Клинический случай внелегочной формы генерализованного саркоидоза в практике врача-хирурга

Полный текст

Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека-Шаумана) - мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулем с наиболее частым поражением легких, периферических лимфоузлов, кожи, глаз и печени [1], активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-альфа) [3].
Саркоидоз, как нозологическая единица, известен уже более 100 лет и встречается повсеместно с частотой от 1 до 60 случаев на 100 тыс. населения [4]. Заболеванию подвержены лица обоих полов, но с небольшим преобладанием чаще встречается у женщин. Этиология саркоидоза остается не установленной, однако существует несколько теорий, одной из которых является генетическая предрасположенность к развитию болезни. Риск развития саркоидоза с большой вероятностью наследуется несколькими генами с наибольшей частотой генотипов ИЛ-Л1 В8, DR3 [1, 5], но, тем не менее, достоверных фактов роли наследственной предрасположенности все же недостаточно.
Среди прочих причин возникновения патологии существенную роль отводят инфекционным факторам: вирусам (Эпштейн-Барра, герпеса, Коксаки В, цитомегаловирусам), mycobacterium tuberculosis, сhlamydia pneumoniae, borrelia burgdoiferi, propionibacterium acnes [6]. В 1999 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования этиологии саркоидоза - A Case Control Etiologie Study of Sarcoidosis (ACCESS), на основании которого было сделано заключение, что одной из основных теорий развития саркоидоза на сегодняшний день является триггерная теория - причина возникновения болезни не одна, а имеет место сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунологических факторов. Инфекционный фактор или иной возбудитель является не этиологическим, но провоцирующим моментом в возникновении и развитии заболевания, которое зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов, способствующих типичным патологическим проявлениям, представляющим собой весьма сложный комплекс иммунологических, морфологических и биохимических нарушений [4, 7, 8].
Что касается истории, то интересным фактом является то, что развитие представлений об этом заболевании начинается с момента первого упоминания Гетчинсоном (J.Hutchinson, 1877 г.), который впервые описал саркоидоз как заболевание кожи (папиллярный псориаз). И уже значительно позже E.Besnier, 1889 г., описал именно системный характер заболевания – одновременного поражения у пациента кожи, периферических лимфатических узлов и суставов кистей. В последующем, Беком (C.Boeck, 1899 г.), на основании сходства гистологических изменений в коже с саркомой предложил термин "саркоид", который лег в основу современного названия этого заболевания. В 1934 г. на международном съезде дерматологов в Страсбурге было предложено именовать заболевание болезнью Бенье - Бека - Шаумана, а с середины ХХ в. наиболее широко употребляется термин "саркоидоз" [2].
После первых упоминаний и публикаций был проделан трудный научный путь в исследовании этого сложного заболевания с вариабельными клиническими проявлениями и отсутствием специфических диагностических тестов, затрудняющих неинвазивную диагностику. Так, в 1987 г. была основана Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулемных заболеваний (WASOG), а позднее, в 1999 г., Американским торакальным обществом (ATS), Европейским торакальным обществом (ERS) и WASOG было принято соглашение по проблемам саркоидоза [1].
Классификация
Существует несколько классификаций саркоидоза, предлагаемых различными авторами в процессе изучения и расширения представлений о данной патологии. В России широко используется классификация Вурма (К.Wurm, 1958), в которой выделяют пять рентгенологических стадий внутригрудных изменений (табл. 1) [1].
Необходимо отметить, что понятие стадий при саркоидозе органов дыхания является весьма условным, так как стадия 0 свидетельствует только об отсутствии поражений легких и внутригрудных лимфоузлов, но не исключает саркоидоз другой локализации [3]. Так, наряду с классификацией К.Wurm, применяется классификация А.Г.Хоменко и А.В. Александровой (1982 г.), основанная на клинико-морфологической характеристике процесса, а не на стадийности заболевания.
А. Основные клинико-рентгенологические формы: Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ); Саркоидоз ВГЛУ и легких; Саркоидоз легких; Генерализованный саркоидоз.
Б. Фаза течения заболевания: активная, фаза регрессии, фаза стабилизации. Характер течения заболевания: спонтанная регрессия, без обострения, рецидивирующее, прогрессирующее. Осложнения: стеноз бронха, ателектаз, дыхательная и сердечная недостаточности, осложнения, связанные с поражением других органов.
В. Остаточные изменения: пневмосклероз, эмфизема, адгезивный плеврит, фиброз корней легких.
Морфология
Наиболее часто при саркоидозе поражаются ВГЛУ и легкие. Однако, эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в разных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе. Формированию гранулем может предшествовать и в дальнейшем сопутствовать васкулит и лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (при поражении легочной ткани – альвеолит).
Гранулемы при саркоидозе имеют характерный "штампованный" вид, центральная часть их состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова – Лангханса, по периферии располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты. Гранулемы при саркоидозе имеют большое сходство с туберкулезными [2], но существует отличие, состоящее в следующем: гранулёмы при саркоидозе обычно более мелкого размера, чем при туберкулёзе, и для них не характерно слияние; при саркоидозе возможно развитие центрального некроза в 35% наблюдений, однако, он, зачастую точечный, плохо визуализирующийся. При этом в центре гранулёмы возможно скопление клеточного детрита, некротизированных гигантских клеток [3].
Помимо саркоидоза можно встретить так называемую неспецифическую саркоидную реакцию, проявляющуюся в виде эпителиоидно-клеточного гранулёматоза. Она обычно наблюдается в регионарных лимфатических узлах, но может встречаться и в ткани лёгких при псевдоопухолях, злокачественных новообразованиях, паразитарных заболеваниях, туберкулёзе [3].
Клинические проявления
Существует множество проявлений внелегочного генерализованного саркоидоза. Коллектив авторов позволит себе остановиться на проявлениях, которые встретились в обсуждаемом клиническом случае. Необходимо акцентировать внимание на том, что у пациентки отсутствовали легочные проявления заболевания и увеличение внутригрудных лимфатических узлов, а также внутрибрюшная лимфаденопатия, что составляет порядка 5% от всех случаев заболевания. Поражения нервной системы встречаются редко, составляют 5-10% случаев. Выделяют следующие клинические проявления нейросаркоидоза: поражение черепных нервов, поражение оболочек головного мозга, нарушение функции гипоталамуса, поражение ткани головного мозга, поражение ткани спинного мозга, судорожный синдром, периферическая нейропатия, миопатия.
В гранулёматозный процесс при генерализованном саркоидозе вовлекаются любые отделы центральной и периферической нервной системы как в отдельности, так и в различных сочетаниях. Больные могут предъявлять жалобы на хронические головные боли тупого, значительно реже острого, иногда мигренозного характера; умеренное, редко интенсивное головокружение, как правило, в вертикальном положении тела; покачивание при ходьбе, иногда на протяжении нескольких лет; постоянную дневную сонливость. Главенствующее место в объективной неврологической симптоматике занимают нарушения функции анализаторов: вестибулярного, вкусового, слухового, зрительного, обонятельного. В обследовании больных ведущее значение имеют РКТ и МРТ исследования. Клинические данные, результаты количественного теста на чувствительность и биопсии кожи, свидетельствуют о том, что нейропатия мелких волокон является довольно частым явлением при саркоидозе. Как правило больные нейросаркоидозом нуждаются в активном лечении СКС, иммуносупрессорами [3].
Клинический случай
Пациентка А., 65 лет, находилась на стационарном лечении в профильном хирургическом отделении ГБУ РО ГК БСМП. Поступила по экстренным показаниям с подозрением на острую хирургическую патологию и явлениями перитонита неясной этиологии. В анамнезе оперативное лечение по поводу пупочной грыжи около 1,5 месяцев до поступления в стационар. Страдала следующей сопутствующей патологией: гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Кризовое течение. НБПНПГ.
При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной в день поступления в стационар: инфильтративных изменений в легких не выявлено. Справа подчеркнута междолевая плевра. Корни малоструктурны. Диафрагма очерчена слева на уровне V ребра. Сердце умеренно расширено в поперечнике, аорта уплотнена.
По экстренным показаниям выполнена диагностическая видеолапароскопия. Интраоперационно выявлены множественные высыпания по париетальной и висцеральной брюшине, висцеральной поверхности печени – интраоперационная биопсия – участок париетальной брюшины (подозрение на канцероматоз). В брюшной полости светлый серозный выпот (около 200 мл – осушен, взят для цитологического исследования). Цитологическое исследование аспирированной жидкости – выпот с элементами атипичных клеток. На основании интраоперационных данных и цитологического заключения был установлен предварительный клинический диагноз: вторичное метастатическое поражение без первично выявленного очага, канцероматоз брюшной полости неуточненный, асцит.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионно-спазмолитическая терапия с анальгетическими, антибактериальными, гипотензивными препаратами, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений. На третьи сутки после проведенной диагностической видеолапароскопии у пациентки резкое изменение общего состояния, проявляющееся угнетением сознания, неконтролируемой артериальной гипертензией, в связи с чем пациентка была переведена для дальнейшего лечения в ОРИТ, где она осмотрена нейрохирургом: данных за ОНМК не получено. Выполнено РКТ головного мозга по экстренным показаниям: данных за ОНМК, внутричерепную гематому не получено.
Лечение пациентки продолжено в ОРИТ, где она осмотрена кардиологом, неврологом, была проведена интенсивная терапия, направленная на коррекцию артериальной гипертензии, когнитивных нарушений на фоне цефалгического синдрома, явлений энцефалопатии смешанного генеза неуточненной этиологии.
Выполнено РКТ грудной клетки: “Данных за свежие инфильтративные изменения обоих легких не получено. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Двусторонний плевральный выпот”.
После непродолжительного улучшения состояния с уменьшением явлений когнитивных нарушений вновь возникло угнетение сознания до глубокого оглушения, присоединилась светобоязнь (пациентка реагировала на обращенную речь, но отказывалась открывать глаза и зажмуривалась при попытке открыть веки). Была консультирована повторно неврологом, рекомендовано повторить РКТ головного мозга, по заключению которого данных за ОНМК и гематому в головном мозге достоверно не получено. В сравнении с предыдущим исследованием боковые желудочки увеличены в размерах, конвекситальные щели сужены, нельзя исключить повышение ВЧД. По решению врачебного консилиума, пациентке выполнено РКТ органов брюшной полости с в/в болюсным контрастированием: “Объемных образований брюшной полости не выявлено. Данных за лимфаденопатию не получено. Деформация желчного пузыря. Пневматоз кишечника”.
По заключению патологогистологического исследования интраоперационного материала – мягкие ткани с выраженной эпителиоидноклеточной и макрофагальной инфильтрацией с образованием гранулем и наличием клеток Пирогова-Лангханса.
Исходя из данных лабораторного и инструментального исследования, наличия гипертермии, неврологического статуса, эпителиоидноклеточной и макрофагальной инфильтрации с образованием гранулем и клеток Пирогова-Лангханса, нельзя было исключить системный гранулематозный процесс.
Общее состояние пациентки оставалось тяжелым, без существенной динамики, было обусловлено энцефалопатией неясного генеза, транзиторными водно-электролитными нарушениями. Уровень сознания - выраженное оглушение. Пациентка односложно отвечала на простые вопросы, не ориентировалась в пространстве и времени. По ШКГ - 13 баллов. По шкале SOFA - 7 баллов. Кожные покровы обычной окраски, сухие и теплые. Язык сухой.
Дыхание самостоятельное. ЧДД 17 в мин. На фоне инсуффляции увлажненного О2 со скоростью 5-7 л/ч. SpO2 97-98%. Аускультативно везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамика стабильная, со склонностью к гипертензии: АД 123/80 мм рт. ст., ЧСС 52 в мин. на фоне гипотензивной терапии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, не вздут, перистальтика выслушивается. Кормление через назогастральный зонд. Мочеиспускание по уретральному катетеру. Темп диуреза 60 мл/ч.
Мониторинг ЖВФ. Проводилась профилактика пролежней, тромбоэмболических осложнений, включая эластическую компрессия н/к.
У пациентки, с учетом данных дополнительных методов исследования и клинической картины, отсутствием каких-либо легочных жалоб и клинических проявлений поражений легких и внутригрудных лимфоузлов, дифференциальная диагностика проводилась между внелегочной формой туберкулеза и генерализованной формой саркоидоза без легочных проявлений с преобладанием симптомов нейросаркоидоза. Принято решение добавить к проводимой терапии глюкокортикостероиды – преднизолон 120 мг в сутки.
Была выполнена спинальная пункция для цитологического исследования ликвора с целью дифференциальной диагностики; при исследовании ликвора было выявлено снижение сахара, моноциты до 80 кл, консультирована фтизиатром, нельзя было исключить возможность туберкулезной инфекции, в связи с чем глюкокортикостероиды были отменены по решению консилиума до уточнения диагноза. Состояние пациентки оставалось тяжелым, через сутки после отмены кортикостероидов состояние стало прогрессивно ухудшатся, нарастали явления угнетения сознания на фоне прогрессирующей энцефалопатии, в результате чего в течение 2 суток при явлениях нарастающей сердечно-легочной недостаточности констатирована биологическая смерть.
По результатам аутопсии и патологоанатомического заключения был установлен следующий патологоанатомический диагноз: (код по МКБ X: D 86.8)
Основное заболевание: Саркоидоз (неуточненный) (рис. 1): гранулематозное воспаление брюшины, брыжейки (рис. 2), оболочек головного мозга (рис. 3,4), больших полушарий головного мозга, мозжечка (рис. 5). Осложнения: Гнойный энцефалит. Дистрофические изменения паренхиматозных органов, отек-набухание головного мозга. Дислокация мозга. Отёк лёгких.
Сопутствующие: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий сердца (2 степень, 2 стадия). Гипертоническая болезнь: увеличение сердца (вес 400 г) за счет гипертрофии миокарда левого желудочка. Двусторонний хронический пиелонефрит вне обострения. Причина смерти: саркоидоз с поражением оболочек головного мозга, больших полушарий головного мозга, мозжечка, брюшины, брыжейки, осложненный гнойным энцефалитом, отеком-набуханием головного мозга с дислокацией стволового отдела и церебральной комой.
Согласно протоколу по результатам аутопсии: легкие - бронхи округлой формы, эпителий их частично слущен в просвет, перибронхиально очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация, альвеолы округлой формы, межальвеолярные перегородки утолщены, в альвеолах большое количество транссудата, полнокровие сосудов. В отдельных полях зрения в просветах альвеол десквамированный альвеолярный эпителий, макрофаги, лимфоциты.
Мозжечок с большим количество полиморфноядерных лейкоцитов, преимущественно разрушенных по типу «гнойных телец» как в толще вещества, так и на поверхности. Вещество мозжечка с гранулематозным воспалением. Головной мозг: дистрофические изменения нейроцитов, выраженный перицеллюлярный отек, очаги, полнокровие сосудов, гранулематозное воспаление (рис. 6).
Обсуждение и выводы
К сожалению, клинический случай лечения пациентки закончился летальным исходом и диагноз “саркоидоз” был установлен при аутопсии. Один из самых главных вопросов, который возникает – возможна ли была более ранняя постановка диагноза и можно ли было предотвратить летальный исход? Конечно, необходим мультидисциплинарный подход в лечении таких пациентов, а не пребывание в узкопрофильном стационаре. Хотя конкретно в данном клиническом случае сложно представить, что пациентка с явлениями абдоминальной боли и перитонитом могла быть госпитализирована не в хирургическое отделение. Наличие экспресс-гистологии в лечебном учреждении помогло бы раньше поставить диагноз или хотя бы заподозрить неординарную патологию и привлечь к лечению узкопрофильных специалистов. Консилиум врачей был собран незамедлительно, как только состояние пациентки начало ухудшаться, стала нарастать неврологическая симптоматика без видимых на то причин при дополнительных методах визуализации (отсутствие патологии при РКТ головного мозга). Хотя назначение глюкокортикостероидов и дало непродолжительный положительный эффект, при наличии двух основных конкурирующих диагнозов – нейросаркоидоза и внелегочного туберкулеза, лечение которых является антагонистичным, последним словом явилась люмбальная пункция, по результатам которой нельзя было исключить туберкулез. После назначения противотуберкулезной терапии отмечены явления угнетения сознания на фоне нарастающей энцефалопатии, что и повлекло за собой летальный исход. Возможно, при ранней постановке диагноза и своевременном назначении глюкокортикостероидов в лечебной дозировке, можно было бы получить иной исход данного клинического случая.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: surgeonsergey@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1948-5453
SPIN-код: 7926-0049

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 11

Ульяна Владимировна Жучкова

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Email: juchkova.uliana@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9286-1833
SPIN-код: 4391-5841

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 11

Илья Борисович Глуховец

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Автор, ответственный за переписку.
Email: luhoveci@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1435-4865

к.м.н.,доцент кафедры гистологии, патологической анатомии и медицинской генетики; заведующий патологоанатомическим отделением

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 11; 390026, Россия, Рязань, ул. Стройкова, д. 85.

Список литературы

Дополнительные файлы