ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА, СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ

Полный текст

За последние 20 лет пополнились причины, приводящие к повреждению пищевода. Внедрение новых технологий в лечение пациентов с с травмами позвоночника, с заболеваниями пищевода на этапе освоения этих методов стали сопровождаться повреждениями органа, которые по механизму отличаются от ранее известных причин [1, 2, 3]. Хотя общие принципы лечения повреждений пищевода остаются неизменными, однако до сих пор не существует общепризнанных протоколов лечения [4, 5, 6]. В то же время появились новые способы, позволяющие минимизировать травму оперативного вмешательства, направленного на закрытие дефекта в его стенке, что прерывает прогрессирование медиастинита и способствует благоприятному исходу осложнения. Известно, что летальность при повреждениях пищевода в зависимости от причины, уровня повреждения и исходного состояния органа, времени и объема оказания помощи, а также квалификации специалистов, остается высокой и колеблется от 11,1 до 55% [2, 5, 7, 8].

            Цель.

 Обоснование выбора способа операции при повреждениях пищевода в зависимости от причины и времени установления диагноза.

Материал и методы.

Дизайн исследования.

В исследовании проведен анализ результатов лечения 209 пациентов с повреждениями пищевода, находившихся на лечении в период с 2012 по 2020 годы в ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». Пациенты были в возрасте от 20 до 89 лет. Мужчин было 93 (44,5%), женщин – 116 (55,5%).

Тип исследования – нерандоминизированное моноцентровое одноэтапное ретроспективное.

Критерии соответствия

Критерии включения пациентов в исследование: прижизненное диагностированное повреждение пищевода.

Критерии исключения из исследования: посмертное диагностированное повреждение пищевода, перфорация пищевода вследствие распада злокачественной опухоли

Описание медицинского вмешательства

При повреждении пищевода объем вмешательства зависел от локализации, морфологических изменений в стенке органа и окружающих его тканей. На шее операции выполняли доступом по В.И. Разумовскому; при травме грудного отдела - трансторакальным доступом справа или слева; эпифренального и абдоминального отдела – лапаротомным доступом по Савиных-Розанову.

На шее при отсутствии некроза по линии повреждения пищевода проводили наложение первичных швов, которые прикрывали порцией m. sternocleidomastoideus на питающей ножке. При невозможности герметичного наложения швов на стенку использовали сквозное дренирование пищевода через зону повреждения с наложением вокруг дренажа отдельных швов либо прикрывали поврежденную стенку пищевода снаружи и изнутри губкой с последующим подключением аппарата VIVAN (патент РФ на изобретение №2695571 «Способ лечения перфораций и разрывов пищевода»). Самые сложными были сквозные ранения правой и левой стенки пищевода, в данных случаях при невозможности ушить дефекты пищевода из-за некроза стенки или явлений медиастинита применяли сквозное чреспищеводное дренирование по разработанному нами методу (Патент на изобретение РФ № 2556614 «Способ лечения перфораций пищевода»).

На уровне эпифренального и абдоминального поврежденную стенку пищевода по возможности ушивали и прикрывали дном желудка - фундопликационной манжеткой. При протяженном некрозе стенки органа выполняли резекцию пищевода и наложение гастростомы по Кадеру вначале для декомпрессии, а затем питания пациента. Заключительным этапом операций было дренирование средостения, грудной и брюшной полостей. Дренажи устанавливали так, чтобы была возможность их проточного промывания. 

При повреждении пищевода инородным телом мы его удаляли с помощью гибкой или ригидной эндоскопии или выполняли открытое оперативное вмешательство как было указано выше.

Кроме этого, при диагностировании повреждения пищевода без некроза его стенки, в основном после диагностических или оперативных вмешательств, выполняли клипирование дефекта. При необходимости дренирование зоны повреждения пищевода осуществляли торакоскопическим или лапароскопическим доступом в зависимости от уровня локализации дефекта пищевода. То есть, применяли комбинированные внутрипросветные и видеоэндоскопические (открытые) методы лечения.

Травму пищевода наблюдали после различных оперативных вмешательств, манипуляций, от воздействия инородных тел и  вследствие заболеваний (Таблица 1).

 

Таблица 1. Причины повреждений пищевода и исходы лечения

Table 1. Causes of esophageal injuries and treatment outcomes

 

Причины	Число пациентов		Умерло		Статистические показатели
	абс	%	абс	%
Инструментальное обследование (ФГДС и т.д.)	4	1,9	0	0	c2=0,312; р = 0,577
Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с крурорафией при ахалазии кардии	2	1,0	0	0	c2= 0,154; р = 0,695
Несостоятельность аппаратных швов при резекции дивертикула пищевода	7	3,3	2	28,6	c2= 3,241; р = 0,072
Повреждение назогастральным зондом	1	0,5	0		c2= 0,077; р = 0,782
Операция по поводу ГПОД лапароскопическим способом	6	2,9	2	33,3	c2= 0,077; р = 0,782
Пролежень от интубационной манжеты (трахеопищеводный свищ)	7	3,3	1	14,2	c2= 0,365; р = 0,546
Операции по поводу патологического ожирения	4	1,9	1	25	c2= 1,286; р = 0,257
Бужирование рубцовых сужений «вслепую»	2	1,0	2	100	c2= 11,341; р <0,001
Баллонная дилатация пищевода	5	2,3	1	20	c2= 0,852; р = 0,356
Инородные тела	130	62,3	2	1,5	c2= 15,140; р <0,001
Синдром Бурхаве	27	12,9	4	14,9	c2= 1,826; р = 0,177
Вследствие установки металлических конструкций на позвоночнике	14	6,7	1	7,1	c2= 0,315; р = 0,575
Всего	209	100	16	7,7

 

            Анализ таблицы показывает при повреждениях пищевода статистически значимо наибольшая летальность наблюдается при бужировании пищевода «вслепую» (c²= 11,341; р <0,001) и инородными телами (c²= 15,140; р <0,001).

            Диагностика повреждений пищевода основывалась на жалобах, сборе анамнеза, клинических проявлениях травмы (дисфагия, рвота кровью, подкожная эмфизема на шее и грудной клетке, эмфизема средостения, пневмоторакс, «острый живот»). Для подтверждения диагноза проводили обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование пищевода с водорастворимыми препаратами и сернокислым барием, по показаниям выполняли эзофагоскопию, бронхоскопию и компьютерную томографию.

Основной исход исследования

Выявление различий в результатах хирургического лечения пациентов с повреждениями пищевода при применении различных видов оперативного пособия по следующим показателям: объем первичного оперативного вмешательства, необходимость повторной операции, показатель послеоперационной летальности, зависимость летальности от времени развития осложнения до постановки диагноза

Методы регистрации исходов

Регистрация основных и дополнительных исходов исследования осуществлялась путем ретроспективного анализа медицинской документации.

Статистический анализ

Методы статистического анализа данных: Обработку полученных данных проводили с использованием статистического пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-А54). Для анализа качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия c²–квадрата Пирсона (с поправкой Йетса в случае размерности таблицы сопряженности 2 на 2). Различия считали статистически значимыми при р<0,050.

Результаты.

С учетом многообразия причин, уровней повреждения пищевода и развиваюшихся осложнений на момент госпитализации, операции у каждого пациента носили индивидуальный характер.

            У 4 пациентов повреждение пищевода возникло при инструментальных обследованиях. Доступом по В.И. Разумовскому проводили ревизию пищевода, сквозное дренирование области повреждения с наложением швов на края раны и укреплением их порцией m. sternocleidomastoideus на питающей ножке. Летальных исходов не было.

            У 14 пациентов перфорация пищевода произошла после стабилизации позвонков в шейном отделе позвоночника металлическими конструкциями. Клинически осложнение проявлялось развитием глубокой флегмоны на шее с переходом на рану. Операции выполняли шейным доступом, которые включали удаление металлической конструкции, ушивание стенки пищевода  при ранних и сквозное дренирование при поздних сроках с подведением к зоне повреждения порции m. sternocleidomastoideus на питающей ножке.  Из 14 пациентов умер 1 от прогрессирующей полиорганной недостаточности, в результате медиастинита.

            Перфорация пищевода при бужировании рубцовой стриктуры после химического ожога произошла у 2 пациентов, разрыв органа при баллонной дилатации рубцовой стриктуры - у 3, пептической стриктуры вследствие рефлюкс-эзофагита - у 2. Причинами осложнений было необоснованное применение методов у пациентов с протяженными и короткими стриктурами пищевода, так как травма органов наступала в области супрастенотического отдела. У всех пациентов с обширными разрывами пищевода из-за выраженных травматических повреждений была выполнена резекция пищевода. Из 7 пациентов умерло 3. Летальные исходы были обусловлены развившимися после операций осложнениями.

            Синдром Бурхаве был причиной перфорации пищевода у 27 пациентов. Было проведено ушивание стенки пищевода с укреплением линии швов дном желудка путем создания фундопликационной манжеты. Повторные операции из-за несостоятельности швов и развития осложнений потребовались у 8 больных. Умерло 4.

            После операций по поводу ГПОД, ахалазии кардии эндоскопическим способом повреждение пищевода было у 8 пациентов. Из них у 1 была повреждена левая стенка пищевода при мобилизации желудочно-диафрагмальной связки  и дна желудка, у 1 - правая стенка сквозным швом при формировании фундопликационной манжеты. Всем пациентам первично выполнено закрытие дефекта пищевода с помощью внутрипросветного наложения клипс на дефект пищевода или с помощью открытого ушивания стенки пищевода. Два пациента были оперированы повторно. У 1 - на сквозном дренаже через зону повреждения был сформировался трубчатый свищ, который закрылся самостоятельно. Умерло 2.

У 7 больных, оперированных по поводу дивертикула пищевода с аппаратной его резекцией открытым или эндоскопическим доступом, произошла частичная несостоятельность швов. У 4 пациентов в грудном отделе пищевода, у 3 – в шейном. Все пациентам выполнено ушивание дефекта пищевода с укреплением линии швов местными тканями, 3 пациентов оперированы повторно из-за развития осложнений и прогрессирования медиастинита. Умерло 2.

При выполнении лапароскопической гастропластики у больных с патологическим ожирением у 4 возникла несостоятельность шва с области пищеводно-желудочного перехода. Пациенты были оперированы открытым способом, двоим больным выполнено от 2 до 4 вмешательств, в том числе сквозное чреспищеводное дренирование. Умер 1 пациент.

У 130 пациентов причиной повреждения пищевода были инородные тела. Из них 64 пациента были пролечены консервативно, у 37 выполнено удаление инородного тела с помощью гибкой эндоскопии, у 15 – ригидной эзофагоскопии. В связи с развитием медиастинита 12 больных оперированы открытым способом. В зависимости от локализации инородного тела в пищеводе операции выполняли шейным и трансторакальным доступами, умерло 2 пациентов от прогрессирования медиастинита.

Из 91 пациента, оперированного с повреждением пищевода, у 29 больных из-за некроза стенки по линии разрыва проведено сквозное дренирование зоны повреждения и наложение наводящих швов на пищевод до дренажа, умерло 7. У 2 пациентов для исключения заброса содержимого из желудка в пищевод проведена его перевязка дистальнее линии разрыва рассасывающейся нитью (кетгут № 4 -5, полигликолид 1.0 – 2.0). Всем пациентам накладывали гастростому по Кадеру. При разрыве пищевода с повреждением медиастинальной плевры у 7 пациентов после ушивания места разрыва, плевральную полость дренировали под контролем со стороны брюшной или грудной (торакоскопия) полостей сквозными дренажами, умер 1. У 5 из-за запущенности процесса в связи с поздними сроками постановки диагноза после лапаротомии и устранения осложнения потребовалась торакоскопия (торакотомия) для санации дренирования средостения и плевральной полости, умерло 2.

Таким образом, из 32 пациентов с травмами в шейном отделе пищевода умерло 3 (9,4%), в грудном и абдоминальных отделах из 59 умерло 17 (28,8%).  Всего умерло 20 (22%). Наиболее тяжело у пациентов протекали травмы в результате бужирования и баллонной дилатации пищевода, из 7 умерло 3 пациентов.

Анализ зависимости летальных исходов от времени развития осложнения до постановки диагноза показал, что в сроки до 24 часов умер 2,  24 - 48 часов  - 3, более 48 часов - 15. При выполнении операций после 3-5 суток развития осложнения летальность приближается к 80%.

У 36 пациентов первичные операции по поводу повреждения пищевода выполнялись шейным доступом, умерло 4; у 39 – лапаротомным (лапароскопическим), умерло 7; у 16 – торакотомным, умерло 5. При наложении первичных швов на стенку пищевода из 12 больных умерло 2; при сквозном дренировании области повреждения из 29 - 7; при ушивании пищевода с укреплением зоны повреждения m. sternocleidomastoideus на питающей ножке из 15 – 2; при ушивании пищевода с укреплением зоны повреждения дном желудка - фундопликационной манжеткой из 32 – 5; при резекция пищевода из 3 – 1.

От общего числа пациентов (209) повреждения пищевода вследствие медицинских манипуляций или оперативных вмешательств были у 52 (24,9%), умерло 10 (19,2%).

Обсуждение.

Анализ лечения 209 пациентов с повреждениями пищевода показал различия в причинах развития данного осложнения. Особенно настораживает, что у 24,9% пациентов повреждения пищевода связаны с диагностическими или лечебными вмешательствами. В этой связи следует знать возможные риски развития таких осложнений при освоении новых технологий, которые внедряются в практику [9, 10]. Опыт выполнения манипуляций и операций на пищеводе приобретается постепенно, а, следовательно, освоение первоначальных навыков должно проводиться под контролем врачей, имеющих опыт таких вмешательств [7]. Хирург, выполняющий операции при повреждениях пищевода, должен владеть операциями на средостении, грудной клетке и брюшной полости. При выборе способа оперативного пособия и определении ее объема необходимо придерживаться дифференцированного подхода, учитывая причину, сроки с момента повреждения, локализацию, характер морфологических изменений в пищеводе, в средостении, плевральных полостях и брюшной полости [11, 12, 13].

В работах зарубежных исследователей причины повреждений пищевода объединены в три основные группы: ятрогенные, спонтанные и инородными телами. К ятрогенным относят повреждения при эндоскопических исследованиях, бужировании, баллонной дилатации, при выполнении операций на трахее, щитовидной железе, пищеводе, легких и позвоночнике. Спонтанные повреждения включают синдром Бурхаве, перфорацию язв, абсцессов после операций на легких и средостении. В самостоятельную группу выделены повреждения пищевода инородными телами, при закрытой и открытой травме. По частоте ятрогенные и спонтанные разрывы пищевода занимают первое место практически в равном соотношении, колеблясь от 40 до 38%, от 57,7 до 42,3%, а доля травматических повреждений составляет около 10,9% [2, 14, 15].

Внедрения в практику лечения повреждений пищевода стентирования (SEMS) по мнению многих авторов, является альтернативным подходом, в то же время показатели летальности при этом остаются высокими [6, 9] а стентирование при травме пищевода еще не входит в стандарты лечения [16]. A. Puerta Vicente et all. (2018) [17] использовали стентирование у 31%, а хирургическое лечение – у 20%. Эти данные подтверждают проведенное нами исследование, свидетельствующее о том, что выбор способа лечения повреждений пищевода зависит от факторов, которые следует учитывать, чтобы получить положительный результат.

Заключение.

Повреждения пищевода у 24,9% пациентов связаны с диагностическими и лечебными вмешательствами, что требует знания и учета рисков при использовании как известных, так и вновь внедряемых способов лечения заболеваний пищевода. Выбор способов операций для устранения повреждения в пищеводе носит индивидуальный характер и должен основываться на учете факторов, позволяющих получить положительный результат.

 

Конфликт интересов.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Сергей Юрьевич Пушкин

Самарский государственный медицинский университет^ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Автор, ответственный за переписку.
Email: serpuschkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2206-6679
SPIN-код: 7317-7795
Scopus Author ID: 35084179400
ResearcherId: GNM-7767-2022

Доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней детей и взрослых Самарского государственного медицинского университета;

Главный врач Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина

Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89, 443095 Самара, ул. Ташкентская 159,

Владимир Иванович Белоконев

Самарский государственный медицинский университет

Email: belokonev63@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4625-6664
SPIN-код: 7882-5734

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО СамГМУМинздрава России

Россия, 443099, ул. Чапаевская, 89, г. Самара, Россия

Дмитрий Андреевич Щербаков

Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Email: dima-070291@yandex.ru

врач-торакальный хирург ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Россия, 443095 Самара, ул. Ташкентская 159

Николай Юрьевич Абашкин

Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Email: abashkin-samara91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1101-3563
SPIN-код: 4384-0122

врач-торакальный хирург ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

443095 Самара, ул. Ташкентская 159

Полина Сергеевна Пушкина

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: polia-pushkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6262-0895
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы