Опыт удаления глубокорасположенного инородного тела мягких тканей шеи под ультразвуковым контролем у пациента после осколочного ранения

Полный текст

Одним из основных направлений локальных вооруженных конфликтов является срыв боеспособности личного состава, формирование нагрузки на медицинскую службу противника, истощение материальных и человеческих ресурсов путем формирования санитарных потерь как возвратных, так и безвозвратных. Особое место среди ранений, получаемых в ходе проведения боевых действий, занимают осколочные ранения, которые характеризуются поражением инородными телами (ИТ) различных анатомических областей с кинетической энергией разной величины, микробным загрязнением, а также заостренным или зубчатым строением ранящего агента. Именно этими характеристиками обуславливается способность ИТ глубоко проникать в мягкие ткани и вызывать ряд инфекционных осложнений: нагноений ран, развитие абсцессов и флегмон, аррозии стенок магистральных сосудов с возникновением профузных кровотечений и гематом. Также, локализация ИТ в зоне магистральных сосудов ассоциирована с опасностью его миграции по кровеносному руслу и развитию ургентных состояний [1].
В труднодоступных местах, особенно когда инородные тела расположены глубоко в мягких тканях, в проекции магистральных сосудов, удаление их становится очень дискутабельной и актуальной темой, так как традиционные хирургические доступы очень травматичны и опасны, а иногда, в определенных ситуациях,  фатальны для пациента [2, 3].
До недавнего времени инородные тела удалялись традиционным путем (выполнялись обширные травматичные хирургические доступы) или при помощи С-дуги, однако даже ее использование не всегда целесообразно, так как при расположении ИТ в области крупных магистральных сосудов С-дуга не дает полноценного диагностического эффекта и имеется большой риск повреждения стенки сосуда, а также наличие лучевой нагрузки на пациента. С-дуга позволяет визуализировать только само инородное тело и металлический инструмент, однако его проведение через мягкие ткани осуществляется вслепую.
Таким образом, имеется потребность в мобильном и доступном способе визуализации инородных тел мягких тканей и структур на протяжении, особенно при сложной топической их локализации. 
Постоянная интраоперационная ультразвуковая визуализация удовлетворяет данным потребностям и облегчает проведение оперативного вмешательства по удалению ИТ из мягких тканей. 
В медицинской литературе имеются единичные упоминания об ультразвуковой диагностике ИТ мягких тканей и ее преимуществах.
Так, Привалова Е.Г. и соавторы, проводили полипозиционное сканирование зон мягких тканей 45 пациентам с подозрениями на наличие инородных тел в челюстно-лицевой области. Исследование осуществляли аппаратом УЗИ экспертного класса iU-22. В ходе обследований было верифицировано 48 инородных тел, из которых только 9 (неорганического происхождения) являлись рентгенконтрастными и могли быть визуализированы на рентгенографии. Так, на основе клинической выборки и полученных результатов, авторы склоняются к тому, что УЗИ высокого разрешения позволяет визуализировать ИТ мягких тканей любого генеза, определить точную локализацию, предположить их природу, определить взаимоотношение с окружающими тканями [4].
В исследованиях у 27 пострадавших с сочетанной травмой груди и живота Зубов А.Д. и соавторы использовали УЗИ в качестве первичного звена неинвазивных методов диагностики, где чувствительность метода составила 87,5%, а специфичность 100%. Авторы указывают на возможность дифференцировки ИТ (ферромагнитных осколков, свинцовых пуль, деревянных, пластиковых и стеклянных элементов), за счет особенностей эхогенности ИТ, наличия и интенсивности эффекта дистального затухания. Определяя форму и гетерогенность поверхности (неровность контура) ИТ, становится возможным судить о необходимости и возможности миниинвазивного извлечения ИТ через раневой канал. В зависимости от сигнала инфильтрата в зоне ИТ (гипо-, изо- или гиперэхогенного), стало возможным прогнозировать стадию и выраженность воспалительного процесса. Авторы также отмечают, что УЗИ имело особое значение в диагностическом поиске осколков пластиковых оконных стеклопакетов, которые часто наблюдаютсяч у пострадавших при обстрелах жилых районов. Такие ИТ не удается визуализировать на рентгенографии, они часто имеют линейную форму с заостренными концами, с характерной тенденцией к миграции и риском травматизации других органов [5].
Однако, анализируя доступные нам источники в научно-электронных базах e-library и PubMed, было установлено, что отечественными авторами ультразвуковая диагностика не была использована для проведения оперативных вмешательств, а зарубежными авторами сделаны множественные упоминания о применении данного метода [6-8].
Клинический случай
Мужчина 37 лет, поступил в хирургическое отделение №2 ГБУ РО «ЦГБ им. Н.А.Семашко» в городе Ростов-на-Дону 30.11.23 г. с жалобами на боли в левой половине шеи и левом предплечье. Со слов пациента: получил ранение левой половины шеи и левого предплечья около 3-х дней назад во время минометного обстрела. Поступил в распределительный военный госпиталь города Ростова-на-Дону, где была выполнена обработка ран,  после чего был транспортирован в отделение. 
На момент поступления состояние больного средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная. Дыхание спонтанное. При осмотре левой половины шеи имеется рана до 5 мм в диаметре с осадненными краями и признаками перифокального воспаления. При пальпации отмечается болезненность в области раны. Признаков флюктуации нет. Также у больного имеется сквозное ранение левого предплечья с повреждением мягких тканей. По передней и задней поверхностям левого предплечья имеются раневые отверстия до 2 см в диаметре, с осадненными краями, признаками перифокального воспаления. При поступлении выполнена вторичная хирургическая обработка ран левого предплечья с последующим наложением асептических повязок. 
В общем анализе крови от 30.11.23 г.: эритроциты - 5,01 х 1012, лейкоциты – 4,86 х 109, гемоглобин – 160,5 г/л, гематокрит – 47,2 %, тромбоциты – 224,2 х 109. В коагулограмме от 30.11.23 г.: протромбиновое время 12,8 сек., протромбин по Квику 84%, МНО – 1,12, АЧТВ – 34,9 сек., тромбиновое время – 21,4 сек.
На рентгенограммах шеи от 30.11.23 г. определяется ИТ в области подъязычной кости (рис 1,2).
Во время ультразвукового исследования от 01.12.23 г. визуализировано инородное тело мягких тканей шеи до 8 мм в длину и 4 мм ширину (рис. 3), расположенное между внутренней яремной веной и областью бифуркации общей сонной артерии (рис. 4). 
Установлен диагноз: "Минно-взрывное осколочное ранение со сквозным ранением мягких тканей левого предплечья и осколочным ранением мягких тканей левой половины шеи".
С целью профилактики инфекционных раневых осложнений, а также предотвращения риска миграции ИТ в расположенные рядом магистральные сосуды и их повреждения, решено выполнить удаление ИТ мягких тканей шеи под ультразвуковым контролем.
Оперативное вмешательство (02.12.23 г.) проводилось с использованием местной анестезии раствором новокаина (0,5% - 20,0 мл), под постоянным контролем ультразвуковой диагностической системы «РуСкан 70 П» и линейного датчика L12-3E в дуплексном режиме, методом «свободной руки». Вначале, при помощи шприца (20,0 мл), обходя жизненно важные магистральные сосуды, кончиком иглы выполнен контакт с интересующим нас объектом, для точного определения наличия ИТ. После подтверждения того, что кончик иглы контактирует с металлическим ИТ, выполнено введение раствора новокаина в мягкие ткани вокруг ИТ, для более безопасного и беспрепятственного его удаления, а также отхождения от рядом расположенных мягких тканей и сосудов. Через входное отверстие в рану введен прямой зажим. Под постоянным ультразвуковым контролем зажим низведен до ИТ, выполнен контакт с ним, после чего бранши зажима заведены ниже ИТ и разведены. Путем давящей тракции через кожу линейным датчиком последнее опускалось в раскрытые бранши зажима, после чего бранши зажима закрывались, инородное тело фиксировалось и медленными круговыми движениями эвакуировалось из раны. Также при помощи ультразвукового контроля выполнена санация раны с последующим дренированием резиновым перчаточным выпускником, длиной около 7 см,                                                                                                                                              до места изначального нахождения инородного тела, при контрольном УЗИ признаков кровотечения из магистральных сосудов не выявлено. Швы на кожу не накладывались с целью профилактики развития инфекционных раневых осложнений, так как рана была размером до 4 мм. Наложена асептическая повязка. 
Сразу же после оперативного пособия больному был назначен постельный режим и холодовой компресс на послеоперационную рану. Однако после удержания в течение одного часа холодового компресса на ране, больной самостоятельно перевел себя в общий режим. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную, симптоматическую терапию. (азарексон по 1 мл в/м 3 раза в/д, кетопрофен 2,0 в/м 2 раза в/д, этамзилат натрия 2,0 в/м 3 раза в течение суток, инфузионная терапия до 1 литра).
03.12.23 г. выполнено контрольное УЗИ мягких тканей шеи – признаков наличия жидкостных скоплений в области ранее имевшегося инородного тела нет. 04.12.23 г., после выполнения контрольного УЗИ области интереса, резиновый выпускник удален на 2-е сутки. Признаков перифокального воспаления нет. На контрольном ОАК от 04.12.23 г.: эритроциты - 
4,48 х 1012, лейкоциты – 5,36 х 109, гемоглобин – 136,7 г/л, гематокрит – 39,7 %, тромбоциты – 227,9 х 109. 06.12.23 г. больному выполнено контрольное УЗИ –  признаков наличия жидкостных скоплений и кровотечения из сосудов шеи нет. 07.12.23 г. рана полностью зажила вторичным натяжением. Признаков перифокального воспаления нет. 09.12.23 г. пациент выписан с положительной динамикой и направлен на амбулаторное лечение. 
В настоящее время оценить отдаленный результат лечения, а также визуализировать область интереса не представляется возможным, так как отсутствует возможность коммуникации, ввиду нахождения пациента в зоне проведения специальных военных действий.
Заключение
Таким образом, представленный клинический случай позволяет сделать следующее заключение. При получении осколочных ранений во время локальных военных конфликтов, помимо выполнения рентгенографии области интереса, должно выполняться УЗИ этой же области, для оценки топического расположения ИТ в мягких тканях, взаимоотношения с магистральными сосудами, а также его удаления миниинвазивным методом при помощи постоянного интраоперационного УЗ контроля. Можно рекомендовать применение данной техники оперативного вмешательства в военных госпиталях, так как наличие УЗИ аппарата включено в стандарт оснащения госпиталей различного профиля.  

Об авторах

Арсен Рудольфович Дадаян

Центральная городская больница им. Н.А. Семашко;
Автономная некоммерческая организация высшего образования "МедСкиллс"

Email: doctordadayan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1766-305X
SPIN-код: 4849-3057

преподаватель кафедры ультразвуковой диагностики; врач хирург

Россия, 344003, Россия, Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105; 344002, Россия, Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 106

Борис Михайлович Белик

Ростовский государственный медицинский университет

Email: bbelik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0813-193X
SPIN-код: 7936-4211

д.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей хирургии

Россия, 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29

Ринат Шамилевич Тенчурин

Центральная городская больница им. Н.А. Семашко; Ростовский государственный медицинский университет

Email: tenchurin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0496-3907
SPIN-код: 5574-6777

к.м.н., доцент, заведующий хирургическим отделением

Россия, 344003, Россия, Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105; 344022, Россия, Ростов-на-Дону пер.Нахичеванский, 29

Александр Сергеевич Болоцков

Академия повышения квалификации и профессиональной переподготовки; Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону

Автор, ответственный за переписку.
Email: stefandoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6765-0724
SPIN-код: 9463-1510

к.м.н., доцент, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики

Россия, 344011, Россия, Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 106; 344011, Россия, Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92а

Список литературы

Дополнительные файлы