Отправить статью по E-mail 
Анализ неудач протоколов ускоренного восстановления при операциях на поджелудочной железе
- Авторы: Дроздов Е.С.1,2, Короткевич А.Г.3, Клоков С.С.4,2, Грищенко М.Ю.1,2
-
Учреждения:
- ОГАУЗ Томский областной онкологический диспансер
- Сибирский государственный медицинский университет
- Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"
- Медицинский центр им. Г.К. Жерлова
- Выпуск: Том 16, № 2 (2023)
- Страницы: 130-139
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1655
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-2-130-139
- ID: 1655
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Протоколы ускоренного восстановления (ПУВ) после операции представляют собой программы периоперационного ведения пациентов, основанные на доказательных данных, направленные на снижение реакции на хирургический стресс и ускорение восстановления. Данные протоколы показали свою эффективность в различных хирургических разделах, в том числе в хирургической панкреатологии. Тем не менее, у части пациентов, перенесших хирургические вмешательства на поджелудочной железе, данные протоколы не являются эффективными.
Цель исследования. Анализ факторов риска неудачи ПУВ при операциях на поджелудочной железе, а также разработка прогностической модели оценки риска неудачи ПУВ.
Материал и методы. Проведено ретроспективно - проспективное двухцентровое исследование, включавшее 122 пациента, перенесших хирургические вмешательства на поджелудочной железе. ПУВ признан неудачным при обнаружении у пациента одного или нескольких из нижеперечисленных признаков: длительность послеоперационной госпитализации более 14 дней, госпитальная или 30-дневная летальность, повторная госпитализация в течении 30 суток. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1) пациенты, у которых отсутствовали признаки неудачи ПУВ - группа ускоренного восстановления (УВ), 2) пациенты, у которых имелись признаки неудачи ПУВ (группа не УВ). Проводилась оценка клинических факторов, которые могут быть ассоциированы с риском неудачи ПУВ.
Результаты. В группу неУВ было включено 46 пациентов. При проведении одномерного и мультивариантного логистического анализа установлены независимые факторы риска неудачи ПУВ: возраст более 70 лет (р=0,01), наличие саркопении (отношение шансов (ОШ) 4,75, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 1,7 – 11,9, р=0,01), оценка по ASA III (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,1 – 2,6, р=0,04), плотность паренхимы ПЖ (ОШ 5,9, 95% ДИ 1,8 – 15,4, р<0,01). Для разработки балльной оценки риска неудачи ПУВ каждому признаку с учётом его выраженности (значение отношения шансов) эмпирически были присвоены баллы от 1 до 3. При сумме баллов ≥ 4 риск неудачи ПУВ оценивается как высокий, при сумме баллов <4 риск неудачи ПУВ оценивается как низкий. Чувствительность, специфичность и общая точность разработанной модели составила 84,8%, 82,9% и 83,6%, соответственно.
Заключение. По результатам проведенного исследования разработана балльная прогностическая модель оценки риска неудачи ПУВ у пациентов при операциях на ПЖ. Данная модель может быть использования для стратификации пациентов по степени риска неудачи ПУВ (высокая или низкая).
Ключевые слова
Полный текст
Введение.
Протоколы ускоренного восстановления (ПУВ) после операции (ERAS - enhanced recovery after surgery), ранее называемые “fast-track” хирургией, представляют собой программы периоперационного ухода, основанные на доказательных данных и направленные на снижение воздействия хирургического стресса и ускоренное выздоровление пациента. Внедренные впервые профессором Henrik Kehlet в начале 1990-х гг. в колоректальной хирургии, к настоящему времени ПУВ широко применяются во многих областях хирургии, включая хирургию пищевода, печени и поджелудочной железы (ПЖ) [1]. Имеется множество работ, показывающих факт безопасности ПУВ, а также их эффективность в плане снижения частоты послеоперационных осложнений, финансовых затрат, а также длительности послеоперационного пребывания в стационаре [2].
Хирургическая панкреатология - один из самых сложных хирургических разделов, как в техническом исполнении оперативных вмешательств, так и в особенности периоперационного ведения пациентов, что часто может быть ассоциировано с длительным сроком госпитализации, высоким уровнем тяжелых послеоперационных осложнений и летальности [3]. В 2019 году опубликованы рекомендации общества ERAS для пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) [4]. Согласно данным мета – анализа, внедрение ПУВ при операциях на ПЖ позволяет уменьшить частоту гастростазов, послеоперационных осложнений, особенно “малых” (Clavien-Dindo I-II), инфекционных осложнений, а также длительность послеоперационной госпитализации [5].
Однако по данным ряда исследований, изучающих внедрение ПУВ, установлено, что существует когорта пациентов, для которых данные программы не являются эффективными. Большинство этих работ посвящено изучению факторов, ассоциированных с неудачей ПУВ в колоректальной хирургии, и существуют лишь отдельные работы, изучающие неудачи при ПДР [6, 7]. Выявление пациентов с высоким риском неэффективности ПУВ поможет индивидуализировать периоперационное ведение данных пациентов, что может улучшить послеоперационные результаты, а также, возможно, позволит избежать тяжелых послеоперационных осложнений.
Цель исследования. Анализ факторов риска неудачи ПУВ при операциях на ПЖ, а также разработка прогностической модели оценки риска неудачи ПУВ.
Материалы и методы. Проведено ретроспективно – проспективное двухцентровое исследование на базе ОГАУЗ “Томский областной онкологический диспансер”, а также ОГАУЗ “Медицинский центр им. Г.К. Жерлова” (г. Северск, Томская область). В исследование включено 122 пациента, перенесших хирургические вмешательства на ПЖ с января 2014 по август 2022 года.
Критерии включения в исследование: 1) пациенты с доброкачественными и злокачественными заболеваниями ПЖ, которым показано хирургическое вмешательство, 2) возраст пациентов более 18 лет. Критерии исключения: 1) наличие отдаленного метастазирования или прорастание опухоли в крупные артерии области чревного ствола или верхнюю брыжеечную артерию, 2) пациенты с тяжелой сопутствующей патологией.
К настоящему времени не существует общепринятого (стандартизованного) определения понятия “неудача ПУВ”. Основываясь на опыте ранее опубликованных работ, изучающих факторы неудачи ПУВ в колоректальной хирургии и пациентов, перенесших ПДР, мы определили, что ПУВ считается неудачным при обнаружении у пациента одного или нескольких из нижеперечисленных признаков: длительность послеоперационной госпитализации более 14 дней, госпитальная или 30-дневная летальность, повторная госпитализация в течение 30 дней по причине послеоперационных осложнений.
Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1) пациенты, у которых отсутствовали признаки неудачи ПУВ - группа ускоренного восстановления (УВ), 2) пациенты, у которых имелись признаки неудачи ПУВ (группа неУВ).
Пациентам выполняли следующие хирургические вмешательства: ПДР, дистальная резекция поджелудочной железы, центральная резекция поджелудочной железы, панкреатикоеюностомия, дуоденумсохранные резекции головки поджелудочной железы (операции типа Beger, Frey).
Периоперационное ведение всех пациентов осуществлялось с использование ПУВ. Применяемый ПУВ состоит из пред-, интра- и послеоперационных элементов. Предоперационные элементы: предоперационное мультидисциплинарное консультирование, отказ от очистительной клизмы, отказ от длительного предоперационного голодания (не более 6 часов для твердой пищи, не более 3 часов жидкости), профилактика тромбэмболических осложнений при помощи низкомолекулярных гепаринов, отказ от премедикации. Интраоперационные элементы: периоперационная антибиотикопрофилактика, активное интраоперационное согревание пациента, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, сбалансированная (цель-ориентированная) инфузионная терапия, удаление назогастрального зонда в конце операции или в первый послеоперационный день (ПД). Послеоперационные элементы: мультимодальное обезболивание (эпидуральное + нестероидные противовоспалительные средства) с отказом от опиоидных анальгетиков, стимуляция желудочно-кишечного тракта (жевательная резинка), пероральный прием жидкостей в первый ПД, прием пищи на третий ПД, отказ от инфузионной терапии с четвертого ПД, активизация пациента с первого ПД, удаление уретрального катетера на второй ПД, по возможности раннее удаление внутрибрюшных дренажей.
Пациенты выписывались из стационара при достижении следующих критериев: отсутствие инфекционных осложнений, восстановление самообслуживания, достижение удовлетворительного восстановления функции жизненно важных органов, хороший контроль болевого синдрома, восстановление питания твердой пищей, отхождение стула, восстановление двигательной активности (самостоятельная ходьба), хорошее заживление раны.
Послеоперационные панкреатические фистулы (ППФ) классифицировали, используя рекомендации ISGPS 2016 (International Study Group in Pancreatic Surgey) [8]. Анестезиологический риск классифицировали согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (ASA - American Society of Anesthesiologists physical status classification).
С целью оценки факторов, которые могут быть ассоциированы с неудачей ПУВ, проводили оценку предоперационных и интраоперационных показателей: характеристика пациентов (пол, возраст, индекс массы тела, оценка по ASA), этиология заболевания, по поводу которого выполнено оперативное вмешательство, предоперационное билиарное дренирование, сахарный диабет, сопутствующие заболевания, результаты лабораторных исследований. Интраоперационные: плотность ткани ПЖ, длительность оперативного вмешательства и объем кровопотери, гемотрансфузия.
Оценку наличия нутриционной недостаточности (мальнутриции) проводили при помощи прогностического нутриционного индекса (ПНИ), который рассчитывается по формуле: уровень альбумина в крови (г/л) + 0,005 * количество лимфоцитов в крови в одном микролитре (мм3). Нормальное значение ПНИ ≥50, ПНИ <50 соответствует легкой степени нутриционной недостаточности, ПНИ <45 – от средней до тяжелой степени, и ПНИ <40 – серьезная нутриционная недостаточность [9]. Наличие или отсутствие саркопении оценивали при помощи скелетно-мышечного индекса, рассчитанного по данным компьютерной томографии, равному отношению показателя площади скелетной мускулатуры на уровне L3 позвонка к квадрату роста пациента. При значении данного показателя ниже 52,4 см2 /м2 для мужчин и 38,5 см2 /м2 для женщин состояние расценивается как саркопения [10].
При проведении статистической обработки полученных результатов использовали программу Statsoft Statistica 10.0. В исследовании были использованы абсолютные и относительные значения – n (%) для номинальных и категориальных переменных, среднее значение и стандартное отклонение (M ± m) – для количественных переменных. Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента, для оценки значимости различий в выборках, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U критерий Манна – Уитни. Критерий χ2 был использован в исследовании в случаях сравнения двух несвязанных групп по качественному признаку. Определение оптимальной точки отсечения проводили при помощи ROC анализа, с построением характеристической кривой (ROC - curve). По оси ординат для каждой точки отсечения откладывали значение чувствительности, по оси абсцисс — долю ложноположительных результатов (100% минус специфичность). Оптимальная точка отсечения определялась как максимальная сумма чувствительности и специфичности модели. Параметры, которые считались значимыми в одномерном анализе (р < 0,05), или те, которые считались клинически важными, были включены в модель логистической регрессии с помощью пошагового метода для исключения независимых факторов риска, а результаты выражали как скорректированные отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Анализ корреляционно-регрессионных взаимоотношений между группами осуществлялся с помощью коэффициента Пирсона (r). Различия между сравниваемыми переменными считали достоверными при р <0,05.
Результаты. Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по гендерному составу (р=0,7), возрасту (р=0,07), индексу массы тела (р=0,2), этиологии заболевания, по поводу которого выполнено оперативное вмешательство (р=0,6), ПНИ (р=0,1), сопутствующим заболеваниям, а также лабораторным показателям. Однако при анализе субгруппы пациентов старше 70 лет установлена статистически значимая разница: так, в группе неУВ в данной возрастной категории были 45,7% пациентов, тогда как в группе УВ данный показатель составлял 23,7% (р=0,01). При анализе оценки по ASA и наличия саркопении также установлена статистически значимая разница: в группе неУВ чаще выявлялись пациенты ASA III и с наличием саркопении, по сравнению с группой УВ (58,7% против 34,2% соответственно, р<0,01, 39,1% против 21,1%, соответственно, р=0,03) (Таблица 1). При анализе корреляции скелетно-мышечно индекса у пациентов с наличием саркопении с неудачей ПУВ статистически значимой корреляции не обнаружено (r=0,24, р=0,9).
При анализе периоперационных показателей в сравниваемых группах установлены сопоставимые показатели по частоте предоперационного дренирования желчевыводящих протоков (р=0,5), вариантам оперативных вмешательств (р=0,8), сосудистых резекций (р=0,3), длительности операции и интраоперационной кровопотери (р=0,1 и 0,6, соответственно). Однако “мягкая” паренхима ПЖ чаще выявлялась в группе неУВ (56,5% против 31,6%, р<0,01).
При оценке частоты развития клинически значимых ППФ (тип В и С) данный показатель был больше в группе неУВ (26,1% против 2,1%, р=0,01). При этом стоит отметить, что ППФ типа С в группе УВ не встречалось, и выявлено только 2 случая ППФ тип В. Частота “больших” осложнений (по Clavien – Dindo III-IV) статистически значимо чаще выявлено в группе неУВ (р<0,01).
Таблица 1. Характеристика пациентов и основных периоперационных показателей.
Table 1. Characteristics of patients and main perioperative parameters.
Оцениваемый параметр / Estimated parameter | Всего/ Total (n=122) | Группа УВ/ group ER (n=76) | Группа неУВ/ group noER (n=46) | р |
Пол, n(%)(Sex) - мужчины (men) - женщины (women) |
56 (46) 66 (54) |
34 (45) 42 (55) |
22 (48) 24 (52) |
0,7 |
Возраст, среднее, лет/ Age, average, years Пациенты старше 70 лет,n (%) / Patients over 70 years old, n (%) | 63,1 ± 3,2
39 (32,0) | 62,8 ± 3,2
18 (23,7) | 63,9 ± 3,8
21 (45,7) | 0,07
0,01 |
ИМТ, (кг/м2), среднее / BMI (kg / m2), mean | 26,4 ± 5,6 | 27,2 ± 4,8 | 26,1 ± 5,6 | 0,2 |
Оценка по ASA, n(%) / ASA score, n (%) - I/II - III |
69 (56,6) 53 (43,4) |
50 (65,8) 26 (34,2) |
19 (41,3) 27 (58,7) |
<0,01 |
Этиология заболевания, n(%) / Etiology of the disease, n(%) - протоковая аденокарцинома / ductal adenocarcinoma - холангиокарцинома / cholangiocarcinoma - Рак БДС / Cancer of papilla - хронический панкреатит / chronic pancreatitis - другое / other |
34 (27,9)
15 (12,3)
12 (9,8) 39 (31,9)
22 (18,1) |
18 (23,7)
11 (14,5)
7 (9.2) 26 (34,2)
14 (18,4) |
16 (34,8)
4 (8,7)
5 (10,9) 13 (28,3)
8 (17,3) | 0,6 |
ПНИ, среднее / predictive nutritional index, mean | 47,3 ± 3,6 | 46,4 ± 3,7 | 47,3 ± 3,1 | 0,1 |
Сахарный диабет, n (%) / Diabetes mellitus, n (%) | 21 (17,2) | 14 (18,4) | 7 (15,2) | 0,6 |
Сопутствующие заболевания,n(%) / Concomitant diseases, n (%) - сердечно – сосудистые / cardiovascular diseases - легочные заболевания / pulmonary diseases |
37 (30,3)
17 (13,9) |
24 (31,6)
11 (14,5) |
13 (28,3)
6 (13) | 0,9 |
Саркопения, n (%) / Sarcopenia, n (%) - да / yes -нет / no |
34 (27,9) 88 (71,1) |
16 (21,1) 60 (78,9) |
18 (39,1) 28 (60,9) |
0,03 |
Предоперационные лабораторные показатели / Preoperative laboratory values - гемоглобин (г/л), среднее / hemoglobin (g/l), mean - эритроциты (1012/л), среднее / erythrocytes (1012/l), mean - лейкоциты (109/л), среднее / leukocytes (109/l), mean - тромбоциты (109), среднее / platelets (109), mean - альбумин (г/л), среднее / albumin (g/l), mean - общий белок (г/л), среднее / total protein (g/l), mean - общий билирубин (мкМ/л), среднее / total bilirubin (µM/l), mean |
125,7 ± 13,2
4,3 ± 1,1
6,9 ± 2,7
305 ± 143
36,8 ± 5,1
73,1 ± 6,7
48,4 ± 8,7 |
126,1 ± 12,6
4,3 ± 0,8
6,8 ± 2,6
308 ± 198
37,4 ± 4,3
73,7 ± 6,2
45,7 ± 7,6
|
123,3 ± 14,1
4,4 ± 0,6
7,1 ± 3,1
290 ± 89
36,4 ± 6,4
71,7 ± 7,9
47,3 ± 7,9
|
0,2
0,5
0,5
0,6
0,3
0,1
0,2 |
Предоперационное дренирование ЖВП, n(%) / Preoperative biliary drainage - да / yes - нет / no |
36 (29,5) 86 (70,5) |
24 (31,6) 52 (68,4) |
12 (26,1) 34 (73,9) |
0,5 |
Варианты оперативных вмешательств, n(%) / Options for surgical interventions, n(%) / - ПДР / PDR - дистальная резекция ПЖ / distal resection of the pancreas - центральная резекция ПЖ/ central resection of the pancreas - панкреатикоеюностомия / pancreatojejunostomy - дуоденум сохранные резекции головки ПЖ (операции типа Beger, Frey, Izbicki) / duodenum preserving pancreatic head resections (operations such as Beger, Frey, Izbicki) |
52 (42,6) 17 (13,9)
2 (1,6)
19 (15,6)
32 (26,3) |
33 (43,4) 10 (13,2)
1 (1,3)
10 (13,2)
22 (28,9)
|
19 (41,3) 7 (15,2)
1 (2,2)
9 (19,6)
10 (21,7) | 0,8 |
Резекция портальной вены, n (%) / Portal vein resection, n (%) | 15 (12,3%) | 11 (14,5) | 4 (8,7) | 0,3 |
Длительность операции, мин, среднее / Duration of operation, min, mean | 240 ± 62 | 238± 54 | 252±59 | 0,1 |
Объем кровопотери, мл, среднее / Volume of blood loss, ml, mean | 446 ± 290 | 450 ± 280 | 430 ± 260 | 0,6 |
Интра, - послеоперационная гемотрансфузия, n(%) / Intra, - postoperative blood transfusion, n(%) | 25 (20,5) | 15 (19,7) | 10 (21,7) | 0,7 |
Плотность паренхимы ПЖ, n(%) / Density of the parenchyma of the pancreas, n (%) - “мягкая” / - “soft” - “жесткая” / “hard” |
50 (40,9) 72 (59,1) |
24 (31,6) 52 (68,4) |
26 (56,5) 20 (43,5) | <0,01 |
Диаметр ГПП, мм, среднее / main pancreatic duct diametr, n (%) | 4,2 ± 1,4 | 4,1 ± 1,4 | 4,3 ± 1,6 | 0,4 |
ППФ, n (%) / postoperative pancreatic fistula, n(%) -биохимическая несостоятельность / biochemical leakage - тип В/С / type B/C |
21 (17,2)
14 (11,4) |
12 (15,8)
2 (2,6) |
9 (19,5)
12 (26,1) | 0,01 |
Послеоперационные осложнения (по Clavien – Dindo), n(%) / Postoperative complications (according to Clavien – Dindo), n(%) - без осложнений (0) / without complications (0) - малые осложнения (I – II) / minor complications (I – II) - большие осложнения (III – IV) / major complications (III – IV) -летальность (V) / mortality (V) |
31 (25,4)
58 (47,6)
30 (24,6)
3 (2,4) |
28 (36,8)
42 (55,3)
6 (7,9)
0 (0) |
3 (6,5)
16 (34,8)
24 (52,2)
3 (6,5) | <0,01 |
ПЖ – поджелудочная железа, ГПП – главный панкреатический проток, ППФ – послеоперационная панкреатическая фистула, ЖВП – желчевыводящие пути, БДС – большой дуоденальный сосок, ПДР – панкреатодуоденальная резекция, ПНИ - прогностический нутриционный индекс
При анализе комплайенса (приверженности) пациентов из сравниваемых групп пациентов компонентам ПУВ, статистически значимая разница выявлена только для послеоперационных компонентов (таблица 2), а именно: прием пищи на третий ПД (р=0,01), отмена послеоперационной инфузионной терапии на четвертый ПД (р=0,03), послеоперационная активизация в первый ПД (р=0,02), удаление эпидурального катетера на четвертый ПД (р=0,02), раннее удаление внутрибрюшных дренажей (р<0,01).
Таблица 2. Приверженность компонентам ПУВ в сравниваемых группах пациентов
Table 2, Adherence to the components of the enhanced recovery protocol in the compared groups of patients
Компонент, n (%) / component | Группа УВ / group ER (n=76) | Группа неУВ / group noER (n=46) | р |
Предоперационное консультирование / Preoperative counseling | 76 (100) | 46 (100) | - |
Отказ от подготовки кишечника / Refusing bowel preparation | 76 (100) | 46 (100) | - |
Отказ от предоперационного голодания (прием глюкозы) / Refusal of preoperative fasting (glucose intake) | 73 (96,1) | 42 (91,3) | 0,2 |
Профилактика тромбэмболических осложнений / Prevention of thromboembolic complications | 76 (100) | 46 (100) | - |
Отказ от премедикации / Refusal of premedication | 72 (94,7) | 43 (93,5) | 0,7 |
Сбалансированная (цель ориентированная) инфузионная терапия / Balanced (goal- directed) fluid therapy | 72 (94,7) | 43 (93,5) | 0,7 |
Удаление назогастрального зонда в конце операции или в первый послеоперационный день (ПД) / Removal of the nasogastric tube at the end of the operation or on the first postoperative day (PD) | 58 (76,3) | 21 (45,7) |
|
Поддержание нормотермии / Maintenance of normothermia | 76 (100%) | 46 (100%) | - |
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты / Prevention of postoperative nausea and vomiting | 76 (100%) | 46 (100%) | - |
Мультимодальное обезболивание / Multimodal analgesia | 76 (100%) | 46 (100%) | - |
Стимуляция желудочно-кишечного тракта / Stimulation of the gastrointestinal tract | 69 (90,8) | 39 (84,8) | 0,3 |
Пероральный прием жидкостей в первый ПД / Oral intake of liquids in the first PD | 65 (85,5) | 38(82,6) | 0,6 |
Прием пищи на третий ПД / Eating on the third PD | 56(73,7) | 24(52,2) | 0,01 |
Отмена послеоперационной инфузионной терапии на четвертый ПД / Cancellation of postoperative infusion therapy on the fourth PD | 48 (63,2) | 20 (43,5) | 0,03 |
Удаление эпидурального катетера на четвертый ПД / Removal of the epidural catheter at the fourth AP | 61 (80,3) | 28 (67,3) | 0,02 |
Послеоперационная активизация в первый ПД / Postoperative activation in the first PD | 74 (97,4) | 41 (89,1) | 0,06 |
Удаление уретрального катетера на второй ПД / Removal of the urethral catheter on the second PD | 54 (71,1) | 32 (69,6) | 0,8 |
Раннее удаление внутрибрюшных дренажей / Early removal of intra-abdominal drains | 45 (59,2) | 16 (34,8) | <0,01 |
ПД – послеоперационный день
По результатам одномерного анализа выявлены факторы, обладающие статистической значимостью (возраст более 70 лет, наличие саркопении, оценка по ASA, плотность паренхимы ПЖ), далее проведен мультивариантный логистический регрессионный анализ (таблица 3). При проведении мультивариантного анализа за референтные значения приняты следующие показатели: возраст ≤ 69 лет, отсутствие саркопении, оценка по ASA I/II и “жесткая” паренхима ПЖ.
Таблица 3. Мультивариантный анализ факторов риска неудачи протокола ускоренного восстановления
Table 3. Multivariate analysis of risk factors for accelerated recovery protocol failure
Фактор риска/ risk factor | Отношение шансов / odds ratio | 95% ДИ / 95% CI | р |
Возраст, лет / Age, years - ≤69 - 70-74 - 75-79 ≥80 |
1 1,7 4,6 7,2 |
1,2 – 2,4 1,8 – 11,9 2,1 – 23,2 | 0,03 |
Саркопения / Sarcopenia -нет / no -да / yes |
1,0 4,75 |
1,7 – 11,9 | 0,01 |
Оценка по ASA / ASA score - I/II - III |
1 1,8
|
1,1 – 2,6 | 0,04 |
Плотность паренхимы ПЖ / Density of the pancreas parenchyma - “жеcткая” / “hard” - “мягкая” / “soft” |
1,0 5,9 |
1,8 – 15,4 | <0,01 |
95% ДИ- 95% доверительный интервал, ПЖ – поджелудочная железа
Для разработки прогностической балльной системы оценки риска неудачи ПУВ каждому признаку с учётом его выраженности (отношение шансов) эмпирически были присвоены баллы от 1 до 3 (таблица 4).
Таблица 4. Прогностическая модель риска неудачи ПУВ при операциях на ПЖ
Table 4. A predictive model for the risk of enhanced recovery protocol failure during pancreatic surgery
Фактор риска / risk factor | Параметр / Parameter | Баллы |
Возраст, лет
| ≤69 | 0 |
70-74 | 1 | |
75-79 | 2 | |
≥80 | 3 | |
Саркопения/ Sarcopenia | Нет | 0 |
Да | 2 | |
Оценка по ASA/ ASA score
| I/II | 0 |
III | 1 | |
Плотность паренхимы ПЖ / Density of the pancreas parenchyma | “Жесткая” / “hard” | 0 |
“Мягкая” / “soft” | 2 |
Как видно из таблицы 4, минимально возможная сумма составляет 0 баллов, максимальная – 8 баллов. С целью установления оптимальной суммы баллов, позволяющей максимально точно спрогнозировать пациентов из группы риска неудачи ПУВ, проведен ROC анализ с расчетом оптимальной точки отсечения (optimal cut – off value). Значение данного показателя составило 4 балла, т.е. при сумме баллов, рассчитанной согласно таблице 4, более или равной 4, риск неудачи ПУВ для пациента оценивается высоким (площадь фигуры под кривой ROC - 0,876. Чувствительность, специфичность и общая точность разработанной модели составила 84,8%, 82,9% и 83,6%, соответственно).
Обсуждение.
Количество работ, оценивающих эффективность ПУВ при операциях на ПЖ, в последние годы возрастает, большинство из этих работ показывает, что внедрение ПУВ является безопасным и позволяет сократить длительность послеоперационной госпитализации без увеличения частоты осложнений и летальности [11]. Тем не менее, существует когорта пациентов, у которых ПУВ не показывают своей эффективности и не позволяют сократить сроки восстановления и послеоперационной госпитализации. Целью данной работы было изучение факторов неудач ПУВ при операциях на ПЖ.
В проведенном исследовании частота “больших” осложнений (Clavien-Dindo III-IV) в группе неУВ по сравнению с УВ ожидаемо была значимо выше (52,2% против 7,9%, р<0,01). В общем, именно возникновение “больших” осложнений и являлось причиной неудачи ПУВ в большинстве случаев.
По результатам ранее проведенных исследований установлено, что частоту наиболее значимого и часто встречаемого послеоперационного осложнения при операциях на ПЖ, а именно клинически значимой ППФ, в большинстве случаев не удается снизить при использовании ПУВ [2]. Многие авторы связывают это с фактом корреляции частоты данного осложнения в большинстве случаев с характеристиками ПЖ (“мягкая” паренхима, узкий панкреатический проток), а также хирургической техникой. Очевидно, что внедрение ПУВ не может оказывать значимого влияния на вышеперечисленные факторы риска [12]. В проведенном нами исследовании клинически значимые фистулы были наиболее частой причиной неудач ПУВ, также наблюдалась статистически значимая разница в частоте встречаемости “мягкой” ПЖ между группами пациентов (31,6% - группа УВ против 56,5% - группа не УВ, р < 0,01).
По результатам проведенного анализа, возраст более 70 лет и ASA III, являются независимыми факторами риска неудачи ПУВ. Имеется ряд исследований, в которых показана возможность применения ПУВ при операциях на ПЖ у пожилых пациентов без увеличения частоты осложнений, летальности, длительности пребывания в стационаре, а также частоты повторных госпитализаций [13, 14]. Однако существую работы, показывающие, что при возникновении даже “малых” осложнений (Clavien – Dindo I или II степени) у пожилых пациентов происходит значительное увеличение длительности послеоперационной госпитализации [15]. По результатам работы, проведенной Aoki S. с соавт., установлено, что пожилой возраст является одним из факторов риска серьезных осложнений после ПДР [16]. Согласно работе, проведенной Partelli S с соавт., показано, что внедрение ПУВ у пожилых пациентов не оказывает влияния на улучшение послеоперационных результатов и уменьшение длительности госпитализации (11 (3–67) дней против 14 (7–53) дней, р= 0.253). Также авторами сделан вывод, что, несмотря на внедрение ПУВ, в целом частота осложнений и летальности у пожилых пациентов является более высокой, пациентам требуется более длительное время для послеоперационного восстановления [17]. В нашем исследовании подтверждается данная концепция, кроме того, было показано, что возраст более 70 лет является независимым фактором риска неудачи ПУВ, что, вероятно, отражает снижение физической силы и физиологических резервов пожилых пациентов по сравнению с более молодыми. Тем не менее, существуют исследования, по результатам которых сделан вывод, что результаты внедрения ПУВ у старшей возрастной категории пациентов являются сопоставимыми с более молодыми пациентами [18]. Несмотря на факт риска неудачи ПУВ у пожилых пациентов, считаем обоснованным применение данных протоколов во всех возрастных категориях, поскольку к настоящему времени не существует рандомизированных исследований, показывающих вероятность негативного влияния ПУВ на послеоперационные результаты.
Оценке нутритивного статуса пациентов, перенесших операции на ПЖ, уделяется все большее внимание, особенно в последние годы, и, согласно позиции Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS), определение нутритивного статуса должно быть частью рутинного предоперационного обследования, поскольку мальнутриция является известным фактором риска послеоперационных осложнений. Эксперты ISGPS предлагают учитывать, помимо снижения массы тела и индекса массы тела пациента, определение наличия саркопении. [19]. В узком понимании саркопения определяется как потеря массы и функции скелетной мускулатуры. Имеется множество работ, показывающих, что саркопения может являться фактором риска различных послеоперационных осложнений (ППФ, инфекционные осложнения) при операциях на ПЖ [20, 21]. По результатам нашего исследовании установлена статистически значимая разница в частоте выявления саркопении при сравнении групп УВ и неУВ (21,1% против 39,1%, р = 0,03). Однако, анализируя корреляцию между выраженностью саркопении и частотой неудачи ПУВ, статистически значимой корреляции не выявлено (r=0,24, р=0,09). Стоит отметить, что среди выявленных нами независимых факторов риска неудачи ПУВ саркопения является модифицируемым фактором, и, в связи с этим, становится актуальным внедрение концепции предоперационной подготовки пациентов (преабилитации) на амбулаторном этапе (нутриционная терапия, комплекс физических упражнений) с целью попытки уменьшения выраженности или коррекции саркопении и улучшения нутритивного статуса. К настоящему времени опубликован мета - анализ, который показывает, что применение программ преабилитации при операциях на органах гепатопанкреатобилиарной области позволяет уменьшить саркопению, а также улучшить послеоперационные результаты [22].
На основании выявленных независимых факторов риска нами разработана бальная система, оценивающая риск неудачи ПУВ. Анализируя ранее опубликованные работы, как отечественные, так и зарубежные, мы не смогли найти описания подобных систем. К настоящему времени существуют лишь отдельные работы, оценивающие факторы риска неудачи ПУВ, как в хирургической панкреатологии, так и в других хирургических разделах. Так, в работе, проведенной Kobayashi S. с соавт., возраст ≥ 70 лет (ОШ, 2,438; 95% ДИ, 1,122-5,299); оценка ASA ≥II (ОШ, 2,348; 95% ДИ, 1,109-4,968); и кровопотеря ≥ 456 мл (ОШ, 3,081; 95% ДИ, 1,139-8,338; р<0,001) определены как независимые факторы риска неудачи ПУВ. [23]. В исследовании Zhang Y. с соавт., включающем пациентов, перенесших ПДР, факторами риска неудачи ПУВ определены статус ASA III-IV и уровень альбумина в крови менее 35 г/л. [24]. Также стоит отметить, что в настоящее время не существует общепринятого понятия “неудача ПУВ”. В одних работах под данным термином подразумевают длительность послеоперационного койко-дня более 15 или 20, незапланированная повторная госпитализация или операция в течении 30 дней, связанные с осложнениями, в других - отсутствие коплайенса (приверженности) как минимум двум элементам из ПУВ [7, 23, 24]. В нашем исследовании критериями неудачи ПУВ были: длительность послеоперационной госпитализации более 14 дней, госпитальная или 30-дневная летальность, повторная госпитализация в течение 30 дней по причине послеоперационных осложнений.
Оценивая комплайенс (приверженность) компонентам ПУВ между сравниваемыми группами пациентов, статистически значимое различие установлено только для ряда послеоперационных компонентов. Однако очевидно, что низкий комлпайенс по данным компонентам в группе неУВ является следствием возникших послеоперационных осложнений. Анализируя полученные данные, стоит отметить, что невыполнение отдельных компонентов не стоит рассматривать, как неудачу ПУВ, и, вероятнее всего, на конечный результат оказывают совокупное влияние как компоненты ПУВ, которые были выполнены в протоколе у каждого конкретного пациента, так и индивидуальные характеристики пациента (общее состояния, особенности паренхимы ПЖ и т.д). Учитывая вышеперечисленное, становится очевидным наличие огромного количества потенциальных факторов и их сочетаний, которые теоретически могут оказывать влияние на послеоперационные результаты.
Проведенное исследование имело ограничение, а именно относительно небольшая группа пациентов, включенных в анализ, в связи с чем с увеличением массива данных, а также при модификации ПУВ, возможно выявление новых факторов неудачи ПУВ.
В заключение хотелось бы сказать, что выявление на предоперационном этапе пациентов с высоким риском неудачи ПУВ поможет в персонификации периоперационного ведения данных пациентов, что может оказать влияние на улучшение послеоперационных результатов. Для пациентов высокого риска неудачи ПУВ возможным подходом может являться отказ или коррекция ряда компонентов ПУВ, которые могут быть невыполнимыми для данной группы пациентов, что в итоге может быть эффективным для ускорения восстановления пациента, снижения послеоперационных осложнений, уменьшения длительности пребывания в стационаре. Перспективным направлением, по-видимому, является интенсификация программ амбулаторной подготовки (преабилитация), направленных на нормализацию нутриционного статуса и физической формы пациентов. Также с учетом факта, что большинство тяжелых послеоперационных осложнений (Clavien – Dindo III-IV) у пациентов из группы неУВ связаны с клинически значимыми ППФ или их последствиями, актуальным является разработка способов профилактики ППФ у группы пациентов высокого риска развития данного осложнения.
Выводы.
По результатам проведенного исследования, целью которого был анализ факторов риска неудачи ПУВ при операциях на ПЖ, а также разработка прогностической модели оценки риска неудачи ПУВ, установлено, что возраст, оценка по ASA, наличие саркопении, а также структура паренхимы ПЖ являются независимыми факторами риска неудачи ПУВ. Разработана бальная система оценки риска неудачи ПУВ. Внедрение данной системы в клиническую практику поможет персонифицировать периоперационное ведение пациентов из группы высокого риска неудачи ПУВ, что потенциально может помочь в улучшении послеоперационных результатов.
Об авторах
Евгений Сергеевич Дроздов
ОГАУЗ Томский областной онкологический диспансер; Сибирский государственный медицинский университет
Email: johnacro@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4157-9744
SPIN-код: 4023-0766
Scopus Author ID: 57207959761
ResearcherId: AAQ-4653-2020
Врач – онколог Томского областного онкологического диспансера; ассистент кафедры хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф
Россия, 634050, Россия, г.Томск, Московский тракт, 2; 634009, Россия, г. Томск, пр-т Ленина, 115Алексей Григорьевич Короткевич
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"
Email: alkorot@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6286-8193
SPIN-код: 6347-7986
Scopus Author ID: 7003750974
ResearcherId: Korotkevich
профессор кафедры
Россия, Россия, 654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, проспект Строителей, дом №5Сергей Сергеевич Клоков
Медицинский центр им. Г.К. Жерлова; Сибирский государственный медицинский университет
Email: sergeyklokov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9913-8496
SPIN-код: 5216-6434
Scopus Author ID: 6603030729
Врач; Доцент кафедры хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф
Россия, 636013, Томская область, г. Северск, пер.Чекист, 3; Московский тракт, 2, Томск, Томская обл., 634050Максим Юрьевич Грищенко
ОГАУЗ Томский областной онкологический диспансер; Сибирский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: grishenko83@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0961-7336
SPIN-код: 2548-9991
Scopus Author ID: 57220270200
ResearcherId: AAI-6465-2021
Врач – онколог Томского областного онкологического диспансера; доцент кафедры хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф
Россия, 634050, Россия, г.Томск, Московский тракт, 2; 634009, Россия, г. Томск, пр-т Ленина, 115Список литературы
- Kuemmerli C, Tschuor C, Kasai M, Alseidi AA, Balzano G, Bouwense S, Braga M, Coolsen M, Daniel SK, Dervenis C, Falconi M, Hwang DW, Kagedan DJ, Kim SC, Lavu H, Liang T, Nussbaum D, Partelli S, Passeri MJ, Pecorelli N, Pillai SA, Pillarisetty VG, Pucci MJ, Su W, Sutcliffe RP, Tingstedt B, van der Kolk M, Vrochides D, Wei A, Williamsson C, Yeo CJ, Zani S, Zouros E, Abu Hilal M. Impact of enhanced recovery protocols after pancreatoduodenectomy: meta-analysis. Br J Surg. 2022;109(3):256-266. doi: 10.1093/bjs/znab436
- Wang XY, Cai JP, Huang CS, Huang XT, Yin XY. Impact of enhanced recovery after surgery protocol on pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of non-randomized and randomized controlled trials. HPB (Oxford). 2020;22(10):1373-1383. doi: 10.1016/j.hpb.2020.07.001
- Karunakaran M, Barreto SG. Surgery for pancreatic cancer: current controversies and challenges. Future Oncol. 2021;17(36):5135-5162. doi: 10.2217/fon-2021-0533
- Melloul E, Lassen K, Roulin D, Grass F, Perinel J, Adham M, Wellge EB, Kunzler F, Besselink MG, Asbun H, Scott MJ, Dejong CHC, Vrochides D, Aloia T, Izbicki JR, Demartines N. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg. 2020;44(7):2056-2084. doi: 10.1007/s00268-020-05462-w
- Ji HB, Zhu WT, Wei Q, Wang XX, Wang HB, Chen QP. Impact of enhanced recovery after surgery programs on pancreatic surgery: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018;24(15):1666-1678. doi: 10.3748/wjg.v24.i15.1666
- Vignali A, Elmore U, Guarneri G, De Ruvo V, Parise P, Rosati R. Enhanced recovery after surgery in colon and rectal surgery: identification of predictive variables of failure in a monocentric series including 733 patients. Updates Surg. 2021;73(1):111-121. doi: 10.1007/s13304-020-00848-w
- Capretti G, Cereda M, Gavazzi F, Uccelli F, Ridolfi C, Nappo G, Donisi G, Evangelista A, Zerbi A. Enhanced Recovery After Pancreatic Surgery Does One Size Really Fit All? A Clinical Score to Predict the Failure of an Enhanced Recovery Protocol After Pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2020;44(11):3600-3606. doi: 10.1007/s00268-020-05693-x
- Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M, Falconi M, Fernandez-Cruz L, Fernandez-Del Castillo C, Fingerhut A, Friess H, Gouma DJ, Hackert T, Izbicki J, Lillemoe KD, Neoptolemos JP, Olah A, Schulick R, Shrikhande SV, Takada T, Takaori K, Traverso W, Vollmer CR, Wolfgang CL, Yeo CJ, Salvia R, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-591. doi: 10.1016/j.surg.2016.11.014
- Onodera T, Goseki N, Kosaki G. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1984;85:1001–1005
- Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(4):601. doi: 10.1093/ageing/afz046
- Li J, Lin F, Yu S, Marshall AP. Enhanced recovery protocols in patients undergoing pancreatic surgery: An umbrella review. Nurs Open. 2022;9(2):932-941. doi: 10.1002/nop2.923
- Kamarajah SK, Bundred JR, Lin A, Halle-Smith J, Pande R, Sutcliffe R, Harrison EM, Roberts KJ; PARANOIA Study Group. Systematic review and meta-analysis of factors associated with post-operative pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. ANZ J Surg. 2021;91(5):810-821. doi: 10.1111/ans.16408
- Zouros E, Liakakos T, Machairas A, Patapis P, Tzerbinis H, Manatakis DK, Papadimitriou-Olivgeris M, Dervenis C. Fast-Track Pancreaticoduodenectomy in the Elderly. Am Surg. 2017;83(3):239-249,
- Scarsi S, Martin D, Halkic N, Demartines N, Roulin D. Enhanced recovery in elderly patients undergoing pancreatic resection: A retrospective monocentric study. Medicine (Baltimore). 2022;101(23):e29494. doi: 10.1097/MD.0000000000029494
- Coolsen MM, Bakens M, van Dam RM, Olde Damink SW, Dejong CH. Implementing an enhanced recovery program after pancreaticoduodenectomy in elderly patients: is it feasible? World J Surg. 2015;39(1):251-8. doi: 10.1007/s00268-014-2782-x
- Aoki S, Miyata H, Konno H, Gotoh M, Motoi F, Kumamaru H, Wakabayashi G, Kakeji Y, Mori M, Seto Y, Unno M. Risk factors of serious postoperative complications after pancreaticoduodenectomy and risk calculators for predicting postoperative complications: a nationwide study of 17,564 patients in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(5):243-251. doi: 10.1002/jhbp.438
- Partelli S, Crippa S, Castagnani R, Ruffo G, Marmorale C, Franconi AM, De Angelis C, Falconi M. Evaluation of an enhanced recovery protocol after pancreaticoduodenectomy in elderly patients. HPB (Oxford). 2016;18(2):153-158. doi: 10.1016/j.hpb.2015.09.009
- Kapoor D, Perwaiz A, Singh A, Kumar AN, Chaudhary A. Enhanced recovery after pancreatoduodenectomy-does age have a bearing? Langenbecks Arch Surg. 2021;406(4):1093-1101. doi: 10.1007/s00423-021-02108-w
- Gianotti L, Besselink MG, Sandini M, Hackert T, Conlon K, Gerritsen A, Griffin O, Fingerhut A, Probst P, Abu Hilal M, Marchegiani G, Nappo G, Zerbi A, Amodio A, Perinel J, Adham M, Raimondo M, Asbun HJ, Sato A, Takaori K, Shrikhande SV, Del Chiaro M, Bockhorn M, Izbicki JR, Dervenis C, Charnley RM, Martignoni ME, Friess H, de Pretis N, Radenkovic D, Montorsi M, Sarr MG, Vollmer CM, Frulloni L, Büchler MW, Bassi C. Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: A position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2018;164(5):1035-1048. doi: 10.1016/j.surg.2018.05.040
- Latorre Fragua RA, Manuel Vázquez A, Ramiro Pérez C, de la Plaza Llamas R, Ramia Ángel JM. Influence of sarcopenia in major pancreatic surgery. A systematic review of the literature. Gastroenterol Hepatol. 2020;43(3):142-154. English, Spanish. doi: 10.1016/j.gastrohep.2020.01.001
- Perra T, Sotgiu G, Porcu A. Sarcopenia and Risk of Pancreatic Fistula after Pancreatic Surgery: A Systematic Review. J Clin Med. 2022;11(14):4144. doi: 10.3390/jcm11144144
- Deprato A, Verhoeff K, Purich K, Kung JY, Bigam DL, Dajani KZ. Surgical outcomes and quality of life following exercise-based prehabilitation for hepato-pancreatico-biliary surgery: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2022;21(3):207-217. doi: 10.1016/j.hbpd.2022.02.004
- Kobayashi S, Segami K, Hoshino H, Nakahara K, Katayama M, Koizumi S, Otsubo T. Risk factors for failure of early recovery from pancreatoduodenectomy despite the use of enhanced recovery after surgery protocols and a physical aging score to predict postoperative risks. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(4):231-239. doi: 10.1002/jhbp.540
- Zhang Y, Xin Y, Sun P, Cheng D, Xu M, Chen J, Wang J, Jiang J. Factors associated with failure of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in colorectal and gastric surgery. Scand J Gastroenterol. 2019;54(9):1124-1131. doi: 10.1080/00365521.2019.1657176
Дополнительные файлы
