Способ оптимизации хирургической коррекции ректоцеле чрезвлагалищным доступом. Ближайшие и отдаленные результаты

Полный текст

Ректоцеле – дивертикулоподобное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища [1]. Это часто встречающаяся патология у женщин, имеющих в анамнезе двое и более родов. Процент заболеваемости увеличивается с возрастом, что связано с атрофическими процессами в соединительной и мышечной тканях и составляет 40-60% [2, 3]. В настоящее время существуют различные мнения о выборе способа коррекции ректоцеле, но в основном это зависит от предпочтения хирурга, большинство из которых считает трансвлагалищный метод с использованием собственных тканей пациентки наиболее подходящим для коррекции нижнего и среднего ректоцеле без сопутствующего опущения слизистой прямой кишки и промежности. Он описан во многих руководствах по колопроктологии и гинекологии, в том числе в Клинических рекомендациях «Колопрокотология» под ред. акад. РАН Ю.А. Шелыгина (2020) [1]. Суть этого метода состоит в иссечении слизистой оболочки задней стенки влагалища и отсепаровывания ее краев в стороны, выделении передних порций мышц, поднимающих задний проход, последующей гофрировке передней стенки прямой кишки (ректовагинальной фасции) в поперечном направлении несколькими рядами сборивающих швов и ушивании мышц-леваторов вторым рядом швов.
Однако, несмотря на полную анатомическую коррекцию, по данным проктографии, функциональные результаты у 10-30% пациенток не являются удовлетворительными [4, 5, 6]. У части из них сохраняется чувство неполного опорожнения прямой кишки при дефекации, а у части появляются чувство дискомфорта в области влагалища и прямой кишки, боли при половом акте, что, по нашему мнению, связано с ушиванием мышц-леваторов, медиальные края которых по центральной линии таза не соприкасаются в норме [7, 8]. Этот факт свидетельствует о необходимости модификации описанного метода хирургического лечения ректоцеле.
Цель
Улучшение функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле чрезвлагалищным доступом.
Методы
Исследование проведено сотрудниками кафедры госпитальной хирургии Белгородского государственного национального исследовательского университета на базе колопроктологического отделения Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. В исследование было включено 90 пациенток с изолированным нижним и средним ректоцеле II-III степени в период 2015-2019 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ОГБУЗ БОКБ Святителя Иоасафа. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. Пациентки были разделены на две группы по 45 человек путем рандомизации методом конвертов. В контрольной группе пациенткам производилась задняя кольпорафия и передняя леваторопластика по классическому методу, описанному выше. Пациенткам основной группы операция производилась по разработанной нами методике, заключающейся в следующем. Слизистая оболочка задней стенки влагалища иссекалась в виде ромба от кожи промежности до середины верхней трети влагалища. Ее края отсепаровывались с боков в стороны, доходя до ректальных дужек. Выделялись передние порции мышц-леваторов. Гемостаз осуществлялся путем электрокоагуляции сосудов по ходу операции. Передняя стенка прямой кишки в области верхней и средней третей влагалища гофрировалась в поперечном направлении без захвата слизистой оболочки 4-5 сборивающими швами. От уровня нижней трети влагалища в каудальном направлении в шов захватывался край мышцы-леватора с одной стороны, этой же нитью накладывалось несколько сборивающих стежков на ректовагинальную фасцию, затем захватывался край мышцы-леватора с другой стороны, края стягивались. Таким образом, накладывалось 4-5 швов с шагом 0,6-0,8 см, после чего, как и при выполнении предыдущей методики, ушивались края слизистой оболочки влагалища. В ходе обеих методик использовался длительно рассасывающийся шовный материал. Особенность методики заключалась в том, что мышцы-леваторы не соприкасались по средней линии, образуя между собой угол, как в норме у здоровых нерожавших женщин.
Пациентки обеих групп исследования не отличались по возрасту, который составил 46,7±2,5 лет в основной и 44,9±3,2 лет в контрольной группах (Р=0,658). Сравниваемые группы были однородны по количеству родов в анамнезе: 2,8±0,8 в основной и 2,7±0,6 в контрольной группах (Р=0,905). Пациентки сравниваемых групп также не отличались достоверно по частоте встречаемости сопутствующей патологии, влияющей на течение и рецидивы ректоцеле, а именно: хронической обструктивной болезни легких, что влечет за собой частое повышение внутрибрюшного давления при кашле, которая имелась у 4 пациенток основной группы и у 5 пациенток контрольной группы; сахарного диабета, влияющего на течение раневого процесса в послеоперационном периоде, который имел место у 4-х пациенток основной группы и у 5 пациенток контрольной группы. Группы также сравнивались по количеству курильщиц в них, в связи с хроническим кашлем: 10 и 12 пациенток в каждой группе, соответственно. У большинства пациенток обеих групп имелась повышенная масса тела. Индекс массы тела был сопоставим в обеих группах и составил 31,3±4,2 кг/м2 в основной группе и 30,7 ±5,1 кг/м2 в контрольной (Р=0,927). Также проводилось сравнение групп по степени выраженности ректоцеле II и III степени: в основной группе это соотношение составило 26 (57,7%) и 19 (42,3%), в контрольной – 28 (62,2%) и 17 (37,8%), Р=0,012. Таким образом, сформированные группы пациенток оказались однородными по всем учитываемым показателям.
Анализ результатов лечения включал оценку течения раневого процесса и выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде по 10-балльной шкале. Затем результаты лечения контролировали через год и через 3 года после операции. В эти сроки проводилась дефекография и УЗИ промежностным доступом. Физиологические исследования проводились для оценки чувствительности прямой кишки к малым объемам наполнения и максимально терпимым. Процесс дефекации оценивался путем проведения теста с баллоном: возможности пациентки удерживания, а затем свободного выталкивания баллона, объемом 50 мл. Также оценивалось качество жизни по следующим показателям: эвакуаторная функция прямой кишки при дефекации, дискомфорт в области промежности, диспареуния. Каждый из них пациентка оценивала, как «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».
Результаты обработаны статистически на персональном компьютере с помощью программы Biostatistics для Windows 10, разработанной Glantz S.A. Параметры распределения анализируемых признаков указывались в виде: средний результат ± стандартное отклонение (Х ± σ), n - объем выборки (численность группы). Статистическая значимость данных исследования оценивалась рядом методов с учетом характера признака и типа распределения. При сравнении количественных переменных в группах исследуемых пациенток проводилось парное сравнение по критерию Манна — Уитни. Для множественного сравнения средних значений был использован однофакторный дисперсный анализ с применением критерия Ньюмена-Кейлса. Уровнем значимости считали Р< 0,05.
Результаты
Результаты исследований показали, что течение послеоперационного периода в обеих группах было благоприятным. Болевой синдром был выражен незначительно и составлял по десятибалльной шкале в основной группе 3,6±0,8 балла и 4,1±0,7 балла в контрольной группах (P=0,639) с его постепенным купированием к 3-им суткам. Течение раневого процесса у большинства пациенток обеих групп было гладким. Гнойных осложнений не отмечено ни у одной пациентки. Отек и воспалительная инфильтрация краев раны отмечена у 10 (22,2%) пациенток основной группы и у 12 (26,6%) пациенток контрольной группы (Р=0,049), которые купировались у всех на 6-7 сутки на фоне использования для лечения тампонов, пропитанных многокомпонентной мазью на водорастворимой основе «Левомеколь».
Оценка анатомических результатов лечения с помощью дефекографии показала, что у пациенток обеих групп через год коррекция ректоцеле была достигнута и соответствовала 0-I стадии, через 3 года достигнутые результаты сохранялись у большинства пациенток. До оперативного лечения по результатам дефекографии отмечалось снижение скорости освобождения от бария у всех пациенток обеих групп. После операции у них отмечено увеличение ее без достоверных различий между группами, в том числе и в отдаленные сроки. Также отмечено уменьшение оставшегося после эвакуации контрастного вещества (табл. 1).
Оценка рефлекторной функции прямой кишки показала улучшение чувствительности ее к малым объемам наполнения и снижение объемов, вызывающих позыв на дефекацию в основной и контрольной группах, которые сохранялись по отдаленным срокам наблюдения. Также отмечалась тенденция к нормализации объемов, вызывающих ректоанальный ингибиторной рефлекс и нормализация его продолжительности (табл. 2).
Улучшение эвакуаторной способности прямой кишки после оперативного лечения также подтверждалось способностью выталкивать баллон, объемом 50 мл, без значимых затруднений. Перед операцией его смогли выполнить только 10 (22,2%) пациенток основной и 11 (24,4%) контрольной групп. Через год и через 3 года после операции тест успешно выполнили все пациентки обеих групп. Однако результаты объективных методов исследования, подтвердивших нормализацию функции опорожнения прямой кишки при дефекации, не всегда совпадали с субъективной оценкой качества жизни. 18 пациенток контрольной группы отмечали чувство дискомфорта в области промежности в течение первого года после операции и диспареунию. Через 3 года чувство дискомфорта отметили 10 из 18 пациенток, диспареуния сохранялась у 8 из них. Пациентки основной группы эти жалобы не предъявляли. Таким образом, субъективная оценка результатов лечения в основной группе была выше (табл. 3).
Обсуждение
Проблема ректоцеле у женщин не теряет своей актуальности в течение десятков лет, с тех пор как Алан Паркс впервые представил вниманию Королевского медицинского общества в 1966 году свой доклад «Синдром опущения промежности». Проблема стоит на стыке колопроктологии и гинекологии. Специалисты в этих областях медицины оценивают ее под разными углами зрения. Колопроктологов у пациенток с ректоцеле интересует, главным образом, нормализация акта дефекации; гинекологов – интимная сторона вопроса. В своей работе мы решили подойти к решению этих проблем одновременно. Поводом к данному исследованию послужило то, что часть пациенток после перенесенной задней кольпорафии и передней леваторопластики в отдаленные сроки после операции жаловались на чувство дискомфорта в области промежности и боль при половом акте. Еще в 2005 году исследованиями сотрудника нашего центра А.В.Бабанина «Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового проляпса у женщин» было показано, что у здоровых нерожавших женщин мышцы, поднимающие задний проход не соприкасаются по средней линии ректовагинальной перегородки, а расположены под углом, который увеличивается после родов, особенно у женщин с ректоцеле [9]. Таким образом, самая распространенная операция - задняя кольпорафия, дополненная передней леваторопластикой, с одной стороны, приводит к укреплению ректовагинальной перегородки и коррекции ректоцеле, а с другой стороны ведет к нарушению нормальной анатомии тазового дна. Выполнение только задней кольпорафии является недостаточным, в связи со слабостью соединительной ткани, что может приводить к рецидиву заболевания [10]. Ряд других авторов также считают, что ушивание мышц, поднимающих задний проход, способствует укреплению тазового дна, однако может приводить к сужению влагалища, его деформации в виде «песочных часов» и диспареунии [11, 12].
Предложенный нами способ коррекции ректоцеле позволяет улучшить функциональные результаты лечения в плане профилактики диспареунии и сохранения нормальной анатомической формы влагалища, предотвращая развитие «верхнего» ректоцеле. Отсутствие отдельной пликации ректовагинальной фасции, а захват ее в шов между мышцами-леваторами для создания прослойки тканей между указанными мышцами предотвращает их чрезмерное сближение . Разработанная нами модификация задней кольпорафии и передней леваторопластики отрицательно не сказалась на эвакуаторной и рефлекторной функции прямой кишки, что подтверждено объективными методами исследования.
Таким образом, в работе приведена сравнительная оценка результатов коррекции ректоцеле влагалищным доступом с использованием двух методик, классической и разработанной авторами. Использование дефекографии и функциональных методов исследования подтвердило коррекцию ректоцеле в обеих группах пациенток. Использование аноректальных функциональных тестов также показало нормализацию акта дефекации в обеих группах без достоверных различий. Однако улучшение таких функциональных результатов, как отсутствие диспареунии, чувства дискомфорта в области малого таза, в большей степени отмечено у пациенток, оперированных с использованием предложенной нами методики.
Заключение
В настоящее время коррекция ретоцеле влагалищным доступом с использованием собственных тканей пациентки является наиболее распространенным видом хирургической помощи при данной патологии. Укрепление ректовагинальной перегородки осуществляется путем ее пликации, а затем ушивания мышц-леваторов. При этом нарушается нормальная анатомия, так как в норме мышцы по средней линии не соприкасаются, что в дальнейшем может приводить к чувству дискомфорта в области малого таза и диспареунии. Предложенный нами способ коррекции ректоцеле с созданием соединительнотканной прослойки между мышцами позволил избежать данных негативных последствий с одновременным восстановлением дефекаторной функции, как при классической методике, что подтверждается данными дефекографии и аноректальных функциональных исследований.

Об авторах

Арина Петровна Кривчикова

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Email: Krivchikova-arina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8175-7886
SPIN-код: 6970-4150

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Андрей Леонидович Ярош

Белгородский государственный национальный исследовательский университет (НИУ БелГУ)

Email: yarosh_a@bsu.edu.ru
ORCID iD: 0000-0003-3574-7887
SPIN-код: 5572-1636

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии

Россия, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Наталья Витальевна Олейник

Белгородский государственный национальный исследовательский университет;
Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Email: oleynik_nv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1390-073X
SPIN-код: 3462-2241

Доктор медицинских наук,  профессор кафедры госпитальной хирургии 

Россия, 308015, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85; 308007, Россия, Белгород, улица Некрасова, дом 8/9

Александр Валентинович Солошенко

Белгородский государственный национальный исследовательский университет;
Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Email: soloshenko@bsu.edu.ru
ORCID iD: 0000-0002-8543-3723
SPIN-код: 2106-7686

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии

Россия, 308015, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85; 308007, Россия, Белгород, улица Некрасова, дом 8/9

Наталья Николаевна Братищева

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Email: bratisheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8522-5468
SPIN-код: 6147-1642

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Марина Сергеевна Аленичева

Белгородский государственный национальный исследовательский университет (НИУ БелГУ)

Автор, ответственный за переписку.
Email: alenichevams@icloud.com
ORCID iD: 0000-0003-2284-3642
SPIN-код: 7609-8945

Соискатель кафедры госпитальной хирургии

Россия, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Список литературы

Дополнительные файлы