскопической оценке слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ во всех случаях выявлены признаки острого повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 3). Преобладали эрозивно-язвенные поражения – 17 (80,1%), в меньшей степени кровоизлияния и петехии (у всех пациентов с геморрагиями в слизистую оболочку имел место предшествующий тромболизис).

Таблица 3. (Table 3)

Локализация и характер повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у умерших пациентов в периоперационном периоде лечения острого коронарного синдрома. (Localization and nature of damage to the mucous membrane of the stomach and duodenum in deceased patients in the perioperative period of treatment of acute coronary syndrome).

 

N	Локализация повреждения	Характер повреждения слизистой оболочки
		Эрозии острые	Язвы острые	Эрозивно-геморрагические изменения слизистой	Петехии, геморрагии
1	Малая кривизна	2	2	0	1
2	Дно желудка	2	2	0	0
3	Антральный отдел	6	1	1	2
4	Привратник	1	0	0	0
5	Луковица двенадцатиперстной кишки	0	0	0	1
6	Всего (n – 21)	11	5	1	4

Отчетливые морфологические признаки наличия НР у умерших пациентов выявлены в 11 препаратах (53,4%). Положительный иммунохроматографический анализ кала на НР обнаружен у 111 пациентов (35,9%) (таблица 4).

Таблица 4. (Table 4)

Результаты исследования пациентов на наличие Helicobacter pylori пациентов второй группы. (The results of a study of patients for the presence of Helicobacter pylori in patients of the second group).

Морфологическое исследование	Степень выраженности
	-	+	++	+++
Всего (n – 21)	6	4	3	8
Анализ кала на НР	-		+
Всего (n – 309)	198 (64,1%)		111 (35,9%)

 

Обсуждение полученных результатов

В процессе планирования и выполнения данной работы мы ставили перед собой единственную цель – недопущение развития ЖКК у пациентов с ОКС после эндоваскулярного лечения, так как практический каждый второй пациент с ОКС и ЖКК умирает, а многие из выживших имеют те или иные существенные потери в здоровье (сердечную недостаточность, аневризму сердца, различные аритмии, то есть все что принесет за собой окклюзия стентированной артерии) [9]. Выполнение ФГДС пациентам с ОКС без витальных показаний не возможно, в связи с риском для жизни больного [16]. Соответственно, профилактические мероприятия по предупреждению ЖКК стоит строить на основании других критериев.

Первое, что обязательно стоит учитывать, это профилактика стрессовых ОЭГП. ОКС в любом его проявлении, затем операция, лечение в реанимационном отделении, применение различных лекарственных веществ, в том числе антиагрегантов и антикоагулянтов, которые обладают ульцерогенным эффектом, снижают свертывающий потенциал крови – это стрессовое или критическое состояние в котором пребывает пациент в первые часы или сутки с момента развития заболевания. Патогенез ОЭГП у пациента в критическом состоянии универсален: это пептическое повреждение слизистой оболочки на фоне ишемии с угнетением механизмов гастропротекции, возможные моторные нарушения – дуаденогастральный рефлюкс и гастропарез [13, 22]. В дополнение к указанному - пожилой возраст, распространённое атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и его висцеральных ветвей. Пациенты с ОКС умершие в первые сутки после начала заболевания имеют различные ОЭГП [12]. При анализе данных паталого-анатомического вскрытия: макроскопической оценки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, умерших в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде лечения ОКС, нами выявлены во всех случаях признаки ОЭГП, при чем в 80% случаев – это эрозивно-язвенные поражения. Именно поэтому мы применили тактику профилактики ЖКК у пациентов с ОКС назначением в/в омепрозола 40 мг в сутки с первых часов пребывания пациента в стационаре, а в случае возраста пациента старше 65 лет, наличия в анамнезе указания на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, длительный прием НПВС, глюкокортикостероидов, а также сахарного диабета, профилактическая дозировка ИПП увеличена до 80 мг (40 мг 2 раза) в сутки. Применение данных мер профилактики позволило исключить ЖКК кровотечения на стационарном этапе.

На амбулаторном этапе у пациента сохраняются факторы агрессии для слизистой проксимальных отделов ЖКТ, при которых имеется высокая вероятность ОЭГП и, соответственно ЖКК: прием двойной антиагрегантной, а у некоторых пациентов и тройной антикоагулянтной терапии, наличие сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, аутоимунных патологий с необходимостью приема ГКС, курения, а также прием НПВС по разным причинам. Назначение базисной профилактики омепрозолом 20 мг в сутки не приводит к тотальной профилактике ОЭГП и ЖКК [9, 20].

Лечение и профилактика ОЭГП подчинены правилам сохранения баланса между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако у пациента с ОКС имеется несколько агрессивных факторов и применение только одного средства защиты – ИПП (пусть и с доказанной эффективностью) не приводит к ожидаемому эффекту – отсутствию ОЭГП и профилактики ЖКК. Мы в данном исследовании применили тактику воздействия на несколько звеньев патогенеза эрозивно-язвенных поражений проксимальных отделов ЖКТ – агрессивные факторы: выполнить эрадикацию у всех пациентов инфицированных НР, не зависимо от наличия или отсутствия язвенного поражения [4-6, 11]; факторы защиты – применение ИПП в больших, чем рекомендованные дозировки и более продолжительное время, чем для обычных больных эрозивным гастритом или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, компенсация углеводного обмена, обязательная диетотерапия [4-6].

С целью диагностики инфицированности НР применялся иммунохромотографический качественный анализ кала. Эрадикацию проводили на амбулаторном этапе, после подбора лекарственной терапии основного и сопутствующих заболеваний и стабилизации состояния пациента препаратами второй линии, исключающих воздействие на CYP3A4.

Подводя итог нашей работе по профилактике ЖКК у больных ОКС, хочется отметить сравнительно небольшую смертность от сочетания данных патологий – около 1,5%. К примеру летальность от сердечно-сосудистых осложнений приближается к 5% в течение первого года наблюдения. Обращает на себя внимание, что при развитии ЖКК вероятность полноценного выздоровления у больного ОКС крайне не высока, а система профилактических мероприятий позволяет избежать данной проблемы.

Заключение:

Профилактика стрессовых ОЭГП на этапе ОРИТ, за счет применения внутривенных ИПП в повышенных дозировках (омепрозол 40 мг в сутки), а при наличии дополнительных факторов риска (возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе указания на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, длительный прием НПВС, глюкокортикостероидов) профилактическая дозировка ИПП увеличена в два раза (омепрозол 40 мг 2 раза в сутки).

Обязательная не инвазивная диагностика Helicobacter pylori (НР) всем пациентам, при его выявлении проведение эрадикационной терапии.

Применение ИПП на весь период двойной антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.

Об авторах

Александр Александрович Полянцев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: a.polyantsev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3035-9148

д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии 

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1

Денис Владимирович Фролов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: frolden@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-0018-9822

Профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1,

Александр Михайлович Линченко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: linchenko.61@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9016-8883

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии 

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1,

Светлана Николаевна Карпенко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: s.n.karpenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9965-392X

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1,

Олег Александрович Косивцов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: Oleg29-Kocivcov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0226-9914

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1

Владимир Андреевич Иевлев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: vladimir-stark@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8532-1684

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1

Николай Геннадьевич Паньшин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: Panshin.nickolay@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4035-4108

 к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1,

Андрей Андреевич Черноволенко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: andreychernovolenko24@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9312-8799

ассистент кафедры общей хирургии с курсом урологии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1,

Евгения Вадимовна Каплунова

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekaplunova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3083-0630

Ассистент кафедры общей хирургии с курсом урологии

Россия, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1,

Список литературы

Дополнительные файлы