External Small Intestinal Fistula as a Rare Complication of Total Pelvic Infralevator Evisceration

Evgeny Aleksandrovich Akhtanin; Ахтанин Евгений Александрович; Pavel Viktorovich Markov; Марков Павел Викторович; Aleksander Aleksandrovich Goev; Гоев Александр Александрович; Vladimir Yuryevich Struchkov; Стручков Владимир Юрьевич; Hovhannes Robertovich Arutyunov; Арутюнов Ованес Робертович; Tigran Artashesovich Martirosyan; Мартиросян Тигран Арташесович; Komildzhon Usmonovich Shukurov; Шукуров Комилджон Усмонович

doi:10.18499/2070-478X-2023-16-2-160-166

Наружный тонкокишечный свищ, как редкое осложнение тотальной инфралеваторной эвисцерации малого таза

Авторы: Ахтанин Е.А.¹, Марков П.В.¹, Гоев А.А.¹, Стручков В.Ю.², Арутюнов О.Р.¹, Мартиросян Т.А.¹, Шукуров К.У.¹
Учреждения:
1. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
2. ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ
Выпуск: Том 16, № 2 (2023)
Страницы: 160-166
Раздел: Опыт работы
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1689
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-2-160-166
ID: 1689

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Представлен клинический случай лечения пациента с наружным неполным несформированным тонкокишечным свищом, с вовлечением в инфильтрат ранее сформированного уретероеюноанастомоза и наличием гнойной полости в малом тазу сообщающейся с наружной средой в промежности. Данное осложнение возникло после выполнения плановой операции в объеме – тотальная инфралеваторная эвисцерация малого таза по поводу местного распространенного рака прямой кишки. Пациент длительное время проходил с данным осложнением и выполнял самостоятельные перевязки. При обследований (Rg-фистулография, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) выявлена гнойная полость, сообщающаяся с приводящей петлей тонкой кишки. При выполнении планового хирургического вмешательства интраоперационно выявлено, что ранее сформированный межкишечный анастомоз и уретероеюноанастмозы вовлечены в инфильтративный процесс, что осложнило данную ситуацию. Выполнена резекция последних с реконструкцией анастомозов. Основной задачей в данной ситуации явилось адекватное дренирование гнойной полости и ранее сформированного анастомоза. Послеоперационный период у пациента проходил без особенностей, дренаж удален на 10-е сутки. Далее пациенту выполнен контрольный осмотр и дообследование. При осмотре данных за рецидив кишечного свища не выявлено. Выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием – данных за рецидив гнойной полости нет, ранее сформированные межкишечные анастомозы и кондуит функционируют адекватно.
В представленном клиническом случае подробно изложены история заболевания пациента, данное осложнение и его причины, дальнейшее лечение пациента, направленное на устранение тонкокишечного свища, а также обзор литературных данных по рассматриваемой проблеме.

Ключевые слова

кишечный свищ, тотальная эвисцерация малого таза, послеоперационные осложнения

Полный текст

Тотальная эвисцерация малого таза (ТЭМТ) - это хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление органов малого таза с формированием различных вариантов отведения мочи и кишечного отделяемого [9]. Впервые TЭМТ по поводу рака мочевого пузыря выполнил E.M. Bricker в 1940 году [1]. Уже через три года, впервые при раке прямой кишки, данную операцию повторил L.H. Appleby [2], а в 1948 г. А. Brunschwig выполнил ТЭМТ по поводу рецидивного рака шейки матки и результаты шести удачных операций были опубликованы в журнале Cancer.
Из отечественных хирургов первым ЭМТ выполнил Дедков И.П. по поводу рака прямой кишки в 1974 г. [9].
Ежегодно количество ТЭМТ растет, ввиду совершенствования хирургической техники, анестезиолого-реанимационного обеспечения операций и успехов в комбинированной терапии онкологических заболеваний органов малого таза. Стремительное развитие технологий и более широкое применение лекарственных и лучевых методов лечения расширило возможности хирургических вмешательств у пациентов с местно-распространенными онкологическими заболеваниями органов малого таза. Основными показаниями к выполнению ТЭМТ в настоящее время являются: местно-распространенные злокачественные опухоли матки, мочевого пузыря и прямой кишки.
В настоящее время, при выявлении у пациента местного распространенного рака прямой кишки показано выполнение комбинированного лечения: неоадъювантная химиолучевая терапия с дальнейшей радикальной операцией. После ТЭМТ послеоперационная летальность не высока и колеблется в пределах 0,5 - 2% [4, 5, 6], однако количество послеоперационных осложнений остается высоким и составляет
31,2 - 45,1% [3]. Наиболее часто послеоперационный период осложняется возникновением динамической кишечной непроходимости, формированием абсцессов малого таза с развитием местного перитонита [7].
По данным литературы, несостоятельность швов на тонкой кишке при формировании тонкокишечного кондуита для мочеотведения с возникновением тонкокишечных свищей встречается в 2,6 – 3 % [7, 8].
M.L. Berman и соавторы впервые опубликовали 17-летний опыт лечения пациентов с тонкокишечными свищами после выполненной ТЭМТ и частота развития послеоперационного кишечного свища составляла 3,5% [10]. Чаще всего причиной возникновения данного осложнения в раннем послеоперационном периоде является ятрогенное повреждение тонкой кишки, тогда как в более позднем послеоперационном периоде основной причиной становится рецидив онкологического заболевания [11].
Дальнейшее послеоперационное ведение пациентов с наличием тонкокишечного свища является непростой задачей, а летальность при данном осложнении после ТЭМТ достигает 34,4% [8].
Случаев длительно протекающего абсцесса малого таза с выделением тонкокишечного содержимого в промежность и формированием наружного несформированного тонкокишечного свища, осложненного выраженным дерматитом, при анализе доступной
отечественной и зарубежной литературы нами не обнаружено.
Клиническое наблюдение
Больной К., 56 лет, поступил 05.09.2022 г. в отделение абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского».
На момент госпитализации жалобы на обильное поступление тонкокишечного отделяемого с примесью гноя, объёмом около 1 – 1,5 л через дефекты мягких тканей в промежности.
Из анамнеза известно, что у пациента в мае 2019 года при плановой колоноскопии выявлено новообразование прямой кишки, выполнена биопсия, по данным гистологического исследования – аденокарцинома прямой кишки. После дообследования пациенту выставлен диагноз: местный распространенный рак прямой кишки cT4N1M0 с инвазией в мочевой пузырь.
На онкоконсилиуме принято решение о выполнении первым этапом неоадъювантной химиотерапии по схеме XELOX. Пациенту проведено 2 курса лечения в период с октября по ноябрь 2019 г.
В конце ноября пациент отметил острые боли во всех отделах живота - госпитализирован в стационар по месту жительства, где по данным дообследования выявлена перфорация сигмовидной кишки, распространённый каловый перитонит. В экстренном порядке выполнено хирургическое вмешательство в объеме: лапаротомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы, дренирование брюшной полости. На 9-е сутки послеоперационного периода пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 14 дней после операции начал отмечать периодическую рвоту съеденной пищей, госпитализирован в стационар, где по данным обследования выявлены множественные абсцессы брюшной полости. Выполнена релапаротомия, при ревизии брюшной полости выявлен участок некроза петли тонкой кишки. Выполнена резекция петли тонкой кишки с формированием дуоденоеюноанастомоза, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
В дальнейшем пациенту повторно проведен онкоконсилиум, где принято решение о выполнении радикального хирургического вмешательства в объеме ТЭМТ. В марте 2020 г. произведены тотальная инфралеваторная эвисцерация малого таза с пластикой мочевого пузыря по Бриккеру, колостомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период осложнился возникновением дренируемого абсцесса малого таза. По дренажу из полости абсцесса отделялось до 2-х литров гноя. Пациент выписан в июне 2020 г. с дренажом из промежности под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства. К моменту выписки по дренажу отделялось до 30 мл гноя за сутки. В конце июня дренаж самостоятельно выпал. В последующем пациент самостоятельно выполнял перевязки данной области. В июле 2022 г. отметил наличие кишечного отделяемого в промежности с тенденцией к увеличению.
По данным МСКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением выявлен наружный несформированный неполный тонкокишечный свищ с формированием абсцесса малого таза.
Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. В левом мезогастрии сформирован наружный полный толстокишечный свищ (концевая десцендостома), функционирует. В правом мезогастрии сформирована уростома, функционирует. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах (рис. 1).
Локальный статус: в промежности имеются три свища, диаметром от 10 мм до 13 мм, кожа вокруг них ярко гиперемирована, инфильтрирована, мацерирована, контактно кровоточива (рис. 1). В последние недели отмечается увеличение количества потерь тонкокишечного отделяемого с примесью гноя до 1500 мл и более в сутки.
Данные лабораторных исследований – в общем анализе крови отмечается снижение гемоглобина до 97 г/л, повышение СОЭ до 120 мм/ч.
Выполнена рентгенэнтерофистулография: при введении водорастворимого контраста через свищ в промежности происходит заполнение контрастом полости в малом тазу (инструментальная картина абсцесса), которая сообщается с петлей тонкой кишки (рис. 2).
После дообследования и комплексной предоперационной подготовки, в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство.
После выполнения срединной лапаротомии и разделения сращений визуализирована дистальная часть тонкокишечного кондуита. При дальнейшей ревизии в малом тазу выявлен плотный инфильтрат с вовлечением петель тонкой кишки и дистальной части кондуита. При выделении последних вскрыта гнойная полость, содержимым которой является гной и кишечное отделяемое с детритом объемом около 100 мл (рис. 3). Выполнена санация полости растворами антисептика до чистых вод. При дальнейшей ревизии выявлено, что дистальный отдел кондуита и участок тонкой кишки со сформированным межкишечным анастомозом "бок в бок" являются стенками полости абсцесса. В анастомозе дефект стенки кишки диаметром около 1 см (дефект, сообщающийся с гнойной полостью) и плотно фиксирован инфильтративными тканями к кондуиту и зоне ранее сформированных уретероэнтероанастомозов (рис. 4). Выполнено разобщение кондуита и петли тонкой кишки с межкишечным анастомозом «бок в бок» от стенок гнойной полости и друг от друга (рис. 5). Выполнена резекция петли тонкой кишки, несущей анастомоз «бок в бок» и свищ. Непрерывность тонкой кишки восстановлена анастомозом "конец в конец" однорядным непрерывным швом. При последующей ревизии отмечено, что дистальный конец кондуита инфильтрирован, компроментированы стенки кишки и устьев мочеточников в области анастомозов, принято решение выполнить резекцию измененного дистального участка кондуита с реимплантацией мочеточников проксимальнее. Выполнено формирование уретероэнетроанастомозов отдельными узловыми швами нитью PDS 5/0 на мочеточниковых стентах (рис. 6). Установлены дренажи к зоне уретероэнтероанастомозов и двупросветный дренаж в полость абсцесса, через свищевой ход в промежности. Рана послойно ушита наглухо. Таким образом, объём операции: лапаротомия, адгезиолизис, резекция межкишечного анастомоза «бок в бок», несущего тонкокишечный свищ, ререзекция кондуита. Формирование однорядного непрерывного межкишечного анастомоза по типу «конец в конец». Формирование уретероэнтероанастомозов на мочеточниковых стентах, дренирование брюшной полости и малого таза (рис. 7).
Заключение гистологического исследования: морфологическая картина тонкокишечного свища, опухолевых клеток не обнаружено.
Послеоперационный период протекал гладко. На 7-е сутки удалены мочеточниковые стенты, на 10-е сутки удален дренаж из полости абсцесса. На 11-е сутки выписан под наблюдение хирурга по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Пациенты с местно-распространенным раком прямой кишки встречаются часто и, нередко, после выполнения радикального хирургического вмешательства развиваются специфические осложнения.
Чаще всего послеоперационый период после ТЭМТ осложняется возникновением абсцесса малого таза (6,1 - 12,8%), несостоятельностью уретероеюноанастомоза с формированием мочевых свищей (4,6%), тогда как случаи несостоятельности тонкокишечного анастомоза или перфорация тонкой кишки встречаются реже (3,6%) [7, 8].
При наличии абсцесса малого таза выполняется дренирование под УЗ или КТ контролем с последующей комплексной консервативной терапией.
Показанием к выполнению релапаротомии с дальнейшей санацией и дренированием является раннее удаление дренажа или формирование абсцесса в поздний послеоперационный период с отсутствием безопасной трассы для дренирования малоинвазивными способами.
В нашем случае мы столкнулись с формированием абсцесса малого таза вследствие наличия частичной несостоятельности тонко-тонкокишечного анастомоза.
Основными симптомами данного тяжелого осложнения являются периодические выделения гноя и кишечного отделяемого в рану или дренажный канал, сформировавшийся в связи с длительным стоянием дренажной трубки в области промежности, что непременно приводит к возникновению местных осложнений тонкокишечного свища – химического ожога и дерматита, что было отмечено и в данном клиническом случае.
На сегодняшний день наиболее информативными методами инструментальной диагностики при наличии сложного тонкокишечного свища являются КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, рентгенэнтерофистулография. С их помощью возможно определить локализацию тонкокишечного свища, оценить длину отводящей и приводящей петель тонкой кишки, а также выявить возможные осложнения.
Единственным вариантом радикального лечения, направленным на устранение тонкокишечного свища, является хирургическое. Объем операции избирателен и определяется индивидуально.
Формирование анастомозов полых органов является важным и сложным разделом хирургии брюшной полости и малого таза, особенно при полиорганных резекциях. Для их успешного выполнения необходимо строгое соблюдение основных принципов проведения резекции и формирования анастомозов полых органов. Основными принципами при формировании межкишечного анастомоза являются: анастомоз по типу «конец в конец», даже при наличии разных диаметров приводящей и отводящей кишки, соприкосновение серозных оболочек, сохранение адекватного кровоснабжения в зоне анастомоза, широкое соединение краёв подслизистого слоя, что придает прочности анастомозу, формирование анастомоза без натяжения.
В данном клиническом случае восстановление непрерывности кишечного тракта осуществлялось формированием межкишечного анастомоза по типу «бок в бок» длиной около 10 см. Данный анастомоз не является физиологичным, а внутрикишечное давление, оказываемое на слепые концы приводящей и отводящей кишки, максимальное. Закономерно, источником кишечного свища стала несостоятельность слепого конца приводящей кишки с формированием инфильтрата и абсцесса малого таза.
Дальнейшее ведение больного заключалось в составлении адекватного и последовательного алгоритма выполнения дополнительных методов обследования и их правильной интерпретации, что позволило определить оптимальную тактику хирургического лечения пациента и получить удовлетворительные результаты.
Дополнительная информация
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах