Эндоваскулярное лечение болезни Педжета-Шреттера

Полный текст

В условиях пандемии коронавирусной инфекции произошел резкий рост венозных тромбоэмболических осложнений во всем мире. В России число больных среди лиц пожилого и старческого возраста с венозными тромбозами достигло 300 на 100 тыс. населения. В подавляющим большинстве случаев (92-94%) тромбозы развиваются в системе нижней полой вены вследствие её большой протяженности и высокого гидростатического и гидродинамического давления в ней. Тромбозы вен бассейна верхней полой вены встречаются лишь у 5-10% больных. В основном они имеют вторичный характер и обусловлены проведением электродов по системе верхней полой вены в полость сердца, катетеров для инфузионной терапии через подключичную вену. Верхняя полая вена может сдавливаться опухолью или лимфатическими узлами. Обычно в этих случаях острая венозная недостаточность развивается в легкой или средней степени, что требует проведения антикоагулянтной терапии [1].
Первичный тромбоз подключичной вены (болезнь Педжета-Шреттера) может возникать вследствие травматизации вены при физической нагрузке лестничными мышцами (скаленус – синдром), между первым ребром или ключицей (реберно-ключичный синдром), малой грудной мышцей при резком отведении руки (гиперабдукционный синдром). Травма стенки подключичной вены проводит к образованию окклюзирующего тромба с последующим продолжением тромботического процесса на подмышечную и плечевые вены с развитием острой венозной недостаточности тяжелой степени [2].
Частота первичного тромбоза подключичной вены колеблется от 2 до 5 человек на 100 тыс. населения в год, что свидетельствует о редко встречающейся патологии. Однако данное заболевание в абсолютном большинстве случаев встречается у лиц трудоспособного возраста, преимущественно у мужчин, что обусловливает её социальный характер.
Первичный тромбоз возникает при перенапряжении мышц плечевого пояса и шеи во время интенсивной физической нагрузки. Чаще он развивается у спортсменов или у лиц занимающихся тяжелым физическим трудом. Определённую роль играют врождённые анатомические особенности человека, ограничивающие подвижность подключичной вены: добавочные шейные ребра, высокое расположение первого ребра с узостью пространства между ключицей и первым ребром, гипертрофия сухожилий лестничных мышц. При наличии анатомических особенностей во время физической нагрузки происходит хроническая травматизация стенки вены с развитием асептического воспаления. Вена становиться малоподвижной из-за развития в паравазальной клетчатке рубцовой соединительной ткани. В момент чрезмерного физического напряжения происходит повреждение эндотелия внутренней оболочки подключичной вены и запускается процесс тромбообразования [3].
Для синдрома Педжета - Шреттера характерно бурное развитие заболевания. После физической нагрузки обычно в правой, доминирующей руке у человека возникает ощущение тяжести. В течение ближайших часов развивается болевой и отёчный синдромы. Если в течение первых суток боли локализуются в подключичной области и носят распирающий характер, то в последующем они распространяются на всю конечность и становяться разрывными. Активные и пассивные движения в конечности усиливают болевой синдром.
Отек конечности в первые часы заболевания умеренный, но с выраженной тенденцией к прогрессированию. В течении 24-48 часов окружность пораженной конечности на плече и предплечье резко увеличивается и на несколько сантиметров превосходит контрлатеральную конечность. Характерен плотный отек, свидетельствующий о скоплении жидкости в мягких тканях пораженной конечности. Цвет кожных покровов приобретает цианотическую окраску [4].
При отсутствии адекватного консервативного лечения тромботический процесс может распространиться на микроциркуляторное русло пораженной конечности. Массивное пропитывание жидкой частью крови мягких тканей вызывает сдавление артериол и мелких периферических артерий с развитием вторичной артериальной ишемии. Амплитуда пульсации периферических артерий снижается, появляются пузыри, наполненные серозно-геморрагической жидкостью, а затем участки некроза мягких тканей на кисти и нижней трети предплечья. Развивается венозная гангрена [5].
Диагностическая программа заболевания складывается из лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических методов. При исследовании коагулограммы выявляют гиперкоагуляцию: снижения АЧТВ, МНО, увеличение протромбинового индекса, тромбинового времени, фибриногена. Ультразвуковое дуплексное сканирование подключичной, подмышечной и плечевой вен занимает лидирующее место во внеинвазивной диагностике синдрома Педжета - Шреттера. Сканирование позволяет определить расположение тромботических масс, места сужения вен, пути оттока крови, флотацию верхушки тромба. Ультразвуковая визуализация может быть затруднена, когда ключица перекрывает ультразвуковое окно и вена оказывается недоступной для исследования. В этих случаях прибегают к компьютерной томографии с контрастированием системы верхней полой вены.
В случаях резко выраженной венозной недостаточности с переходом процесса на микроциркуляторное русло и флотации верхушки тромба с угрозой эмболии легочной артерии прибегают к традиционной флебографии верхних конечностей. Обычно начинают с дистальной восходящей флебографии путем введения контрастного вещества в подкожные вены предплечья с предварительно проксимально наложенным венозным жгутом. Данное исследование позволяет получить точную информацию о локализации тромбоза глубоких вен. При флотации верхушки тромба для детальной её характеристики прибегают к ретроградной флебографии через венозный бедренный доступ [6].
Предметом дискуссии является выбор способа лечения синдрома Педжета-Шреттера. В России, в большинстве случаев, проводится традиционное консервативное лечение, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [7]. К сожалению, эффективность консервативной терапии оставляет желать лучшего. У большинства больных возникают либо окклюзия тромбированной вены, либо её частичная реканализация с развитием хронической венозной недостаточности поражённой конечности. Учитывая, что большинство больных - лица физического труда, часто возникает необходимость смены условий работы или перехода пациентов на инвалидность [8].
Вместе с тем, ещё в 2012 г. Американским обществом сосудистых хирургов рекомендовано в качестве основного способа лечения тромбозов глубоких вен, как в бассейне нижней, так и в бассейне верхней полой вен, регионарный катетерный тромболизис [9]. Таких же принципов лечения предерживается и Европейское общество в своих клинических рекомендациях [10]. Сущность способа заключается во введении фибринолитического препарата через катетер в толщу венозного тромба. За рубежом регионарный катетерный тромболизис нашел широкое применение, а в России имеются единичные сообщения о его применении [11].
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения проведено эндоваскулярное лечение пациентки с синдромом Педжета - Шреттера.
Клиническое наблюдение
Больная К.Ю., 46 лет, история болезни № 2982, поступила в отделение сосудистой хирургии ОБУЗ КГКБ СМП г. Курска 25.06.2022 г. с жалобами на боли и отек правой верхней конечности. Сутки назад после физической нагрузки (полола тяпкой огород в течении нескольких часов) начала отмечать тянущую боль в правой руке. К вечеру этого же дня появился умеренный отёк правой кисти и предплечья. На следующий день болевой синдром усилился, отек распространился до подмышечной впадины. В течении суток больная занималась самолечением: принимала обезболивающие средства, растирала руку троксевазиновой мазью. Проводимое лечение не принесло облегчения, нарастала интенсивность болевого и отёчного синдромов, кожные покровы приобрели цианотичную окраску. Больная самостоятельно обратилась в приемное отделение ОБУЗ КГКБ СМП г. Курска.
При поступлении состояние больной ближе к удовлетворительному, температура тела нормальная. Пульс 72 уд./мин., АД 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и нервной систем без патологических нарушений. Правая верхняя конечность увеличена в объёме за счет отека, окружность правого предплечья на 1,5 см, а на плече на 3 см больше левой. Подкожный венозный рисунок усилен, кожа правой руки цианотична. Пульсация на артериях правой руки отчетливая на всех уровнях. В клинических и биохимических анализах крови и мочи патологии нет. Показатели коагулограммы: АЧТВ - 27 с, МНО - 0,98, ПТИ – 98%, фибриноген – 2,9 гр/л, ТВ - 22,1 с. При рентгенографии грудной клетки дополнительных шейных ребер, сужения реберно-подключичного пространства не выявлено. При ультразвуковом ангиосканировании венозной системы верхней полой вены обнаружен тромбоз правой плечевой, подмышечной и подключичной вен до соустья с брахиоцефальной веной. Причиной тромбоза являлась травма подключичной вены малой грудной мышцей при отведении руки во время физической нагрузки.
Больной назначена консервативная терапия: антикоагулянты (гепарин в лечебных дозировках), средства улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин), анальгетики (кеторол), дезагреганты (аспирин), эластическая компрессия пораженной конечности.
Проводимое лечение в течении 2-х суток оказалось не эффективным. Отмечено нарастание отека конечности, появление разрывного характера боли. Кожа приобрела синюю окраску, пульсация артерий стала не отчетливая. Учитывая отсутствия эффекта от консервативной терапии, возможность перехода тромботического процесса на микроциркуляторное русло с развитием синей флегмазии принято решение прибегнуть к эндоваскулярной технологии лечения.
27.06.2022 г. в условиях рентгеноперационной произведена пункция правой кубитальной вены и установлен интродьюсер 6F. В интродьюсер введено 10000 гепарина. С техническими трудностями через него проведен в толщу тромботических масс плечевой вены вначале проводник, а затем катетер из набора терапевтической инфузионной системы. Выполнена флебография, во время которой подтвержден тромбоз плечевой, подмышечной и подключичной вен (рис. 1).
Через катетер болюсно ведено 5 мг ранее приготовленной алтеплазы. Больная переведена в реанимационное отделение, где в течении 23 часов продолжалось через инфузомат введение алтеплазы со скоростью 1 мг/ч.
28.06.2022 г. выполнено контрольное флебографическое исследование, при котором обнаружено частичное восстановление просвета тромбированных вен (рис. 2).
Решено продолжить проведение тромболизиса в течении последующих суток с той же скоростью введения препарата.
29.06.2022 г. проведено контрольное флебографическое исследование, которое позволило установить полную проходимость тромбированных вен с сохранением их клапанного аппарата (рис. 3).
Всего введено 90 мг алтеплазы. Катетер удален, больная переведена в сосудистое отделение.
Динамика клинической картины заболевания была следующей. Через сутки после выполнения тромболизиса отмечено снижение интенсивности болевого и отечного синдромов, нормализация цвета кожных покровов. Через двое суток после окончания тромболизиса болевой и отечный синдромы полностью купированы.
30.06.2022 г. при ультразвуковом исследовании правой руки установлено, что плечевая, подмышечная и подключичная вены полностью реканализованы, кровоток по ним магистральный.
04.07.2022 г. через 8 суток с момента поступления больная выписана на амбулаторное лечение. Рекомендован прием апиксабана по 5 мг 2 раза в день в течении 3-х месяцев, детралекса 1000 мг 1 раз в день, эластическое бинтование правой верхней конечности.
Больная осмотрена через 1 месяц, активных жалоб не предъявляет. Отека конечности нет, приступила к работе по прежней специальности. Продолжает прием лекарственных препаратов.
Повторный осмотр через 6 месяцев. Каких-либо неприятных ощущений во время физической нагрузки в правой руке не отмечает. Прекратила приём лекарств, считает себя здоровым человеком.
Представленное клиническое наблюдение позволяет отметить ряд позитивных сторон регионарного катетерного тромболизиса по сравнению с традиционным консервативным лечением. Во - первых, в короткие сроки (в течении 2-х дней) удалось полностью восстановить просвет тромбированных вен, во –вторых, сохранить их клапанный аппарат, в третьих, снизить сроки пребывания больной на стационарном и амбулаторном лечении.
Заключение
Эндоваскуляреное лечение синдрома Педжета-Шреттера при помощи регионарного катетерного тромболизиса эффективно и безопасно, и должно шире применяться в рентгенохирургических отделениях городских и областных больниц России.

Об авторах

Борис Семенович Суковатых

Курский государственный медицинский университет

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net
ORCID iD: 0000-0003-2197-8756

профессор, д.м.н., заведующий кафедрой общей хирургии 

Россия, ул. К. Маркса, 3 Курск, 305041, Российская Федерация

Николай Владимирович Боломатов

Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Email: n-v-bolomatov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0590-2225

заведующий отделением рентгенхирургических  методов диагностики и лечения

Россия, ул. Пирогова, 14, Курск, 305035, Российская Федерация

Максим Юрьевич Гордов

Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Email: gordov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9618-1923

заведующий отделением сосудистой хирургии 

Россия, ул. Пирогова, 14, Курск, 305035, Российская Федерация

Инна Валерьевна Ларина

Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Автор, ответственный за переписку.
Email: larina.inna.30@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-1232-0824

врач-хирург  сосудистого отделения

Россия, ул. Пирогова, 14, Курск, 305035, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы