Реконструкция брюшной стенки в два этапа у больного со сложной послеоперационной грыжей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

     Количество послеоперационных грыж увеличивается год от года, что связано повышением числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости и постоянном возрастанием среди оперируемых пациентов лиц с факторами риска (ожирение, сахарный диабет, прием стероидов, курение, пожилой возраст, альбумин < 30 г/л) [1, 2].

     В настоящее время множество работ посвящены различным вариантам хирургического лечения сложных послеоперационных грыж брюшной стенки, но несмотря на это, проблема во многом остается недостаточно разрешенной, а частота рецидивов у этой группы больных продолжает оставаться высокой и достигает 48% [3-6]. В связи с отсутствием единого мнения относительно хирургического лечения пациентов со сложными послеоперационными грыжами возникает ряд вопросов, требующие дальнейшего научного исследования и изучения. В данном наблюдении приводится клинический случай оперативного лечения пациента со сложной послеоперационной вентральной грыжей.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент С., 51 года, в 2011 году был госпитализирован в наше отделение с диагнозом: Гигантская срединная послеоперационная вентральная грыжа (M1-4,W3,R0), желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит. Из сопутствующих заболеваний отмечалась ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения ФК 2, гипертоническая болезнь II степени, ожирение I степени (ИМТ 32.24 кг/м²).

      При поступлении предъявлял жалобы на наличие невправимой грыжи на передней брюшной стенке больших размеров, периодические боли в области грыжевого выпячивания, а также периодические боли в правом подреберье при погрешности в диете.

     Из анамнеза известно, что в 2010 году неоднократно находился на стационарном лечении по поводу желудочных кровотечений на фоне множественных острых эрозий желудка. Спустя время выполнено экстренное оперативное вмешательство в объеме ушивания перфоративной язвы желудка. Послеоперационный период был осложнен абсцессом подпеченочного пространства, в связи с чем была выполнена релапаротомия, санация и дренирование подпеченочного пространства. Рана заживала вторичным натяжением. Сразу же после выписки из стационара сформировалось грыжевое выпячивание, которое стало увеличиваться в размерах, появились периодические боли в области грыжи. Пациент обратился в наш Центр для планового оперативного лечения.

     При поступлении на передней брюшной стенке имеется срединный плотный неровный послеоперационный рубец от мечевидного отростка до лобковой области и вертикальный рубец в левой боковой области. В области срединного рубца грыжевое выпячивание размерами 45x40 см, частично вправляется в брюшную полость. Отмечается истончение кожно-жирового лоскута над грыжевым выпячиванием (рис.1).

Рис.1. Вид пациента до операции.

а – прямая проекция; б – правая полубоковая проекция; в – левая полубоковая проекция.

Fig. 1. Preoperative photograph demonstrating complex abdominal wall hernia.

a — direct view; b — right semi-lateral view; c — left semi-lateral view.

 

Пациент прошёл предоперационное амбулаторное обследование. По данным УЗИ органов брюшной полости имеются несколько гиперэхогенных структур размерами 8-10 мм в просвете желчного пузыря. При МСКТ органов брюшной полости и передней брюшной стенки размеры грыжевых ворот 27х15 см (ширина грыжевых ворот 15см) (рис.2). Соотношение объема содержимого грыжевого выпячивания (1508 см³) к объему брюшной полости (6151 см³) составило 24,5%.

Рис.2. КТ – сканы до операции: определяется фасциальный дефект размерами 27х15 см.

а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез.

Fig. 2. Preoperative CT images: a fascial defect 27×15 cm.

a — axial plane; b — sagittal plane.

 

Из-за наличия сопутствующих заболеваний пациент постоянно принимал бисопролол, периндоприл, аторвастатин. Отмечается, что пациент выкуривал по одной пачке сигарет в день.

С учетом данных анамнеза, физикального осмотра, инструментальных методов обследования и сопутствующих заболеваний у пациента, грыжа соответствует тяжелой степени тяжести по критериям N. J. Slater et all. (2014 г) [2].

Операция выполнена под общим обезболиванием. Произведен разрез кожи от мечевидного отростка до надлобковой области с иссечением старого послеоперационного рубца. После вскрытия грыжевого мешка с большими техническими трудностями произведено отделение подпаянных петель тонкой кишки и прядей большого сальника от грыжевого мешка. Края грыжевых ворот на всем протяжении атрофичны и рубцово изменены. После ревизии брюшной полости была произведена холецистэктомия. С целью ликвидации дефекта брюшной стенки в позицию IPOM имплантирован композитный эндопротез (Proceed Surgical Mesh) размерами 30х20 см (ширина 20 см), который фиксирован к передней брюшной стенке с помощью четырех трансфасциальных узловых швов монофиламентной нерассасывающейся нитью, а также непрерывным швом по периметру эндопротеза без повышения внутрибрюшного давления. Следующим этапом края грыжевых ворот подшиты к эндопротезу, при этом остался непокрытый участок эндопротеза размерами 16х6 см (ширина 6 см) - методика Bridging IPOM (рис.3). Рана ушита послойно. Продолжительность операции составила 5 часов.

Рис.3. Грыжевые ворота закрыты путем имплантации эндопротеза в виде «мостика» в интраперитонеальной позиции.

Fig. 3. Hernial gate closed by the implantation of the prosthesis, creating a "bridge" in the intraperitoneal position.

 

По окончании операции больной был экстубирован в операционной и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии на самостоятельном дыхании, а на следующий день – в палату.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной начал ходить на 2-е сутки после операции. Швы сняты на 10-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Контрольное УЗИ передней брюшной стенки на 8-е сутки без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после оперативного вмешательства.

При контрольном осмотре пациента и КТ-исследовании через 1 год рецидива грыжи выявлено не было. Через полтора года после оперативного лечения пациент отметил появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца по средней линии, которое стало увеличиваться в размерах. При осмотре на передней брюшной стенке имеется срединный послеоперационный рубец, в области которого грыжевое выпячивание размерами 20x16 см, вправляется в брюшную полость (рис.4)

Рис.4. Вид пациента до второй операции.

а – прямая проекция; б – правая боковая проекция.

Fig. 4. Preoperative photograph before the second operation demonstrating hernia recurrence.

a — direct view; b — right lateral view.

 

По данным МСКТ органов брюшной полости у пациента имеется рецидив грыжи в пупочной области, размеры грыжевых ворот 6х6 см. Также имеется диастаз прямых мышц живота до 10см.

Пациент был госпитализирован с диагнозом: Средняя срединная рецидивная послеоперационная вентральная грыжа (M3,W2,R1).

Операция выполнена под общим обезболиванием. Произведен разрез кожи по средней линии от мечевидного отростка до надлобковой области с иссечением старого послеоперационного рубца. Грыжевой мешок отделен от окружающих тканей, при этом установлен разрыв центральной части ранее имплантированного эндопротеза размерами 6х6 см (рис.5а). После вскрытия грыжевого мешка произведено отделение эндопротеза тупым и острым путем от подпаянных прядей большого сальника, левой доли печени и частично желудка со стороны брюшной полости. С техническими трудностями ранее имплантированный эндопротез отделен от передней брюшной стенки и удален полностью (рис.5б). После чего образовался дефект брюшной стенки размерами 20х10 см (ширина 10 см) (рис.5в). Дефект брюшной стенки закрыт путем имплантации композитного эндопротеза (Phisiomesh) размерами 25х15 см (ширина 15 см) в позицию IPOM, который фиксирован к передней брюшной стенке с помощью четырех трансфасциальных узловых швов монофиламентной нерассасывающейся нитью, а также непрерывным швом по периметру эндопротеза (рис.5г). В отличие от предыдущей операции края грыжевых ворот удалось ушить полностью над имплантированным эндопротезом непрерывным швом монофиламентной нерассасывающейся нитью (методика IPOM) без повышения внутрибрюшного давления. На переднем листке влагалищ прямых мышц живота были выполнены послабляющие разрезы (рис.5д). Рана ушита послойно.

Рис.5. Этапы второй операции.

а – разрыв центральной части ранее имплантированного эндопротеза размерами 6х6 см;  б – удаленный раннее имплантированный эндопротез; в – дефект брюшной стенки размерами 20х10 см (ширина 10 см); г - грыжевые ворота закрыты путем имплантации эндопротеза в интраперитонеальной позиции; д – передняя брюшная стенка после герниопластики.

Fig. 5. Intraoperative period of the second operation.

a — central mesh reccurence after incisional hernia repair; b — previously implanted mesh; c — view of the abdominal wall defect after removal of a previously implanted mesh; d — hernia gate is closed by the mesh implantation in the intraperitoneal position; e — abdominal wall after hernioplasty.

 

По окончании операции больной был экстубирован в операционной и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии на самостоятельном дыхании, а на следующий день – в палату. 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 5 сутки. Швы сняты на 11-е сутки, заживление раны первичным натяжением. При контрольном УЗИ передней брюшной стенки на 15-е сутки: незначительные инфильтративные изменения мягких тканей передней брюшной стенки по ходу послеоперационного шва. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после оперативного вмешательства.

При контрольном осмотре пациента и КТ-исследовании через 1, 5 и 10 лет у пациента жалоб нет, данных за рецидив грыжевого выпячивания не получено (рис.6, 7). Пациент доволен результатом хирургического лечения.

Рис.6. Контрольная КТ через 10 лет после оперативного вмешательства. Рецидива грыжи нет.

а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез.

Fig. 6. CT images 10 years after surgery. There is no recurrent hernia.

a — axial plane; b — sagittal plane.

Рис.7. Вид пациента через 10 лет после второй операций.

а – прямая проекция; б – правая полубоковая проекция; в – левая полубоковая проекция.

Fig. 7. Patient's appearance 10 years after surgery.

a — direct view; b — right semi-lateral view; c — left semi-lateral view.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящий момент нет единой методики лечения сложных послеоперационных вентральных грыж [7, 8]. Главной задачей хирургического лечения сложных грыж передней брюшной стенки является закрытие краев грыжевых ворот без значимого повышения внутрибрюшного давления [9]. Одним из первых хирургов, предложивших решение этой сложной задачи, был Ramirez O.M., разработавший технику разделения компонентов брюшной стенки, которая в последующем получила название “передняя сепарационная пластика” [10]. Метод позволил увеличить объем брюшной полости и закрыть фасцию по средней линии за счет рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота в месте крепления к влагалищу прямой мышцы от реберной дуги до лонной кости. Однако, данный метод имеет несколько существенных недостатков. Во-первых, широкая мобилизация подкожно-жирового лоскута для обнажения апоневроза наружной косой мышцы живота ведет к увеличению количества местных раневых осложнений [11]. Во-вторых, в местах рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота по Спигелиевой линии возникают участки релаксации, что в последующем может привести к рецидиву грыж [12]. По данным литературы, метод сопровождается частотой развития местных раневых осложнений в диапазоне 11-40% [13, 14], и частотой возникновения рецидивов до 53% [15]. В 2008 году Carbonell A.M. et al. предложил метод задней сепарационной пластики [16]. В основе метода лежит сепарация пространства между внутренней косой и поперечной мышцами живота с последующей имплантацией сетчатого эндопротеза в созданное пространство, заходя за латеральные края прямых мышц живота. По мнению некоторых авторов, метод обладает более низкой частотой возникновения рецидивов и местных раневых осложнений в сравнении с передней сепарационной пластикой [17, 18].

К сожалению, не всегда удается свести края грыжевых ворот при помощи методик разделения компонентов, особенно при ширине грыжевых ворот более 15 см [19]. Большую роль в лечении таких пациентов играет предоперационная подготовка больных, включающая оценку коморбидного состояния пациентов и его коррекция[20]. С целью увеличения объема брюшной полости, в 1947 году Гони Морено предложил метод прогрессирующего пневмоперитонеума, включающий систематическое введение в брюшную полость углекислого газа на протяжении двух недель при помощи иглы Сельдингера [21, 22]. По данным исследования Renard Y. at al. метод позволяет увеличить объем брюшной полости до 53% [23]. К сожалению, метод прогрессирующего пневмоперитонеума обладает рядом специфических осложнений [24]. В исследовании Elstner K.E. et al. наблюдалось развитие подкожной эмфиземы, пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоперикарда и метаболического ацидоза [25]. В последнее время в зарубежной литературе есть данные об успешном использовании ботулотоксина типа А для расслабления мышц передней брюшной стенки и повышения их эластичности [26]. Однако, препарат обладает высокой стоимостью и до конца не изучен для широкого применения в клинической практике в Российской Федерации [27].

В случаях, когда не удается свести края грыжевых ворот, используют менее травматичный корригирующий метод «мостика» (bridging), включающий в себя установку эндопротеза в края грыжевых ворот по типу моста. При использовании этого метода не происходит полной аппроксимации прямых мышц живота и сведения краев грыжевых ворот. Кроме того, использование эндопротеза в позиции “мостика” сопряжено с более высокой частотой рецидивов, нежели реконструктивные методы герниопластики [28, 29]. В исследовании J.L.Holihan et al. при сравнении методики «мостика» и сепарационной пластики у пациентов с большими послеоперационными грыжами брюшной стенки, частота рецидивов составила 49,0% и 11,1% соответственно [29]. Помимо этого, «заданный диастаз», формируемый при методике «мостика», проявляется выпячиванием в послеоперационном периоде и приносит косметический дискомфорт пациентам [30]. Это объясняется тем, что центральный участок брюшной стенки выпячивается за счет внутрибрюшного давления по закону Лапласа [31, 32]. При этом зачастую, при невозможности сведения краев грыжевых ворот и для уменьшения травматичности операции, методика «мостика»  является единственным возможным вариантом.  В зарубежной литературе есть данные о возможном использовании этой методики в качестве первого этапа оперативного вмешательства в случаях, когда первичное фасциальное закрытие грыжевого дефекта невозможно [29]. В представленном наблюдении методика IPOM bridging, используемая при первом оперативном вмешательстве, позволила ликвидировать гигантскую послеоперационную грыжу без увеличения объема брюшной полости. Рецидива грыжи в течение полутора лет не отмечалось. За этот период времени за счет вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и фиксации краев грыжевых ворот к эндопротезу, произошло увеличение объема брюшной полости и растяжение боковых мышц живота, что позволило при повторной герниопластике свести края грыжевых ворот полностью и закрыть фасцию по средней линии, то есть осуществить полноценную реконструкцию передней брюшной стенки.

Заключение

Таким образом, когда мы говорим о «сложных послеоперационных вентральных грыжах» использование единого для всех пациентов шаблона хирургического лечения является недопустимой ошибкой. Каждый пациент имеет свою уникальную хирургическую историю, качество тканей передней брюшной стенки, размеры грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, интраоперационную ситуацию и сопутствующие заболевания, что делает стандартизацию методики герниопластики сложной задачей. Из-за множества факторов риска и сложностей, присущих каждому отдельному случаю, хирург должен применять индивидуальный подход к пациенту и использовать наиболее подходящую методику герниопластики, основанную на здравых хирургических принципах. А лечение таких пациентов должно проводится в специализированных многопрофильных стационарах.

Об авторах

Бадри Шотаевич Гогия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: gogia@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-3587-8863
Scopus Author ID: 57190419706

д.м.н., зав.отделением герниологии и реконструктивной хирургии

Россия, 117997, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

Анастасия Дмитриевна Чертова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: chertova.anastasia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4497-3942
SPIN-код: 1104-4038

аспирант отделения герниологии и реконструктивной хирургии, специалист организационно-методического отдела

Россия, 117997, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

Рифат Рушанович Аляутдинов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: alyautdinov@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-9916-9062
SPIN-код: 3182-5783

к.м.н., врач-хирург отделения герниологии и реконструктивной хирургии

Россия, 117997, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

Григорий Григорьевич Кармазановский

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: karmazanovsky@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-9357-0998
SPIN-код: 5964-2369

РАН, д.м.н., профессор, зав. отделением рентгенологии и магнитно-резонансных исследований

Россия, 117997, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

Список литературы

Дополнительные файлы