Treatment of a Patient With Closed Liver Injury Using Interventional Methods:
a Case Study

Yaroslav Vasilevich Gavrishuk; Гаврищук Ярослав Васильевич; Vadim Anatolievich Manukovsky; Мануковский Вадим Анатольевич; Alexandr Nicolaevich Tulupov; Тулупов Александр Николавич; Andrey Evgenievich Demko; Демко Андрей Евгеньевич; Evgeniy Alexandrovich Kolchanov; Колчанов Евгений Александрович; Maxim Kiselev; Киселев Максим Анатольевич; Mikhail N Pravosud; Правосуд Михаил  Николаевич

doi:10.18499/2070-478X-2023-16-4-316-320

Лечение пострадавшей с закрытой травмой печени с использованием интервеционных методов

Авторы: Гаврищук Я.В.¹, Мануковский В.А.¹, Тулупов А.Н.¹, Демко А.Е.¹, Колчанов Е.А.¹, Киселев М.А.¹, Правосуд М.Н.¹
Учреждения:
1. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Выпуск: Том 16, № 4 (2023)
Страницы: 316-320
Раздел: Опыт работы
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1701
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-4-316-320
ID: 1701

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Механическая травма занимает ведущее место среди причин смертности у людей трудоспособного возраста. Особой проблемой является диагностика и лечение изолированной и сочетанной травмы живота, сопровождающейся кровотечением. Из-за трудностей диагностики и лечения данные травмы характеризуются высокой частотой осложнений и летальностью.
В настоящее время нет единой тактики диагностики и лечения пострадавших с повреждением печени. В России, как и в ведущих мировых травмацентрах, активно внедряются новые подходы в лечении пострадавших с закрытой травмой печени с использованием малоинвазивных методов.
Нами представлено описание лечения пострадавшей с закрытым повреждением печени с использованием интервенционных методов, таких как ангиография и эмболизация.
У пострадавшей по стандартным методам должна была быть выполнена лапаротомия со сложными манипуляциями для остановки внутрибрюшного кровотечения из разрыва печени, что привело бы к ухудшению состояния на фоне уже имеющейся тяжелой травмы. Многими авторами в своих работах отмечено, что число послеоперационных осложнений после лапаротомии составляет до 41%, а при сочетанной травме от 10 до 35% может быть одной из причин смертельного исхода. Во избежание выполнения более травматичных методов лечения, нами была применена тактика с использованием малоинвазивных технологий.
С целью остановки внутрибрюшного кровотечения из разрыва печени с использованием интервенционных методов выполнена селективная эмболизация сегментарной ветви правой печеночной артерии клеевой композицией, ранее диагносцированной при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием. Посттравматический период протекал без осложнений, на 14 сутки после травмы пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Минимально инвазивное и консервативное лечение пациентов с закрытой травмой живота с использованием интервенционной радиологии может быть успешно применено в травматологических центрах первого уровня.

Ключевые слова

закрытая травма живота, травма печени, ангиография и селективная эмболизация

Полный текст

Еще в 1929 г. J. William Hinton [1] отметил преимущество консервативного лечения травм печени в сравнении с лапаротомиями. Но существенные изменения в лечении повреждений печени произошли лишь в конце 80-х годов [2]. В США в 1990-х годах наблюдлось увеличение количества случаев применения неоперативного лечения пострадавших с закрытой травмой живота [3, 4]. Тактика неоперативного лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов получила распространение с появлением и внедрением в практику рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения [5].

Цель данного наблюдения заключается в демонстрации возможностей использования лучевых и интервенционных методов диагностики и лечения при травме печени.

Пострадавшая Р., 43 года, 24.01.2022 г. получила травму в результате побоев и удара ножом в грудь, после чего через 1 ч 06 мин. доставлена в травмоцентр I уровня (ГБУ СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе). Сознание пострадавшей по шкале комы Глазго – 15 баллов, АД– 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 104 уд.в мин. При поступлении жалобы на боли в области груди справа и в правом подреберье. По данным ультразвукового исследования (FAST – протокол), имеется свободная жидкость в правой плевральной и брюшной полостях. В правой плевральной полости имеется жидкость тощиной до 5,0см. В пространстве Моррисона толщина жидкостной прослойки 1,0 см., в малом тазу 4,5см., структура печени неоднородная, в правой доле в области 8 сегмента определяется анэхогенное образование неоднородной структуры с четкими ровными контурами размером 1,7х1,3 см. С целью оценки характера повреждения внутренних органов груди, живота выполнена СКТ с внутривенным контрастированием. В 8 сегменте печени визуализируется округлое гиподенсное образование размерами 55х20х25мм. с признаками экстравазации контрастного вещества, а также ложная аневризма сегментарной артерии правой печеночной ветви со сбросом в сегментарную ветвь воротной вены.

а)

б)

Рис. 1. СКТ органов брюшной полости с контрастированием: а) аксиальная и б) коронарная проекция: разрывы паренхимы печени (1), псевдоаневризма сегментарной арерии правой печеночной ветви с экстравазацией контраста (2)

Сформулирован диагноз: Сочетанная травма груди, живота. Колото-резанное проникающее ранение груди справа. Малый гемоторакс справа. Подкожная эмфизема груди справа. Закрытая травма живота с повреждением печени III ст. (по AAST), с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Малый гемоперетонеум. Токсическое действие этанола (кровь – 3,7‰).

С целью остановки продолжающегося кровотечения произведена ангиография с селективной эмболизацией (рис.2). Гемостаз достигнут, пациентка для дальнейшего наблюдения и лечения была переведена в реаниматологическое отделение.

а)

б)

Рис. 2. а) Интраоперационные ангиограммы: 1 – псевдоаневризма сегментарной артерии, б) контрольная ангиограмма после эмболизации

Через 10 часов после травмы выполнено контрольное УЗИ живота, объем гемоперитонема и внутрипаренхиматозной гематомы печени не увеличивается (рис. 3).

Рис. 3. Контрольное УЗИ живота через 10 часов после травмы:

а) скопление жидкости в пространстве Моррисона; б) внутрипаренхиматозная гематома правой доли печени

На 13 сутки была выполнена контрольная МСКТ живота с контрастированием. Отмечается уменьшение объема внутрипаренхиматой гематомы печени (рис. 4).

а)

б)

Рис. 4. МСКТ живота с контрастированием: а) аксиальная и б) коронарная проекции: 1- участок разрыва паренхимы печени. 2 - эмболизированные участки поврежденной сегментарной артерии

В удовлетворительном состоянии пострадавшая выписана на 14 сутки после травмы.

От пациентки получено добровольное информированное согласие на публикацию клинического наблюдения.

Таким образом, примененный подход к лечению позволил избежать более травматичных хирургических вмешательств. Минимально инвазивное и консервативное лечение пациентов с закрытой травмой живота с использованием интервенционной радиологии может быть успешно применено в травматологических центрах первого уровня.