Использование тромбоцитарной активированной плазмы при лечении глубоких ожогов у пострадавших пожилого, старческого возраста и долгожителей

Полный текст

Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в вопросах лечения пострадавших с ожогами, проблема восстановления утраченного кожного покрова у пациентов пожилого, старческого возраста, а также долгожителей (классификация ВОЗ) остается актуальной [1, 2]. Удельный вес пострадавших указанных возрастных категорий остается стабильно высоким, составляя около 20% от всех госпитализированных в специализированные отделения [3, 4].

При этом традиционные алгоритмы лечебно-диагностического процесса у таких пациентов зачастую требуют значимой коррекции с учетом неблагоприятного преморбидного фона и ассоциированного отягощенного варианта течения патологических процессов [5, 6]. В данной группе пациентов наиболее часто фиксируется невозможность полноценной реализации принципов раннего хирургического лечения, в связи с отсроченным обращением пациентов за медицинской помощью, необходимостью коррекции явлений суб- и декомпенсации коморбидных нозологий [7]. Поиск путей сокращения сроков альтернативных вариантов подготовки ожоговых дефектов к пластическому их закрытию у пострадавших пожилого и старческого возраста – важная социально-экономическая задача.

Изучение данных, полученных специалистами смежных специальностей, позволило сделать предположение о перспективности применения в лечении ожогов у пациентов гериатрической группы тромбоцитарной активированной плазмы [8, 9, 10]. Влияние содержащихся в тромбоцитах факторов роста, отвечающих за регенерацию тканей, определяет течение таких процессов как пролиферация, дифференцировка и ангиогенез [11]. Подобный эффект потенциально способен частично нивелировать наблюдающийся вследствие возрастной инволюции дефицит регенераторных возможностей организма.

Цель

Улучшение результатов лечения пострадавших пожилого, старческого возраста и долгожителей с глубокими ожогами за счет применения тромбоцитарной активированной плазмы на этапе подготовки к кожной пластике.

Задачи исследования

• выявить основные проблемы лечения пострадавших изучаемого контингента c глубокими ожогами;
• провести анализ эффективности ведения пациентов с глубокими ожогами, с использованием методик, предполагающих применение тромбоцитарной активированной плазмы;
• на основании изучения полученных результатов определить оптимальный вариант клинического использования тромбоцитарной активированной плазмы, позволяющий максимально реализовать ее эффекты.

Материалы и методы

В отделе термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе выполнено исследование, основанное на анализе данных, полученных в ходе лечения 124 пациентов 60 лет и старше с ожогами III степени (МКБ-X). Рандомизация пациентов в исследование производилась после оценки критериев включения и невключения.

Критериями включения пострадавших в исследование являлись:

• возраст от 60 лет;
• модифицированный индекс тяжести поражения не более 20 у. е. (условных единиц);
• наличие поражения III степени, предполагающего хирургический вариант лечения;
• информированное согласие пациента.

Критерии невключения:

• возможность реализации тактики раннего хирургического лечения (некрэктомии с пластическим закрытием раневого дефекта вариабельными методами);
• выявление клинических признаков развившегося ожогового шока, в том числе, у пациентов с индексом тяжести поражения менее 20 у.е.;
• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации на момент начала изучения.

Пострадавшие, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. Пациентам основной группы (65 пострадавших) во время перевязок после осуществления этапных некрэктомий на сегменты, раневое дно которых было представлено условно жизнеспособными тканевыми структурами, производили аппликацию тромбоцитарной активированной плазмы с последующей подготовкой гранулирующих ран к восприятию пластического материала.

В ходе лечения пострадавших контрольной группы (59 пациентов) подготовку гранулирующих ран к пластике интенсифицировали применением антибактериальной мази «Левомеколь».

Группы исследования достоверно не различались по полу, возрасту, общей площади поражения и распространенности глубокого ожога, индексу тяжести термической травмы.

При оценке результатов использовался комплекс клинических, лабораторных, инструментальных методов. Полученные результаты обработаны с использованием SPSS23 и пакета Microsoft Office Excel 10.

Результаты и их обсуждение

В ходе анализа структуры групп, сформированных в процессе исследования, было выявлено следующее распределение по возрастным категориям в соответствие с классификацией ВОЗ (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по возрастным категориям

Table 1. Distribution of patients in the main and control groups by age category

Возрастная категория  / Age category	Основная группа  / Main group		Контрольная группа  /Control group		Всего по категории  / Total by category
	Число пациентов/ Number of patient	%	Число пациентов/  Number of patient	%	Число пациентов/  Number of patient	%
Пожилые (60-74 года) / Elderly (60-74 years old)	25	38,5	23	39	48	38,7
Старческий возраст (75-89 лет) / Senile age (75-89 years old)	32	49,2	30	50,8	62	50
Долгожители (90 лет и старше) / Centenarians (90 years and older))	8	12,3	6	10,2	14	11,3
Всего по группам / Total by group	65	100	59	100%	124	100%

 

По данным таблицы 1, в исследовании преимущественно участвовали пострадавшие 75 лет и старше (61,5% в основной и 61,3% в контрольной группах). При этом в структуре госпитализированных наблюдается обратное распределение с преобладанием пожилых обожженных. Причиной данного феномена можно считать тот факт, что в возрастной группе от 60 до 74 лет выше удельный вес пациентов, в лечении которых удается реализовать принципы ранней хирургической тактики. Причины этого отчасти раскрываются при анализе преморбидного фона пациентов по возрастным категориям (рис. 1).

 

Рис. 1. Коморбидность пациентов гериатрической совокупности

Fig. 1. Comorbidity of geriatric patients

 

Так, все пациенты, включенные в исследование, имели в анамнезе как минимум одно хроническое заболевание, расцениваемое как клинически значимое (требующее постоянной медикаментозной терапии, либо с частотой обострений не менее 1 раза в год). При этом, если среди пожилых пострадавших только одна система была скомпрометирована почти в 25% наблюдений, то среди обожженных 75 лет и старше подобная ситуация констатирована лишь в 1 случае (1,6%). Одновременно, уже в группе пациентов старческого возраста преобладала ситуация, когда сопутствующие патологии затрагивали функционирование 4 и более систем организма (55%).

Данный факт нередко определял изменение тактики лечения, обусловливая отказ от активной хирургической тактики в пользу консервативных методик подготовки ран к пластическому закрытию, в связи с необходимостью проведения терапии заболеваний преморбидного фона. Кроме того, когнитивный дефицит, наблюдаемый у многих пострадавших, приводил к снижению комплаентности пациента в ходе лечения, особенно сильно выраженному в условиях дезадаптации обожженных анализируемого контингента в непривычных условиях стационара. Высокая вероятность неблагоприятного исхода при неудовлетворительных результатах раннего хирургического лечения – частая причина поиска альтернативных вариантов стратегий восстановления кожного покрова при глубоких ожогах. При этом традиционная методика ускорения очищения раневого дефекта от некротических элементов – химический некролиз - в данных случаях малоприменима, в связи с высоким риском негативного влияния на течение сопутствующих заболеваний, на фоне резорбтивного эффекта используемых препаратов.

Вторая особенность пациентов гериатрической группы – обращение за квалифицированной медицинской помощью в поздние сроки после получения травмы (рис. 2).

 

Рис 2. Сроки направления в специализированный стационар

Fig 2. Time frame for referral to a specialized hospital

 

Данные рисунка 2 подтверждают, что пациенты старше 60 лет с глубокими ожогами, включенные в исследование, обратились на этап специализированной помощи позднее 72 часов с момента травмы более, чем в 70% случаев. Показатель значимо отличается от общих по популяции значений, когда в первые 3 суток в стационар направляются 2/3 всех пострадавших. Основные причины – неспособность адекватно оценить тяжесть полученной травмы, недоверие к методам традиционной медицины, нежелание и опасение менять сложившийся уклад и окружение. Все это приводит к тому, что пациенты с глубокими ожогами оказываются в поле зрения специалистов после развития местных и общих осложнений, прежде всего инфекционного генеза, снижающих вероятность благоприятного результата реализации принципов активного хирургического подхода.

Комплекс факторов обусловливает выбор консервативной тактики с подготовкой ран к пластическому восстановлению кожного покрова посредством этапных некрэктомий во время перевязок с последующей оптимизацией свойств грануляций. Существенными недостатками подобного варианта являются длительность пребывания пациента в стационаре, высокая частота развития как местных, так и общих инфекционных осложнений, вызванных полирезистентными госпитальными штаммами, в также вероятность декомпенсации сопутствующих заболеваний на фоне длительного существования раневого дефекта.

В рамках исследования изучена эффективность интеграции в алгоритм консервативной подготовки ран при глубоких ожогах кожи у пациентов изучаемого контингента тромбоцитарной активированной плазмы. При этом аппликация изучаемого препарата производилась неоднократно по мере очищения от некротических элементов. В ходе последующего анализа были рассмотрены сроки подготовки ран к хирургическому вмешательству с момента получения травмы (рис. 3).

 

Рис. 3. Сроки подготовки ран к пластике (дней с момента травмы)

Fig. 3. Time frame for preparing wounds for plastic surgery (days from the moment of injury)

 

Средний показатель в основной группе составил 19,3±4,83 суток, тогда как в контрольной – 25,1±5,12 (р<0,05 по сравнению со значением в основной группе). От 19-23 суток на подготовку ран к пластике потребовалось сопоставимому проценту представителей обеих групп (44,6% и 40,7%, соответственно). При этом сокращение анализируемого периода до 18 суток и менее зарегистрировано у 38,5% пациентов основной и только у 20,3% - контрольной. Одновременно, интервал свыше 24 суток для подготовки воспринимающего ложа оказался необходим более, чем в 2 раза чаще пострадавшим контрольной группы - 39% (16,9% - в основной).

Проведенный анализ сокращения площади раневого дефекта вследствие краевой и островковой эпителизаци за период с момента начала изучения до хирургического вмешательства подтвердил стимулирующее влияние тромбоцитарной активированной плазмы на процессы пролиферации (табл. 2).

 

Таблица 2. Сокращение площади ожоговой раны к моменту аутодермопластики

Table 2. Reduction in the area of the burn wound at the time of autodermoplasty

Возрастная категория / Age category	Сокращение площади раневого дефекта (%)/  Reduction in wound defect area (%)
	Основная группа/  Main group (n=65)	Контрольная группа/  Control group (n=59)
Пожилые (60-74 года) / Elderly (60-74 years old)	25±7,3	11±4,6*
Старческий возраст (75-89 лет) / Senile age (75-89 years old)	15±6,5	7±4,3**
Долгожители (90 лет и старше) / Centenarians (90 years and older))	6±2,1	5±1,9
Всего по группам / Total by group	16±9,8	8±6,2**

Примечание: *р<0,01 по сравнению с показателями основной группы; **р<0,05 по сравнению с данными основной группы

Note: *p<0.01 compared with the indicators of the main group; **p<0.05 compared with the data of the main group

 

Привлекает внимание тот факт, что если в группах пожилых пациентов и пострадавших старческого возраста влияние используемого препарата отчетливо, то в группе долгожителей, формирующих обе группы, эпителизация раневого дефекта в процессе лечения минимальна и практически не зависит от варианта лечения. По нашему мнению, объяснение данного факта – прогрессирующая с возрастом ригидность клеток-мишеней, приводящая к снижению эффективности стимулирующего воздействия.

Анализ результатов свободной аутодермопластики не выявил значимых отличий у пациентов основной и контрольной групп. Полная адаптация (свыше 80%) аутотрансплантатов отмечена у 62 пострадавших (95,4%) в группе с применением тромбоцитарной активированной плазмы и 55 (93,2%) у обожженных, в ходе лечения которых использовался «Левомеколь». При этом основная причина снижения частоты приживления в основной группе – механическое смещение трансплантата, тогла как в контрольной – неинфекционная деградация аутокожи, видимо, вследствие недостаточной трофики трансплантата. Более полноценное питание расщепленного трансплантата после применения тромбоцитарной активированной плазмы может объяснятся стимуляцией ангиогенеза факторами роста препарата.

Проведенное исследование подтверждает эффективность применения тромбоцитарной активированной плазмы в процессе подготовки ран при глубоких ожогах к пластике при невозможности реализации принципа раннего хирургического лечения, в частности, в группе пациентов старшей возрастной категории.

Выводы

Проблемы лечения глубоких ожогов у пациентов пожилого и старческого возраста, а также долгожителей, ассоциированы с коморбидностью пострадавших данной категории, а также с несвоевременным их обращением на этап специализированной медицинской помощи, что затрудняет реализацию принципов раннего хирургического лечения;

Применение тромбоцитарной активированной плазмы в ходе консервативной подготовки ран при глубоких ожогах к пластическому закрытию позволяет добиться сокращения площади ожоговой раны к моменту аутодермопластики, в среднем, на 16%, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе контроля.

Максимальная реализация потенциала использования тромбоцитарной активированной плазмы регистрируется в варианте многократной ее аппликации по мере очищения ран от некротических элементов, что обеспечивает уменьшение сроков подготовки ожоговых ран к пластике у пациентов основной группы, в среднем, на 6 суток.

Дополнительная информация

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Дмитрий Сергеевич Вегера

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Автор, ответственный за переписку.
Email: vegera74@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1960-4942

врач-хирург ожогового отделения № 1 

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Владимирович Зиновьев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: evz@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2812-6839
SPIN-код: 4069-2346

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела термических поражений

Россия, Санкт-Петербург

Павел Константинович Крылов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: Krylov79@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2872-2008
SPIN-код: 5438-9944

кандидат медицинских наук, заведующий ожоговым отделением № 1 

Россия, Санкт-Петербург

Денис Валерьевич Костяков

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: kosdv@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5687-7168
SPIN-код: 9966-5821

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела термических поражений

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Олегович Сидельников фон Эссен

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: sidelnikoff@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-2675-3742

доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник отдела термических поражений

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы