Современные подходы к классификации спаек и спаечной болезни брюшной полости

Полный текст

Спаечная болезнь (СБ) – одно из самых частых осложнений в абдоминальной хирургии [1]. Количество хирургических вмешательств, провоцирующих развитие спаечного процесса в брюшной полости и снижающих эффективность лечения основной патологии, увеличивается ежегодно [1, 2]. Послеоперационная спаечная болезнь является частой причиной увеличения продолжительности госпитализаций [3]. Частота случаев СБ, осложненной кишечной непроходимостью, достигает 2% от общего числа хирургических больных в стационарах [4]. Около 40% операций по поводу острой кишечной непроходимости обусловлены прогрессированием СБ и охватывают до 50-75% больных с данной патологией [5]. У 74% женщин после кесарева сечения отмечено наличие послеоперационных спаек [6]. В связи с этим изучение и систематизация знаний по данной проблеме, разработка единой системы оценки спаечной болезни является актуальной задачей современной хирургии [7].
Определения
Спайки – это соединительнотканные (рубцовые) перемычки различной формы и плотности, образующиеся между соседними органами и тканями. Cпайки брюшной полости (СП) – спайки, при которых происходит сращение листков париетальной и висцеральной брюшины вследствие нарушения процессов мезотелизации, существующие без симптомов, без нарушения функций органов брюшной полости. Спаечная болезнь (СБ) – заболевание, при котором образованные СП приводят к развитию различных клинических проявлений. Спаечная кишечная непроходимость (СКН) – осложнение спаечной болезни, которое проявляется нарушением пассажа пищи по кишечнику [8]. В настоящее время отсутствует общепризнанная классификация, что существенно затрудняет интерпретацию результатов лечения данной патологии и, несмотря на достижение определенного соглашения о стандартизации оценки спаечной болезни [9], не позволяет оценить данную патологию в полной мере.
Отсутствие единого способа оценки и классификации спаечного процесса связано, в том числе, с необходимостью простоты ее применения, многогранностью местных и системных проявлений, высокими требованиями к прогностической ценности и объективизации патологического процесса.  Классификации, имеющие избыточное количество переменных, часто не становятся популярны в связи с их громоздкостью, а слишком простые системы оценки не всегда могут отразить особенности заболевания. Наличие единой системы оценки спаечного процесса, работающей как в экспериментальных, так и клинических условиях, позволит достичь воспроизводимых, стандартизируемых результатов, необходимых для реализации принципов доказательной медицины.
Цель 
Систематизация различных классификаций и методов оценки СП и СБ, разработка авторского варианта их классификации.
Классификации спаечного процесса 
брюшной полости
СП и СБ классифицируются по этиологии, характеристикам спаечного процесса, выраженности спаек и клинических проявлений.
Классификации спаечного процесса 
по этиологии
По этиологии спайки брюшины подразделяются на врожденные и приобретенные, последние могут быть поствоспалительными или послеоперационными [10]. По месту образования спайки делят на три группы: на местах оперативного вмешательства, на неоперационных участках, зонах адгезиолизиса [11].
Diamond et al. (1998) разделили послеоперационные спайки по этиологии на 1-й и 2-й типы [12]. Тип 1 – образование новых спаек. Он подразделяется на два подтипа: на фоне отсутствия предшествующих оперативных вмешательств на месте спайкообразования (подтип 1А) и спайкообразование на месте предыдущих оперативных вмешательств (подтип 1В). Тип 2 включает в себя рецидивный адгезиогенез. Данный тип также разделяется на два подтипа: 2А – в месте рецидива проводился исключительно адгезиолизис; тип 2В – в месте образования спайки проводились другие оперативные вмешательства за исключением адгезиолизиса. Таким образом, этиологическая классификация Diamond et al. [12] является собирательной и наиболее удобной из всех, т.к. позволяет при ретроспективных исследованиях и повторных операциях достаточно просто проводить оценку спаечного процесса в брюшной полости. 
Классификация спаечного процесса 
на основании степени его выраженности
Y.D. Zhang et al. (2002) разработали шкалу оценки СП [13]: 0 – спаечный процесс отсутствует; 1 – спайки разделяются спонтанно; 2 – спайки разделяются тупым путем; 3 – спайки разделяются только острым путем. Данная шкала является удобной в связи с тем, что критерии разделения спаек по группам четко определяются визуально и не требуется дополнительного оборудования, чтобы дифференцировать одну степень от другой. Роль субъективной оценки максимально нивелирована.
G. Yetkin et al. предложили классификацию спаек, не учитывающую возможность их разделения [14]: 0 – спаечный процесс отсутствует; 1 и 2 – одна и две висцеро-париетальные спайки соответственно; 3 – свыше двух спаек или конгломерат; 4 – плотные спайки с передней брюшной стенкой. По данной классификации сложно разделить третью и четвертую степени выраженности спаечного процесса, так как визуально определить плотность спаек невозможно, и оценка является достаточно субъективной.
Zühlke et al. (2011) предложили следующую классификацию спаек [15]: 1-я степень – пленчатые отделяемые спайки; 2-я степень – большинство спаек разделяются тупо, единичные – острым путем; 3-я степень – разделение спаек можно выполнить исключительно острым путем; 4-я степень – спайки плотно сращены с брюшной полостью, острое разделение возможно с трудом. При данной классификации сложно разграничить третью и четвертую степени в связи с субъективным восприятием трудности разделения спаек.
Nair и соавт. (2010) разработали классификацию, учитывающую степень кровоснабжения спаек [16]: 0 – спайки отсутствуют; 1 – единичная неваскуляризированная спайка; 2 – парные спайки средней толщины с ограниченным кровоснабжением; 3 – более двух хорошо кровоснабжаемых спаек; 4 – плотный конгломерат или спайка с передней брюшной стенкой. При оценке по данной шкале невозможно визуально определить степень васкуляризации, плотность и толщину спайки.
Макроскопическая оценка степени 
выраженности и распространенности
спаечного процесса
Классификация ВОЗ спаек брюшной полости основана на реализации анатомо-топографических подходов [17]: спайки диафрагмы; брюшной стенки; желудка; сальника; кишечника; мужского или женского таза. Однако данная классификация применима лишь для топической оценки спаечного процесса и не описывает степень его выраженности и распространенности.
О.И. Блинников и соавт. [18] используют для оценки СП следующий подход: I степень – СП в области проведенной операции; при II степени дополнительно выявляются единичные спайки в других областях; III степень – СП в пределах этажа брюшной полости; IV степень – СП выявляется в 2/3 и более объема брюшной полости [18]. Данная классификация позволяет достаточно просто и объективно оценить степень выраженности спаечного процесса по неизменным анатомическим ориентирам.
Комбинированные классификации  спаечного 
процесса
Шкала Blauer and Collins (1988) включает два блока, в которых учитываются макроскопическая и морфологическая характеристики спаечного процесса [19]. Макроскопическая оценка: 0 – СП не выявлен; 1 – единичная, легко разделяющаяся спайка, 2 – выраженная спайка в пределах анатомической области; 3 – выраженная, плохо разделяемая спайка; 4 – обширный висцеро-висцеральный и/или висцеро-париетальный спаечный процесс [19]. Морфологическая оценка: 0 – нет фиброзных изменений; 1 – рыхлая спайка, состоящая из незрелой соединительной ткани; 2 – спайки, состоящие из незначительно кровоснабжаемой соединительной ткани; 3 – спайки, состоящие из сформированной соединительной ткани [19]. 
Однако данная классификация также является несовершенной, так как результат оценки носит субъективный характер, а выраженность и степень васкуляризации ткани СП сложно оценить визуально [19]. 
К.В. Чайка и соавт. (2010) предлагают макроскопическую оценку СП: а) по распространенности: ограниченные (одиночные), распространенные (множественные) и сплошные [20]. По топографо-анатомическому типу: париетальные, висцеро-париетальные, висцеро-висцеральные и смешанные [20]. Однако данная классификация не позволяет определить локализацию и выраженность СП; так же имеется сложность дифференцировки одиночных и множественных, множественных и сплошных СП. 
Классификации спаечной болезни  
брюшной полости 
Известны несколько классификаций СБ, учитывающие клинические, этиологические и топографо-анатомические признаки. 
Классификация спаечной болезни Д.П. Чухриенко (1972) [21]: 
1. По происхождению: врожденная; приобретенная.
2. По распространенности поражения: поражение верхнего, нижнего, всех этажей брюшной полости; 
3. По влиянию на внутренние органы брюшной полости: с наличием и с отсутствием стеноза и деформации органа.
4. По клиническому течению: острая странгуляционная, обтурационная, динамическая спаечная непроходимость; интермиттирующая (приступы обострений и ремиссий); хроническая (перивисцерит). 
Данная классификация является наиболее объемной, позволяет охарактеризовать этиологическую природу, степень распространенности и патогенетический механизм СП.
Классификация, предложенная Р.А. Женьчевским (1989) [22]: СБ с болевым синдромом и дисфункцией органов, но без симптомов кишечной непроходимости; СБ с рецидивирующей спастической или паралитической кишечной непроходимостью; СБ с острой или хронической обтурационной кишечной непроходимостью; странгуляционная кишечная непроходимость [22]. Данная классификация позволяет косвенно оценить степень выраженности СКН, но не дает возможности проанализировать распространенность СП, вовлеченность других внутрибрюшных органов. 
Для оценки выраженности СБ может применяется индекс перитонеальной адгезии (ИПА)  (2013) [23], который основан на анализе макроскопического вида спаек и их распространенности. В данной классификации применяется оценка следующих макроскопических критериев: 0 – спаечный процесс не выявлен; 1 – спайки, разделяемые тупым путем; 2 – спайки, разделяемые «острым» путем; 3 – васкуляризованные спайки, разделяемые «острым» путем с высоким риском повреждения органов. Проводя данную оценку анатомических областей с последующим суммированием баллов, получают индекс перитонеальной адгезии (PAI, ИПА), который характеризует степень выраженности и распространенности СБ. В данный момент за рубежом – это наиболее часто используемая в клинике шкала оценки спаечной болезни брюшной полости. Однако в статье, посвященной данной классификации, не указаны интерпретация данных, взаимосвязь с прогнозом и тяжестью течения заболевания, что снижает целесообразность ее применения в клинической практике.
Н.И. Аюшиновой и соавт. (2018) [24] создана комбинированная шкала оценки СБ полости. В данной шкале видны фрагменты, характерные для методов оценки СП Nair et al., Blauer and Collins, распространенности спаечной болезни брюшной полости по О.Н. Блинникову. Автором были обозначены четыре ведущих признака оценки СП, каждый из которых оценивался по 4-х бальной шкале: количество (одна, две, более двух спаек, конгломерат), строение (пленчатые; рыхлые, плотные аваскулярные; васкуляризованные), распространенность (область, один, два и более 2-х этажей брюшной полости); деформация кишечника (легкая, без сужения просвета; сужение до половины, более половины просвета кишечника). Сумма бальных оценок 4-х признаков позволяет сделать вывод о выраженности СП: до 5 баллов – 1 степень, 5-10 баллов – 2 степень, 10 баллов и выше – 3 степень [24]. Данная шкала является универсальной и позволяет проводить оценку спаечного процесса. Однако степень сужения просвета кишечника является достаточно субъективным критерием. 
В 2021 г. Lier et al. [25] разработали Клиническую оценку адгезии CLAS (Clinical Adhesion score). Это показатель наличия СП, измеряющий заболеваемость, связанную с адгезией у пациентов, перенесших любой тип абдоминальной хирургической операции. Клиническая значимость СБ определяется тяжестью следующих ее проявлений: непроходимости тонкой кишки, трудностью выполнения повторной операции, женским бесплодием и хронической болью в животе/области таза. Данные четыре ее проявления позволили выделить 22 исхода лечения и 23 весомых фактора развития СБ. В таблице CLAS используются следующие определения: непроходимость тонкой кишки – нарушение нормального пассажа содержимого тонкой кишки; трудности при повторной операции – осложнения или трудности при проведении повторной полостной операции (общая, гинекологическая, сосудистая и урологическая хирургия); женское бесплодие – неспособность забеременеть или неспособность выносить беременность; хроническая боль в животе – постоянный или прерывистый дискомфорт в животе/области таза, длящийся не менее шести месяцев. Оценка тяжести выделенных проявлений СБ выполняется по шкале от 0 до 10 балов, где 0 баллов – отсутствие симптома, 10 баллов – максимальная его выраженность. Минимальный срок наблюдения для надежной оценки CLAS составляет не менее двух лет, т.к. в течении этого времени развиваются 70% осложнений, связанных с адгезией [25]. В данной системе учитывается множество клинических факторов, которые позволяют спрогнозировать вероятность развития послеоперационных спаек. Оценка весьма перспективна, но слишком сложна и трудозатратна, требует длительного последующего наблюдения, что ограничивает ее использование.
Таким образом, в связи с вышеописанными данными, на сегодняшний день отсутствует общепринятая и универсальная классификация СБ. 
Исходя из приведенного исследования и собственного опыта, нами предложена «Интегральная шкала оценки спаечной болезни» ROC-TPVS, основанная на этиологии, топографическом типе, распространен­ности спаечного процесса, форме, васкуляризации, сложности разделения спаек и выраженности клинических проявлений.
Шкала оценки ROC-TPVS состоит из двух блоков. 
Блок клинико-этиологической оценки спаечной болезни (ROC) включает в себя следующие оцениваемые показатели: число рецидивов (Relap); происхождение спаек (Origin); выраженность клинической картины (Clinical).
Блок интраоперационной оценки спаечной болезни (TPVS) включает в себя показатели, оцениваемые во время оперативного вмешательства у больных со спаечной болезнью брюшной полости: топографический тип спаек (Topographic); распространенность спаек (Prevalence); васкуляризация (Vascularization); возможность разделения (Separation).
В данной шкале каждому показателю присвоена обозначающая его буква и цифровой индекс, показывающие степень выраженности признака. 
Ниже приводится подробное описание каждого показателя.
Блок клинико-этиологической оценки ROC:
По числу рецидивов спаечной кишечной непроходимости (Relap – обозначается «R» , варианты: R1, R2, R3, R4): 1 – не было эпизодов кишечной непроходимости; 2 – один рецидив без оперативного лечения; 3 – два и более рецидивов, разрешенных консервативно, либо один рецидив с адгезиолизисом; 4 – три и более рецидивов, в т.ч. с адгезиолизисом.
 По происхождению спаек (Origin – обозначается «O», варианты: О1, О2): 1 – врожденные; 2 – приобретенные.
По выраженности клинической картины (Clinical – обозначается «С», варианты: С0, С1, С2, С3, С4): 0 – без клинических проявлений; 1 – спаечная болезнь с клиническими проявлениями без стойких признаков непроходимости кишечника; 2 – рецидивирующая спаечно-динамическая непроходимость; 3 – обтурационная спаечная непроходимость; 4 – странгуляционная спаечная непроходимость. 
Блок интраоперационной оценки спаечной болезни TPVS:
По топографическому типу спаек (Topographic – обозначается «T», варианты: Т1, Т2, Т3): 1 – париетальные; 2 – висцеро-париетальные; 3 – висцеро-висцеральные.
По распространенности спаек (Prevalence – обозначается «P», варианты: Pin situ, Pin situ+1, Pin situ+2,  Pin situ+3, Pin situ+4: «In situ» – ограничен послеоперационным рубцом; «In situ+индекс» – в области послеоперационного рубца и других областях: «In situ+1» – область послеоперационного рубца и одна анатомическая область; «In situ+2» – область послеоперационного рубца и две анатомические области; «In situ+3» – область послеоперационного рубца и более двух анатомических областей; «In situ+4» – тотальный спаечный процесс брюшной полости. Если спаечный процесс отсутствует в области послеоперационного рубца используется лишь индекс Р (P1, P2, P3, P4).
По степени васкуляризации (Vascularization – обозначается «V», варианты: V0, V1, V2): 0 – неваскуляризованная спайка; 1 – с ограниченным кровоснабжением; 2 – хорошая васкуляризация.
По возможности разделения (Separation – обозначается «S», варианты: S1, S2, S3, S4): 1 – спайки отделяются спонтанно или тупым путем; 2 – спайки разделяются тупо, единичные – острым путем; 3 – спайки разделяются только острым путем; 4 – разделение спаек острым путем с повреждением органов.
Пример описания СБ в соответствии с «Интегральной шкалой оценки спаечной болезни» ROC-TPVS.
Развернутое описание: «Послеоперационная спаечная болезнь, протекающая с болевым синдромом и дисфункцией (дискинезией) органов без стойких признаков непроходимости кишечника. Интраоперационно: висцеро-париетальные спайки в области послеоперационного рубца и одной области верхнего этажа брюшной полости; васкуляризованные, отделяются острым путем». Сокращенное описание: R0O1С2 – T2Р1V2S2.
Заключение
Спаечная болезнь брюшной полости остается сложной проблемой хирургии, частота встречаемости которой растет с каждым годом, что связано с увеличением числа и сложности оперативных вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Однако, в настоящее время отсутствует единая классификация спаечной болезни брюшной полости, позволяющая проводить ее всестороннюю оценку, полноценно систематизировать получаемые данные. Описанные в литературе классификации удобны либо для интраоперационной оценки спаечного процесса, но не затрагивают этиологический фактор и клинические проявления, либо применимы лишь для определения этиологии, но не учитывают симптомы патологии. Другие же комбинированные методики охватывают широкий перечь показателей, однако требуют расчетов, проведения дополнительного опроса. В этой связи нами была предпринята попытка создать систему оценки спаечного процесса, позволяющую учитывать этиологические аспекты, топографию и распространенность спаечного процесса, морфологическое строение спаек, клиническую картину и особенности хирургического вмешательства. Применение разработанной «Интегральной шкалы оценки спаечной болезни» ROC-TPVS позволит стандартизировать, повысить качество и объективность оценки СП и СБ, обеспечит получение воспроизводимых результатов в экспериментальных условиях, что в совокупности, повысит эффективность реализации принципов доказательной медицины.

Об авторах

Александр Алексеевич Андреев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Email: mail@vestnik-surgery.com
ORCID iD: 0000-0002-1825-0097

д.м.н., профессор кафедры общей и амбулаторной хирургии, старший научный сотрудник Научно-исследовательского института экспериментальной биологии и медицины

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Александр Анатольевич Глухов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: glukhov-vrn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9675-7611
SPIN-код: 3821-2175

д.м.н., заведующий кафедрой общей и амбулаторной хирургии 

ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Александр Васильевич Черных

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: chernyh@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6281-0020
SPIN-код: 8444-7010

M.D., professor, Head of the  department of operative surgery with topographic anatomy

ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Артём Сергеевич Сундеев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко; Липецкая областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: artem_sundeev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3846-2046
SPIN-код: 8118-2870

аспирант кафедры кафедры общей и амбулаторной хирургии; врач-хирург

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация; Липецк, ул. Московская, д. 6а, 398055, Российская Федерация

Анастасия Юрьевна Лаптиёва

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: laptievaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3307-1425
SPIN-код: 7626-9016

Ассистент кафедры общей и амбулаторной хирургии 

ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: anton@vrngmu.com
ORCID iD: 0000-0003-3656-5954
SPIN-код: 9811-2385

к.м.н., доцент кафедры общей и амбулаторной хирургии 

ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы