Лечение ран донорских участков после аутодермопластики

Полный текст

Аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами является основным методом хирургического лечения глубоких ожогов, при этом предполагается лечение ран донорских участков в послеоперационном периоде. По выражению P.W.Curreri с соавт. [1], донорские участки  - это «ятрогенные» ожоговые раны. Исцеление таких ран происходит через реэпителизацию. Длительность заживления ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов пропорциональна количеству оставшихся эпителиальных придатков и обратно пропорциональна толщине срезанных кожных трансплантатов, а также зависит от особенностей репаративных процессов конкретного больного, которые, в свою очередь, напрямую связаны с тяжестью его состояния, сопутствующей патологией, соблюдением необходимого режима и принципов позиционирования. Согласно литературным источникам, сроки заживления донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов толщиной 0,3-0,5 мм составляют от 7 до 26 дней [2-4]. Такие различные сроки связаны с тем, что имеются разные мнения относительно того, что считать полной эпителизацией донорских мест - время удаления повязок с полностью зажившей поверхности, что составляет в среднем 10 дней после операции, или сроки, при которых возможно повторное взятие с этих участков расщепленных аутодермотрансплантатов (т.е. 14-20 дней).
Основной задачей местного лечения ран донорских мест является создание условий для их эпителизации и профилактика осложнений раневого процесса. По данным различных авторов, нагноение донорских ран с длительным заживлением может составлять от 5 до 70% случаев [2, 5-10]. Опасность нагноения таких ран особенно велика у больных с обширными ожогами, так как они нередко расположены вблизи от инфицированных ожоговых ран. На­гноение донорских участков под повязками протекает скрыто, что является одной из причин гнойного разрушения остатков дермы с развитием грануляций. В этих участках при их длительном заживлении могут сформироваться гипертрофические или даже келоидные рубцы [11-14]. В тоже время, в большинстве случаев, длительные сроки эпителизации связаны с большей изначальной глубиной забора кожных трансплантатов.
Донорские участки могут выступать моделью для оценки эффективности местного лечения. Если при этом обнаруживаются неудовлетворительные результаты как в отношении скорости заживления и предупреждения инфекции, так и в отношении легкости и безболезненности смены повязки, то вряд ли следует ожидать положительных результатов в случае ее применения при лечении ран и ожогов.
Бесповязочный метод ведения донорских участков в настоящее время не используется. Для ведения ран донорских участков с успехом применяются различные перевязочные средства и методы
Перевязочные средства и методы ведения ран донорских участков:
• сорбирующие повязки;
• мазевые повязки;
• атравматичные повязки;
• пленочные повязки;
• биологические губки;
• синтетические губки;
• гидрогелевые повязки;
• гидроколлоидные повязки;
• биологические повязки (трупная аллогенная кожа, свиная ксенокожа, амниотическая оболочка);
• клеточные технологии;
• хирургическое лечение - аутодермопластика.
Заживление донорской раны можно разделить на две фазы: влажную фазу - в первые 3-4 дня после операции, когда донорский участок производит умеренное количество экссудата, и сухую фазу, когда раневая поверхность становится сухой, поэтому, с одной стороны, обосновано чередование использования повязок, но, с другой стороны, донорские участки более болезненные, чем места после пересадки кожи, а выполнение перевязок может вызвать боль и даже задержать заживление ран [15]. В связи с этим в интересах пациента обосновано применение одной повязки, которая остается на месте до полного заживления.
Возможность создания раневой среды определяет два варианта лечения донорских ран с помощью повязок. При этом «сухой» способ заключается в применении марлевых влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков, с последующим их высушиванием на ранах. Существенными недостатками последних является болезненность, особенно при движениях. Ряд исследователей подтверждают, что создание с помощью синтетических повязок влажной окружающей среды на донорской ране значительно уменьшает их болезненность [16-18], а при использовании паропроницаемых повязок риск развития нагноения ран значительно меньше, чем под паронепроницаемыми материалами [19].
В ряде исследований представлено преимущество гидроколлоидных повязок при лечении ран донорских участков [10, 20-23]. В тоже время, в других публикациях указывается на отсутствие существенных различий в сроках заживления и комфорта пациентов при лечении ран донорских участков гидроколлоидами и другими, в том числе более дешевыми, например, марлевыми, повязками с различными пропитками [24-26], а лечение гидроколлоидными повязками было дорогостоящеее и трудоемкое, при этом требовались частые перевязки в связи со скоплением и подтеканием экссудата, который имел неприятный запах [27].
При лечении донорских ран другими синтетическими повязками также были отмечены следующие их недостатки: образование гематомы, скопление экссудата и его нагноение, а сроки заживления составляли 6-13 дней, что мало отличает их от традиционных марлевых повязок [28-31].
Таким образом, нет единого мнения о наиболее оптимальной повязке для лечения ран донорских участков. При проведенном анкетировании 69 хирургов из разных стран 71% респондентов опровергли наличие «идеальной» повязки для донорских ран [32]. В тоже время, большинство специалистов сходятся на том, что повязки для донорских ран должны способствовать быстрой реэпителизации с низким уровнем инфицирования, не вызывать боль, не требовать специального ухода и иметь небольшую стоимость [33-36].
Цель
Целью данного исследования явился анализ эффективности применения различных групп перевязочных средств для ведения ран донорских участков и выбор наиболее оптимальных.
Материалы и методы
У пациентов с глубокими ожогами было проведено 143 исследования эффективности применения различных перевязочных средств для ведения ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов (табл. 1).
Исследования проведены у 118 пациентов с ожогами в возрасте от 18 до 68 лет (в среднем, 40,4±1,3 года), находившихся в 2010-2019 гг. на лечении на клинической базе кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАНПО в ожоговом отделении НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского. В большинстве наблюдений (81,36%) причиной травмы было пламя. Общая площадь поражения у пациентов составляла от 3 до 50% поверхности тела (в среднем 22,9±1,2% п.т.). Все пациенты имели глубокие ожоги III степени, площадь которых занимала от 1 до 25% поверхности тела (в среднем 8±0,7% п.т), по поводу которых выполнялись аутодермопластики расщепленными аутодермотрансплантатами толщиной 0,3-0,4 мм. В зависимости от площади глубоких ожогов у пациентов было проведено от 1 до 5 аутодермопластик. При этом сразу после забора аутодермотрансплантатов и гемостаза на раны донорских участков на площади от 0,5 до 10% п.т. (в среднем 4,3±0,3% п.т.) проводили аппликацию различных раневых повязок. Все больные в ходе исследования продолжали получать стандартную общую терапию по показаниям, включая лечение сопутствующей патологии.
Анализ эффективности перевязочных средств для ведения ран донорских участков в послеоперационном периоде основывался на результатах клинической оценки, которая включала следующие критерии:
количество и характер раневого отделяемого;
выраженность раневой боли (на 2 и 5 день после операции) оценивали субъективно по визуально-аналоговой шкале боли, где 1 – отсутствие ощущений, а 10 - максимальная по силе выраженность боли;
сроки эпителизации донорских ран (время, когда снимали повязки с полностью заживших ран донорских участков).
Кроме этого, изучены функциональные свойства используемых повязок, проведена оценка их безопасности, переносимости, удобства применения. При признаках раневой инфекции у пациентов проводили взятие материала для микробиологического исследования.
Была проведена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных. В качестве статистических параметров использовались средняя арифметическая и стандартная ошибка средней (M±m); статистическая вероятность события – частота события в % (P(А) = n(A) / n х 100%, где n (A) – число наблюдений с отличительным признаком А, n – общее число наблюдений. Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (t-критерию) по формуле Стьюдента. При достаточном числе наблюдений, значение t=2 и более свидетельствовало о достоверности различий двух величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности p<0,05), а при t-Стьюдента менее 2 - различия считали случайными, недоказанными.
Результаты
Анализ результатов эффективности различных раневых повязок для лечения ран донорских участков выявил особенности их использования.
При использовании текстильных повязок Активтекс-ХГА, содержащих гидроксиапатит в качестве стимулятора регенерации, ускорения эпителизации по сравнению с традиционным способом лечения не отмечено, наоборот, при удалении повязок Активтекс, несмотря на полное заживление ран под ними, травмировался молодой эпителий. В связи с этим повязки не удаляли, а оставляли до их самостоятельного отторжения с зажившей поверхности, которое наблюдалось к 12-14 суткам после операции, при этом, в отличие от сравниваемой группы, на заживших участках оставались сухие корки.
Использование атравматичных сетчатых повязок на раны донорских участков защищало их от высыхания и поддерживало эпителизацию. В 80% случаев однократно наложенные на раны покрытия оставались до полной эпителизации, которая при использовании повязок Воскопран, Джелонет и Бранолинд отмечалась в среднем на 7 сутки после операции. При этом кожа заживших донорских участков после удаления атравматичных повязок была бледнее и ровнее, чем ярко-розовые поверхности после удаления марлевых салфеток в группе сравнения.
В тоже время, при нахождении на эпителизирующихся донорских ранах повязки Парапран и Фибротюль Ag, несмотря на гидрофобный состав, соответственно в 80% и 42,8% случаев пропитывались геморрагическим отделяемым, высыхали и плотно фиксировались к раневой поверхности, в связи с прорастанием ячеек новообразованным эпителием, что при удалении повязок приводило к травматизации эпителия, кровотечению, было болезненным. Поэтому такие фиксированные повязки оставляли на ранах до их самостоятельного отделения, что удлиняло сроки эпителизации до 12 суток после операции.
Однако под атравматичными повязками до 20% случаев наблюдалось нагноение участков донорских ран, связанное с суперинфекцией госпитальными штаммами S.аureus или P.aeruginosa, что потребовало их замены на перевязках и комбинации с повязками с антибактериальными мазями.
Применение на раны донорских участков биодеградируемых пленочных повязок на основе лактида с гликолидом и поливинилового спирта (Биодеспол и Биодеспол-ЛВ), несмотря на достоверное сокращение сроков их эпителизации, было необосновано, в связи с большей, чем в группе применения марлевых повязок с антисептиком, частотой нагноения. В тоже время, частота осложнений была несколько меньшей при использовании повязок Биодеспол-ЛВ с хлоргексидином. После наложения гидроколлоидных повязок Хитоскин-колл на донорские участки, особенно расположенные на боковых и задней поверхностям туловища/конечностей, отмечено сползание наложенных покрытий, что требовало дополнительной их фиксации марлевыми повязками. В большинстве случаев первично используемые на операции повязки высыхали и снимались только после эпителизации раневой поверхности. В 1 случае при применении повязок Хитоскин-колл с ЭФР, в связи со образованием гематомы, потребовалось выполнение перевязок на 2 и 3 день после операции, а в 2 случаях при использовании повязок Хитоскин-колл БЛП отмечена очень плотная фиксация повязок, удаление которых приводило к травмированию новообразованного эпидермиса, что удлиняло сроки эпителизации. При этом сроки эпителизации ран донорских участков при использовании повязок Хитоскин-колл ЭФР и БЛП были практически одинаковыми (10,6±0,8 и 10,8±1,1 дней после операции соответственно) и не зависели от наличия или отсутствия в их составе эпидермального фактора роста.
Более эффективным у пациентов в послеоперационном периоде было применение на донорские раны гидроколлоидных повязок Фиброколд Ag, которые за счет своих адгезивных свойств фиксировались к окружающим раны кожным покровам (рис. 1).
Обильной раневой экссудации не было, однако в связи со скоплением отделяемого и изменением цвета повязки первая перевязка осуществлялась через 3-4 дня после операции и далее – каждые 3-4 дня. Подтекание раневого отделяемого с мацерацией окружающей рану кожи было только у 1 пациента. В тоже время случаев нагноения ран не было выявлено. Повязка легко и практически безболезненно снималась и накладывалась. Однако удаление оставшейся на ранах части коллоида было умеренно болезненным. По сравнению с использованием всех других повязок было отмечено значительное снижение болевого синдрома со стороны донорских ран и уменьшение ограничения в подвижности больных из-за болей между перевязками, что соответствует данным проведенных ранее исследований. До полной эпителизации донорских участков, которая происходила в среднем на 8,8 день после операции, требовалось выполнение 2-3 перевязок. Новообразованный эпидермис был гладким, блестящим, без шелушения, что позволило в 28,5% случаев выполнить повторный забор аутодермотрансплантатов с этих участков на 14 сутки после выполнения первой операции.
Особенностей в сроках лечения ран донорских участков биопокрытиями на основе лиофилизированной свиной ксенокожи Ксенодерм по сравнению с контрольной группой не было выявлено, раны во всех случаях эпителизировались к 10-11 суткам после операции. Однако в 20% случаев при применении Ксенодерма также отмечено нагноение под повязками, что потребовало замены покрытий на новые.
Сравнительный анализ клинической эффективности перевязочных средств различных групп показал (табл. 2), что при лечении ран донорских участков атравматичными и пленочными повязками, а также биопокрытиями Ксенодерм и Suprathel, по сравнению с обычными влажно-высыхающими марлевыми повязками с антисептиками, несмотря на сокращение сроков эпителизации на 1-3 дня, чаще отмечалось осложненное течение раневого процесса в виде скопления раневого отделяемого и его нагноения (около 20% случаев).
Перед применением большинства синтетических и биологических повязок для ведения донорских ран требовался тщательный интраоперационный гемостаз. Кроме того, у части пациентов, несмотря на гемостаз во время операции, под повязками выявлялись гематомы, что требовало дополнительного контроля и смены повязок в послеоперационном периоде.
Применение марлевых повязок с растворами антисептиков было простым, дешевым и программируемым. На операции дополнительный гемостаз обычно не проводился - в случае опасности кровотечения раствор адреналина добавляли непосредственно в раствор антисептика. На раны донорских участков сразу после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов помещали длинные, сложенные в 3-4 слоя стерильные марлевые салфетки, пропитанные растворами антисептиков, поверх которых на сутки для дополнительной фиксации и профилактики инфицирования помещались ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе или несколько слоев сухой марли, которые неплотно фиксировались несколькими турами бинта, чтобы не вызвать сдавления с развитием дистальной ишемии на конечностях, в случае высыхания повязок, особенно расположенных циркулярно.
На следующий день после операции удалялись бинт и верхние повязки. В связи с тем, что повязки во влажном состоянии могли привести к инфицированию ран, их высушивали на воздухе, а также с помощью использования дополнительных физических методов (тепловентиляторы или лампы с инфракрасным излучением).
Эпителизация донорских ран происходит под сухими марлевыми повязками, что позволяло их оставлять на донорских участках в течение 9-10 дней до окончательного удаления после завершения эпителизации ран. Для уменьшения травмирования новообразованного эпидермиса при удалении фиксированных сухих повязок, перед снятием на них накладывали пленочные повязки с любой мазью на жировой основе. После этого, через сутки на перевязке увлажненные повязки легко и атравматично удалялись с полностью эпителизированной поверхности, покрытой бледно-розовым, вновь сформированным эпителием.
Использование для лечения донорских ран марлевых повязок с растворами различных антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, пронтосан или октенисепт) имело сходную эффективность. Это объяснялось тем, что пропитанные любыми антисептическими растворами повязки быстро высыхали, а эпителизация ран происходила под сухой фиксированной марлей, моделирующей струп. Раны донорских участков, особенно обширные, расположенные на боковых и задней поверхностях туловища/конечностей, также эффективно велись под однократно наложенными марлевыми влажно-высыхающими повязками.
Умеренную болезненность, требующую применения обезболивания, особенно в первые дни после операции, отмечали все пациенты, независимо от использования повязок различных групп (табл. 3). В последующие дни наименьшая болезненность отмечена при использовании гидроколлоидов, синтетических губок и пленочных повязок.
Однако следует отметить, что сроки полного заживления ран на месте донорских участков для повторного забора с них аутодермотрансплантатов, что может являться объективным критерием их заживления, в группах сравнения были практически одинаковыми и составляли 14-18 дней. Так, по нашим данным, при ведении донорских участков синтетическими биодеградируемыми биопокрытиями на основе сополимера полилактида, триметилена карбоната и е-капролактона Suprathel, несмотря на уменьшение болезненности в этих областях почти в 2 раза, сроки эпителизации ран были одинаковыми по сравнению со стандартным применением обычных марлевых влажно-высыхающих повязок (рис. 2).
Обсуждение
К настоящему времени нет совершенных методов лечения ран донорских участков. Для закрытия донорской раны с успехом могут быть использованы как традиционные, так и современные раневые повязки. Наличие множества различных способов лечения донорских мест подтверждает тот факт, что результаты лечения связаны не только с выбором конкретных препаратов, но и с технологиями их рационального использования. При этом скорость и качество заживления ран больше зависят от глубины забора аутодермотрансплантатов, чем от других факторов.
Основными требованиями к повязкам для ведения ран донорских участков является простота и доступность их использования. Согласно патогенезу раневого процесса, раны донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов фактически находятся в 3 стадии раневого процесса, в связи с чем для них может быть оптимальным сухой способ местного лечения с использованием марлевых влажно-высыхающих повязок.
В тоже время, на ограниченных по площади донорских участках могут эффективно использоваться гидроколлоидные повязки, эффективность которых доказана во многих исследованиях. При этом, пациенты, в отличие от применения марлевых повязок, отмечают значительное снижение болезненности. Однако, как и перед применением любых повязок, создающих влажную раневую среду, требуется полный гемостаз, а также четкий контроль со стороны медицинского персонала, т.к. возможно развитие осложнений. Кроме того, на 3-5 день после операции обычно приходится проводить замену гидроколлоидных повязок в связи со скоплением отделяемого, а последние значительно дороже обычной марли.
Заключение
С учетом результатов проведенных исследований рекомендуется проводить лечение ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов, в том числе расположенных на боковых и задней поверхностях туловища/конечностей, под однократно наложенными марлевыми салфетками, пропитанными растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов (влажно-высыхающие повязки), используя дополнительные физические методы их высушивания; ограниченные по площади донорские раны целесообразно лечить гидроколлоидными повязками, что нашло свое отражение в клинических рекомендациях «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» [37].
Дополнительная информация
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Андрей Анатольевич Алексеев

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: alexseev@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0001-6675-4794
SPIN-код: 4803-3939
Scopus Author ID: 720289106

Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, руководитель ожогового центра; заведующий кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции

Россия, 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27; 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 cтр. 1.

Александр Эдуардович Бобровников

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: doctorbobr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0926-6115
SPIN-код: 4203-1718
Scopus Author ID: 6602689492

Доктор медицинских наук, доцент, заведующий ожоговым отделением; профессор кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции

Россия, 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27; 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 cтр. 1.

Наталья Борисовна Малютина

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: malutinanb@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8013-1913
SPIN-код: 6092-7986

Кандидат медицинских наук, специалист организационно-методического отдела, доцент кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции

Россия, 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27; 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 cтр. 1.

Константин Александрович Филимонов

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: doctor-fil@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6019-341X
SPIN-код: 6085-8320

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ожогового отделения ФГБУ «НМИЦ хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России.

Россия, 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Список литературы

Дополнительные файлы