Хирургическое лечение бронхоплевральных свищей на фоне эмпиемы плевры

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Эмпиема плевры является одной из сложнейших нозологий торакальной хирургии. Летальность при этом заболевании достигает по данным литературы 28%. Причинами развития неспецифической эмпиемы плевры являются различные гнойно-деструктивные заболевания легких, а также воспалительные заболевания, оперативные вмешательства и травмы  [1, 5, 13, 15, 35, 39].

По данным К. Курбакова et al. 2016 в 80,8% среди возбудителей эмпиемы плевры встречаются грамотрицательные микроорганизмы, из них доля патогенных составляет 51%. В 76,7%. возбудителем являлся P. Aeruginosa [34]. Н. Цыбиков et al. 2007 приводит схожие данные: в 64 % случаев встречались аэробы, в 13 % – анаэробы и в 23 % – сочетание анаэробов и аэробов. Кроме этого происходит рост агрессивности флоры и устойчивости к антибиотикам [40].

В своем развитии эмпиема проходит ряд стадий. Стадию экссудативного плеврита (1 стадия), которая постепенно переходит в стадию фибринозно- гнойного плеврита (2 стадия) и затем через 2-3 месяца в стадию организации (3 стадия). Эта стадия характеризуется необратимыми морфологическими изменениями в париетальной и висцеральной плевре, а также легком. Первые две стадии относятся к «острой эмпиемой плевры», третья, - к хронической. Развитию хронизации ЭП способствуют длительно существующий воспалительный, особенно гнойно-деструктивный процесс в легких, наличие  бронхоплевральных свищей, поликоморбидный фон, неадекватное лечение острой эмпиемы [15, 16, 22, 35].

Решающее значение в определении прогноза лечения эмпиемы плевры имеет наличие или отсутствие бронхоплеврального свища. Доля пациентов с ЭП без БПС, которых удается вылечить дренированием достигает 60-90%, а с наличием последнего не превышает 20-25% [35]

Бронхоплевральный свищ и эмпиема плевры не являются непременными атрибутами друг друга и могут развиваться параллельно и независимо друг от друга. Однако в случае формирования БПС и отсутствии адекватного лечения эмпиема плевры развивается практически в 100% случаев [32].

Бронхоплевральный свищ (БПС) –сообщение между бронхиальным деревом и плевральной полостью, покрытое бронхиальным эпителием. Частота развития БПС после пневмонэктомии по поводу рака легкого составляет 4,5–20%. А смертность при развитии этого грозного осложнения составляет от 25% до 67% [7, 23, 41]. По данным A. Fiorelli et al.  2019 частота развития БПС после лобэктомии составляет 0,5-15%. Смертность от 25% до 67% [7, 10, 18, 25]. Y-Q Wang et al. 2020 приводит данные о частоте развития БПС после резекций легкого 0,5%. В тоже время уровень смертности, связанный с БПФ, составляет 18-50% [24].  Наиболее частой причиной смерти является аспирационная пневмония и последующий острый респираторный дистресс-синдром(ОРДС) [8]. H. Kawai 2016 приводят данные о частоте развития БПС на уровне 45%. Авторы используют для разделения паренхимы легкого ультразвуковой скальпель, считая, что сшивающие аппараты могут привести к снижению остаточных объемов легких. Кроме того, неудобный угол атаки к линии резекции паренхимы легкого также ограничивает применение сшивающих аппаратов [12].

Большинство случаев БПС возникают уже через 1-7 дней (острый БПФ), от 8 до 30 дней (подострый BPС) и >30 дней (хронический BPС), причем почти все BPС возникают в течение 3 месяцев после лобэктомии. Острая форма почти всегда вызывается дефектом хирургической техники и является грозным осложнением, приводящим к высокой летальности. Подострая и хроническая формы в основном связаны с инфекциями и чаще наблюдаются у полиморбидных пациентов [8, 32].

В литературе существуют различные классификации бронхоплевральных свищей. По длине культи бронха выделяют короткую (до 1 см), длинную (до 2 см) и ветвистую (линия резекции проходит по сегментарным бронхам). Считается, что оставление длинной культи является предрасполагающим фактором к развитию несостоятельности культи бронха и в последствие БПС за счет постоянного скопления мокроты и хронического воспаления в культе. Однако эта теория не объясняет причины возникновения БПС в короткой культе. По величине дефекта выделяют точечный (до 3мм), неполный (нет полного расхождения стенок) и полный (дефект сопоставим с диаметром бронха) [32].

Ю. Зюрина et al. 2017 ссылается на классификацию Е. Вагнера, согласно которой выделяются три степени несостоятельности культи бронха: первая при диаметре БСП до 4мм, вторая при диаметре до 10мм, третья- диаметр свища больше 10мм или полное расхождение культи бронха. Также авторы отмечают раннюю (до 3 недель после операции) и позднюю несостоятельность (позже 3 недель) [31]. Однако, по нашему мнению, такого рода классификации представляют лишь академический интерес, так как для определения тактики лечения важен диаметр дефекта и наличие/отсутствие воспаления в плевральной полости.

ЦЕЛЬ: оценить эффективность использования фибринового клея в качестве стимулятора регенерации в лечении больных с бронхоплевральными свищами на фоне эмпиемой плевры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ГКБ №23 им И. В. Давыдовского ДЗМ для лечения больных с ЭП, осложенной развитием бронхоплеврального свища, применяется комплексный подход с использованием концепции биологической стимуляции репарации тканей за счет применения фибринового клея, полученного методом криопреципитации. Аутокриопреципитат, за счет содержащегося в нем фибриногена и связанного с ним комплекса ростовых факторов, а также иммунорегуляторных агентов, оказывает выраженное стимулирующее действие на местные ткани за счет роста местной грануляционной ткани, что способствует закрытию свищевого хода между бронхиальным деревом и плевральной полостью. Таким образом закрытие свищевого хода- краеугольный вопрос лечения ЭП любой этиологии, достигается с помощью фибринового клея, выступающего не в роли герметика, а как стимулирующего фактора регенерации собственных тканей.

За период 2021-2022гг отобрано 136 больных с ЭП, осложненной БПС. Больные разделены на 2 группы. В основную группу (n=65) вошли пациенты, у которых для лечения ЭП с БПС применялся биологический стимулятор репарации местных тканей (БСРМТ). Части больным (n=7), у которых сохранялся сброс воздуха по дренажу в течении 5 дней после введения БСРМТ, потребовалась дополнительная установка бронхоблокатора, один из них умер. Пациентов первой группы разделили на 3 подгруппы по этиологическому признаку развития ЭП. Парапневмоническая (n=37), пострезекционная (n=6) и ковид-ассоциированная (n=22). В контрольную группу (n=71) вошли пациенты, которым для лечения БПС применялась установка клапанного бронхоблокатора. Эту категорию также разделили на три подгруппы по этиологическому признаку. Парапневмоническая (n=39), пострезекционная (n=5) и ковид-ассоциированная (n=27).

Описание метода: под контролем видеоторакоскопии после ревизии и тщательной санации полости эмпиемы производилась инъекция БСРМТ (3-5мл) непосредственно в зону бронхоплеврального свища. Кроме подгруппы пострезекционной ЭП, у этой категории больных инъекции выполнялись в подслизистый слой эндобронхиально. У всех больных основной группы количество инъекций было равно 1, при отсутствии герметизма в течении 5 дней после первой инъекции выполнялась повторная бронхоскопия и дополнительно устанавливался бронхоблокатор (ББ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В основной группе пациентов при парапневмоническом характере развития ЭП у 30 из 37 удалось закрыть БПС (81,08%), в пострезекционной подгруппе у 3 из 6 (50%), в ковид-ассоциированной подгруппе у 19 из 22 (86,36%). У 6 пациентов в подгруппе парапневмонической ЭП, у 3 пациентов в подгруппе пострезекционной и у 3 пациентов в подгруппе ковид-ассоциированной ЭП потребовалось дополнительно устанавливать бронхоблокатор (эффективность 85,7%, 100% и 100% соответственно). Один пациент из парапневмонической подгруппы умер.

В контрольной группе при парапневмоническом характере развития ЭП у 33 из 39 удалось закрыть БПС (84,61%), в пострезекционной подгруппе у 4 из 5 (80%), в ковид-ассоциированной подгруппе у 22 из 27 (81,48%). В этой группе также была одна смерть в парапневмонической подгруппе. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу. Эффективность методики представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Число больных ЭП+БПС (n=136)		Парапневмоническая ЭП (n=76)	Пострезекционная ЭП (n=11)	ЭП после ковида (n=49)
Всего 1 группа    N=65	1) БСРМТ	81.08% (37/7добавили ББ)	50% (6/3добавили ББ) (эндобронхиально)	86,36% (22/3 добавили ББ)
	БСРМТ+ ББ	85,7%(7/1 смерть)	100% (3 эфф)	100% (3 эфф)
Всего 2 группа N=71	2) ББ	84.61% (39/5неэф+ 1смерть)	80% (5/1неэф)	81.48% (27/5неэф)
итого		76	11	49

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Сводные данные литературы говорят о необходимости патогенетического лечения эмпиемы плевры. Т.е. необходимо не только создать условия для скорейшей эвакуации инфицированного плеврального выпота на ранних стадиях, но и добиться полного расправления легкого и ликвидации остаточной полости. При этом особое значение придается наличию бронхоплевральных свищей, как фактора, значительно осложняющего течение эмпиемы плевры. Т.к. создаются условия для постоянного поступления инфицированного бронхиального содержимого в плевральную полость, кроме того сообщение поступление воздуха в плевральную полость не позволяет легкому расправиться [14, 17, 22, 26, 28, 29, 37, 38].

Лечение этого серьезного послеоперационного осложнения является сложной задачей. Большинством авторов подчеркивается, что консервативное лечение БПС возможно в случае, когда диаметр свища не превышает 3-5 мм. При этом эффективность консервативных методов лечения колеблется от 26% до 44% [3, 4, 7, 10, 17, 23].

Так, например, из 85 пациентов при использовании консервативных методов лечения (фибриновый клей, лазерная терапия, инъекции склерозанта и стентирование) удалось закрыть БПС в 30%, при этом смертность составила 40%. Другие авторы сообщают о 60-70% эффективности при применении различных герметиков, электрокоагуляции, лазерном воздействии, прижигания трихлоруксусной кислотой и серебром азотнокислым [32].

Однако в литературе имеется ряд публикаций успешного закрытия свищей большего диаметра с использованием ряда устройств, например, «лепестка» от устройства для очистки биопсийного канала бронхоскопа [23] или устройства для закрытия дефекта межпредсердной перегородки «амплацер девайс» [25][17]. Вызывает удивление позиция некоторых авторов о возможности закрытия БПС диаметром до 8мм с помощью методов интервенционной бронхоскопии с использованием различного вида герметиков, трахеальных стентов, эндобронхиальных устройств и методов склеротерапии [25].

Большинством авторов подчеркивается, что эндоскопические методы лечения не должны конкурировать с хирургическим лечением, но должны рассматриваться как метод выбора у поликоморбидных пациентов с высоким риском повторного хирургического вмешательства [10, 20, 21].

Среди хирургических методов лечения выделяют повторное хирургическое вмешательство с попытками укрытия дефекта лоскутом мышцы, большим сальником, участком перикарда или торакопластику и даже торакостомию [6, 7, 11, 23, 26, 27, 41].

Все хирургические методы лечения БПС можно разделить на две группы. Первая, при которой происходит закрытие дефекта в культе бронха (ушивание, реампутация, окклюзия). Вторая- операции, направленные на замещение объема остаточной полости хорошо кровоснабжаемыми тканями (большой сальник, мышцы) или уменьшение объема плевральной полости (торакопластика) [32].

Абсолютное большинство авторов сходятся во мнении, что при возникновении БПС необходимо немедленное дренирование плевральной полости и антибиотикотерапия, направленная на предотвращение развития эмпиемы с последующим сепсисом, а также защита контлатерального легкого [2, 7, 25, 26, 33, 36, 37].

Заслуживает упоминания дифференцированная тактика лечения О. Ясногородского et al., выработанная на основании анализа более 5000 больных с неспецифической эмпиемой плевры. Авторы рекомендуют ограничиться дренированием при «простой» ЭП с толщиной париетальной плевры до 2 см. В случае же сочетания ЭП с легочной деструкцией и сбросом воздуха по дренажу,- выполнять эндоскопическую бронхоблокацию. При толщине париетальной плевры более 2 см, рекомендуется выполнять торакоскопичекую санацию с декортикацией. В случае сочетания ЭП с легочной деструкцией и отсутствием герметизма и тенденции к расправлению легкого,- торакоскопическую санацию, основная задача которой состоит в вапоризации висцеральной плевры и коагуляции бронхоплевральных свищей [26].

При ранних БПС при отсутствии воспаления в плевральной полости, наиболее эффективным методом, по мнению F. Yanik et al., является повторная операция с попыткой ушивание культи и укрепления ее аутологичными тканями, такими как сальник, мышцы, перикардиальные или плевральные лоскуты. В случае развития воспаления с угрозой нагноения в плевральной полости, а также при БПС большого диаметра оптимальным методом лечения, по мнению авторов, является торакостомия или торакопластика [6, 7, 11, 25, 36].

Среди публикаций на эту лечения бронхоплевральных свищей имеется множество экзотических вариантов лечения этого осложнения. Например, Bobocea et al. в ряде случаев применяли  медиастиноскопию через трансцервикальный доступ для закрытия БПС [25]. В нашей стране пионером этой методики является О.О. Ясногородский et al.  которому на 27 пациентах удалось добиться закрытия БПС в 88,69% случаев [30].

1. Hirai et al. приводят описание случая лечения отрицательным давлением (Negative-pressurewound therapy, NPWT) бронхоплеврального свища который развился через 2 недели после нижней лобэктомии справа [9]. H. Oish et al. описывают лечение БПС с помощью мышечной транспозиции в сочетании с эндобронхиальной блокацией [19]. A. Fiorelli et al.  предвосхищают развитии новой эры в лечении БПС с появлением 3D печати индивидуальных стентов, под конкретного больного [7]. Y-Q Wang et al.  пишут о дополнительной средней лобэктомии как методе лечения БПС после нижней лобэктомии справа [24].

Многообразие методов лечения этой сложной патологии лишь подчеркивает постулат, что лечение больных с ЭП, осложненной развитием БПС остается трудной и не до конца решенной проблемой торакальной хирургии.

Наш опыт, основанный на исследовании 136 больных с эмпиемами плевры различной этиологии (постпневмонические (n=76), пострезекционные (n=11), ковид-ассоциированные (n=49)) показывает обнадеживающие результаты. Клиническая эффективность использования фибринового клея в качестве стимулятора репарации тканей составила 81,08% в подгруппе постпневмонических ЭП 50% в подгруппе пострезекционных ЭП и 86,36% в группе ковид-ассоциированных ЭП. Что сопоставимо с эффективностью применения бронхоблокаторов в сравниваемых подгруппах (84,61% в парапневмонической, 80% в пострезекционной подгруппе и 81,48% в ковид-ассоциированной подгруппе). Вместе с тем, полученные результаты требуют дальнейшего анализа и изучения.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на достижения последних десятилетий в антибиотикотерапии, совершенствование хирургической техники и новые малоинвазивные методы лечения, проблема развития бронхоплевральных свищей остается актуальной до сих пор. Знание вопросов патогенеза, факторов риска, а также совершенствование лечебной тактики при развитии этого грозного осложнения позволит повысить эффективность лечения и улучшить прогноз этой категории больных. Применение биологических стимуляторов репарации тканей на основе собственной плазмы крови может оказаться перспективным направлением лечения этой сложной патологии.

Об авторах

Андрей Владимирович Никулин

ГБУЗ ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ

Email: nikulin5642@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8949-9554

зав отд торакальной хирургии

Россия, Москва, Российская федерация

Эдуард Абдулхаевич Галлямов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: gal_svetlana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6359-0998
SPIN-код: 8858-3374

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Россия, Москва, Российская федерация

Гамзат Исмаилович Дидуев

Городская клиническая больница №23 им. И. В. Давыдовского

Email: andr.diduev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1840-2441

врач торакальный хирург, врач хирург

Россия, Москва, Российская федерация

Анатолий Ильич Сурков

Городская клиническая больница №23 им. И. В. Давыдовского

Email: surkov2315@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7423-6417

врач-хирург

Россия, Москва, Российская федерация

Татьяна Витальевна Хоробрых

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: horobryh68@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5769-5091

д.м.н., заведующая кафедрой факультетской хирургии № 2 им. Г.И. Лукомского

Россия, Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы