Эволюция представлений об органосохраняющих операциях на селезенке

Полный текст

Одним из актуальных направлений в современной хирургии является изучение травм и заболеваний селезенки, в частности, ее травматические разрывы - достаточно распространенная патология, занимающая первое место среди всех повреждений органов брюшной полости [1, 2]. Анализ структуры оперативных вмешательств свидетельствует о том, что на первом месте среди этиологических факторов, выступающих показаниями к операциям на селезенке, являются ее травмы – 76%, на втором месте – паразитарные и солитарные кисты – 8% [3].
Обращаясь к истории разработки способов лечения травм и заболеваний селезенки, необходимо отметить, что первым разработанным видом оперативного вмешательства является открытая спленэктомия. Данная операция впервые успешно выполнена по поводу кисты выдающимся французским хирургом Жюль Пеаном в 1867 г. В России первая спленэктомия выполнена в 1896 г. А.А.Трояновым. Показанием к данной операции послужило травматическое повреждение селезенки [4]. В 1911 г. швейцарский хирург Теодор Кохер определяет спленэктомию как единственно верную хирургическую концепцию, которая должна быть реализована при повреждении селезенки, поскольку считал, что у данной операции нет побочных эффектов и при этом устраняется угроза кровотечения [5]. В 1916 г. спленэктомию при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре выполнил Шлоффер, что способствовало началу развития хирургических методов лечения заболеваний крови. Вплоть до середины 60–х годов XX века открытая спленэктомия являлась операцией выбора при различных патологических состояниях, таких как травма, кисты, опухоли и системные заболевания.
В СССР разработкой вопросов, связанных со спленэктомией активно занимались А.Н. Бакулев, В.Р. Брайцев, П.А. Герцен, Д.М. Гроздов, В.И. Казанский [6].
В 1952 г., после сообщения H.King и H.B.Shumackerо о развитии постспленэктомического сепсиса, ставится под сомнение доктрина спленэктомии [7]. В публикациях описываются единичные случаи использования органосберегающих операций при травматических повреждениях селезенки, начиная уже с 1894 г., когда хирургом Тиффани впервые была выполнена спленорафия [8]. Активная разработка альтернативных, органосохраняющих вмешательств начинается только с 80-х годов XX века [9].
В 1981 году Seufert R.M. c соавторами объединили предложенное разнообразие вариантов сохранения селезенки в систематизированные группы: консервативное лечение, тампонады раны, швы селезенки, сегментарная резекция, лигирование селезеночных артерий, марсупиализация, склеивание ран, инфракрасная контактная коагуляция, аутотрансплантация селезеночной ткани.
К способам местного гемостаза при повреждениях селезенки относятся: физические, химические, механические и биологические [10].
Тема органосберегающих оперативных вмешательств на селезенке неоднократно упоминалась в работах отечественных и зарубежных авторов [11, 12, 13], но, несмотря на это, по-прежнему остается актуальной. Значимость разработки способов органосохраняющего оперативного лечения патологий селезенки остается высокой в связи с тем, что после выполнения традиционной спленэктомии возникают негативные изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета: снижается содержание моноцитов в крови, происходит уменьшение содержания иммуноглобулинов, различных фракций системы комплимента, интерлейкинов [14]. Касательно гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, после выполнения органосохраняющих операций они наблюдаются в 6,7 раз реже чем после спленэктомии.
Также, органосохраняющие операции позволяют в 5 раз снизить риск развития острого панкреатита [15]. Вместе с тем, вплоть до настоящего времени остается неоднозначным отношение к органосберегающим операциям. Так, по мнению Р.Ш. Байдулатова (1986), T.H. Ragsdale et al. (1984), данного рода вмешательства зачастую оказываются сложными, и не всегда гарантируют надежный гемостаз. Данные утверждения опираются на статистику послеоперационных кровотечений и септических осложнений, развивающихся 4—10% случаев [16]. Последнее чаще всего связано с недочетами в технике обработки раневой поверхности селезенки [17]. К сожалению, единого мнения относительно надежности гемостаза при органосохраняющих операциях на селезенке нет [18]. В связи с этим, доля органосберегающих и заместительных операций на селезенке составляет всего около 25% [19, 10], а значительная часть хирургов считает наиболее рациональным и радикальным оперативным вмешательством спленэктомию [20, 21]. Однако, концепция сохранения функций селезенки на сегодняшний день считается общепринятой [22].
Таким образом, с учетом дискутабельности темы, вопрос о лечебной тактике в случае травм и заболеваний селезенки уже имеет несколько признанных вариантов решения, в зависимости от возраста пациента, стабильности его гемодинамики, выраженности, характера и локализации разрыва самой селезенки.
Глобально можно выделить 3 подхода к оперативному лечению патологий селезенки. Первый вариант, применимый к травматическим разрывам селезенки – консервативное ведение пациента. Он наиболее актуален по отношению к больным детского возраста [23]. Второй вариант – оперативное лечение со спленэктомией, последняя, в свою очередь может быть выполнена через различные варианты доступа: верхнесрединную лапаротомию, косую левую подреберную лапаротомия, верхнесрединную лапаротомию с дополнительным косым разрезом в левой подреберной области, трансторакальный доступ с рассечением диафрагмы и, наконец, лапароскопический доступ. Третий вариант – органосохраняющие оперативные способы. К таким относится обеспечение гемостаза биологическими, химическими, физическим и механическими хирургическими методиками. Под механическими методиками, можно понимать два основных принципиальных варианта: спленорафияю и резекцию селезенки. Оба варианта имеют множество модификаций, комбинаций с другими вышеизложенными методами гемостаза, включать или не включать перевязку или эндоваскулярную эмболизацию питающих селезенку артерий.
Далее рассматривается вопрос о резекциях селезенки. Согласно данным зарубежных авторов, показанием именно к резекции селезенки, в противовес спленорафии или спленэктомии, является такое повреждение органа, когда разрыв затронул не только капсулу, но и паренхиму, в том числе при ситуации его распространения до области ворот, но сама селезенка не подверглась тотальному разрушению [24, 25].
Классические резекции полюса селезенки разделяются на анатомические и атипичные, в зависимости от того, выполнялась ли резекция с учетом, либо без учета интраорганного кровоснабжения.
Для выполнения анатомических резекций селезенки неотъемлемым этапом является выделение селезеночной артерии, а затем долевых и сегментарных ее ветвей. Так, например, Г.С. Рагимовым (2010 г.) предложены способы визуализации доли или сегмента селезенки. В первом способе, в артериальную ветвь, дистальнее места сдавления, вводился 1% раствор метиленовой сини. Второй способ заключается в том, что в долевой или сегментарный артериальный сосуд вводится раствор намагниченного «красителя», после чего на поверхности оперируемого органа окрашивается соответствующая доля или сегмент.
Одним из способов визуализации доли или сегмента селезенки является пережатие либо лигирование долевой или сегментарной артериальной ветви, в зависимости от предполагаемого объема будущей резекции. Однако необходимо помнить о возможном нахождении под капсулой селезенки идущих к одному из полюсов крупных интраорганных сосудов. В данной ситуации, при кровотечении из поврежденной ткани, возникшего после перевязки воротных сосудов, необходимо в поперечном направлении прошить паренхиму на границе мобилизованного участка сосудистой ножки.
После появления демаркационной линии проводится отсечение удаляемой части паренхимы селезенки, дистальнее либо проксимальнее линии, в зависимости от способа обработки культи [26, 27]. После выполнения анатомической или атипичной резекции полюса селезенки встает вопрос о способе обработки культи оставшейся части органа.
Самые технически простые способы – это способы, предполагающие использование для обеспечения гемостаза и восстановления анатомической целостности органа исключительно только шовного материала. Ушивание оставшейся после резекции части селезенки в данном случае возможно наложением простых узловых швов, П-образных, блоковидных швов, непрерывного шва, шва Мультановского, шва Кузнецова-Пенского, разработанных специально для выполнения выше обозначенных задач на паренхиматозных органах [5]. Существует способ укрытия культи селезенки аутосальником, который затем подшивается непрерывным швом или сквозными П-образными швами. Также существует модификация данного способа, предложенная К.А.Апарцином и В.Е.Паком в 1998 г., предусматривающая предварительное наложение на культю селезенки сдавливающей кетгутовой лигатуры и фиксацию сальника нитями, заведенными за эту лигатуру [11]. Данное направление получило развитие в работе Г.Ц.Дамбаева, который с соавторами в 2008 г. разработал способ обработки культи селезенки, где в качестве лигирующего средства предлагается титановая клипса с эффектом памяти и сверхэластичности, которая впоследствии удаляется из организма через дренажную трубку [28].
В.Н.Бордуновским (1992 г.) был предложен способ ушивания культи селезенки, который заключается в том, что пластина консервированной ксеногенной брюшины в виде колпачка накладывается и подшивается в окружности непрерывным или сквозным 8-образным кетгутовым швом. Для предотвращения формирования околораневой гематомы шов накладывается при постоянном натяжении пластического материала на культе органа [10].
Среди способов гемостаза с использованием ксеногенных материалов при резекции селезенки есть способ с использованием компрессорных сеток [29]. Описаны также способы, где в качестве пластического материала аналогичным образом используется собственный мышечно-апоневротический лоскут на питающей ножке, полученный из мышц передней брюшной стенки или серозно-мышечный лоскут, выкроенный из области большой кривизны желудка [16, 26]. Г.С.Рагимовым (2010) предложен способ с использованием разработанного им гемостатического жома для резекции селезенки, предусматривающий предварительное наложение данного инструмента по линии предполагаемой резекции, после чего через подкладку из пластического материала вдоль инструмента накладывался непрерывный гемостатический шов, отсекалась удаляемая часть органа по наружному краю жома, культя селезенки дополнительно укрывалась пластическим материалом, в качестве которого может быть использован сальник, париетальная брюшина или рассасывающаяся гемостатическая марля [30]. Разработаны также способы резекции, схожие по методике выполнения с вышеописанным способом Г.С.Рагимова, но предполагающие наложение гемостатического шва с помощью специального устройства [31, 32].
Один из вариантов анатомической резекции может быть выполнен при обширном разрыве селезенки, затрагивающем ворота органа, но с сохранением целостности верхнего полюса селезенки и питающих его коротких желудочных артерий, проходящих в толще желудочно-селезеночной связки. При выполнении операции проводилась мобилизация селезенки, наложение зажима на сосудистую ножку, выполнялась резекции нижней части органа, а затем проводилось ушивание раневой поверхности отдельными узловыми швами [33]. Модификацией данного метода является способ, предложенный Л.И.Казимировым, A.M. Гороховым и Н.Б.Ставицкой, который предусматривает перевязку магистральных сосудов селезенки и сохранение коротких желудочных артерий, за счет которых сохранится кровоснабжение верхнего полюса селезенки. Раневая поверхность культи селезенки после перевязки и коагуляции наиболее крупных сосудов должная быть прикрыта отдельными П-образными швами [19].
В настоящее время также применяют анатомические робот-ассистированную и лапароскопическую резекции селезенки, при проведении которых используют особое операционное положение пациента, когда головной конец стола приподнят на 15—20°, а сам больной лежит на правом боку. Первый этап вмешательства предполагает осуществление мобилизации селезенки, которая начинается с нижнего полюса и включает пересечение фиксирующих ее связок: селезеночно-ободочной и ободочно-диафрагмальной. Затем, на протяжении коагулируются мелкие сосуды. Далее смещается книзу селезеночный изгиб ободочной кишки. Желудочно-ободочная связка пересекается, клипируются короткие сосуды желудка. Лобулярные и сегментарные сосуды резецируемой части селезенки клипируются, пересекаются или прошиваются аппаратом. После появления демаркационной линии паренхима селезенки пересекается использующим ультразвуковые колебания скальпелем на расстоянии 0,5 см латеральнее края демаркационной линии. Окончательный гемостаз достигается посредством биполярной коагуляции. К резекционной поверхности органа подводится дренажная трубка. Препарат в контейнере удаляется из брюшной полости [34, 35, 36].
В отличие от плоскостных анатомических и атипичных резекций, несколько обособленно стоит способ продольной клиновидной резекции, предложенный в 1987 году Е.А. Вагнером и М.Г. Урманом, при выполнении которого в рану выводится мобилизованная селезенка. Затем производят продольную субтотальную резекцию селезенки с сохранением ткани вдоль прикрепления желудочно-селезеночной связки. Раневая поверхность оставшейся части селезенки при этом имеет конусовидную форму. Гемостаз обеспечивается наложением непрерывного обвивного кетгутового шва атравматичной иглой [37, 38].
В 2010 году С.В. Тарасенко с соавторами был предложен способ атипичной резекции при лечении больных с непаразитарными кистами селезенки. Данный способ относится к, так называемым, атипичным вариантам резекции. При выполнении операции по границе патологического образования и паренхимы органа выполняется разрез капсулы. Далее, путем диссекции производится энуклеация кисты, после чего остается сильновогнутая раневая поверхность, которая по описанию самих авторов, напоминает форму «устрицы». Наиболее крупные сосуды подвергаются лигированию. Далее, поэтапно, «от дна» накладывается несколько рядов непрерывных обвивных гемостатических швов, прочность и гемостатический эффект которых обеспечивается перпендикулярным ходу трабекул направлением стежков. Края резецированной селезенки сближаются по типу створок устрицы. Затем в проекции «створок» накладывают вторую группу гемостатических швов в виде широких сквозных П-образных швов, проходящих через обе створки «устрицы». При использовании предложенного способа сохраняется практически вся функционально активная паренхима селезенки с магистральным кровоснабжением [39]. Также был разработан способ бескровной резекции селезенки с использованием физического метода гемостаза, при выполнении которого необходимо выделение и пересечение сосудов, питающих удаляемую часть селезенки, выполнение радиочастотной абляции (РЧА) по границе предстоящей резекции путем погружения электрода в паренхиму селезенки с последующим рассечением паренхимы с помощью режущего инструмента [40]. Кроме приведенных выше способов гемостаза, при резекциях селезенки используют физические методы: коагуляция инфракрасным излучением, медицинским лазером или горячим воздухом; методы биологического гемостаза, предполагающие использование желатиновой губки, оксицеллюлозы, коллагеновых фибрилл; химические, с применением акрилатов и комбинированные методики [41, 42].
С целью обеспечения надежного гемостаза при операциях на селезенке предложены методики, применение которых приводит к остановке кровотечения, однако при этом развивается выраженный спаечный процесс в брюшной полости [43]. Поэтому все чаще хирурги отдают предпочтение местным аппликационным средствам, которые влияют на основные этапы коагуляционного каскада. С этой целью используют различные гемостатические губки на основе коллагена и желатина, компоненты крови, фибриновые и цианкрилатные клеи и лаки. Создаются и испытываются новые клеевые композиции. В настоящее время в медицине применяют биологические и синтетические клеи. К биологическим клеям относятся лиофилизированная плазма, фибриновые клеи, полисахаридные клеи. Существуют несколько видов синтетических клеевых композиций: эпоксидные, акрилатные, полиэтиленгликолевые, полиуретановые, латексный тканевой клей [41].
Заключение
Современное развитие медицины предполагает применение в хирургии высокотехнологичного оборудования и внедрение новых методов оперативного лечения. В хирургии селезенки и в настоящее время остаются дискутабельными и требуют доработки вопросы технического плана: совершенствование методических приемов и техники операции.
На сегодняшний день в арсенале хирургов имеется достаточно много экспериментальных и прошедших клиническую апробацию методик, позволяющих успешно выполнить органосберегающую операцию на селезенке. Однако ни одна из них не лишена недостатков. Последние, в свою очередь, достаточно разноплановы, начиная с невозможности обеспечить гарантированный надежный гемостаз, заканчивая технологическими и экономическими аспектами операции. Поэтому остается перспективным вопрос поиска новых органосохраняющих методик.
Дополнительная информация
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Илья Иосифович Каган

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: kaganil@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7723-7300
SPIN-код: 5756-7732

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова

Россия, 460000, Российская Федерация, Оренбургская область, г. Оренбург, ул. Советская/ул. М.Горького/пер. Дмитриевский, 6/45/7.

Ольга Борисовна Нузова

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: nuzova_27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4803-4157
SPIN-код: 3016-5085

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии

Россия, 460000, Российская Федерация, Оренбургская область, г. Оренбург, ул. Советская/ул. М.Горького/пер. Дмитриевский, 6/45/7.

Илья Юрьевич Пикин

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ilya.pikin.1994@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2845-4747
SPIN-код: 8886-8683

Ассистент кафедры факультетской хирургии

Россия, 460000, Российская Федерация, Оренбургская область, г. Оренбург, ул. Советская/ул. М.Горького/пер. Дмитриевский, 6/45/7.

Список литературы

Дополнительные файлы