Ранняя диагностика, лечение и профилактика холелитиаза

Полный текст

Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди населения прогрессивно растет, и сейчас она, пожалуй, уступает только атеросклерозу [1]. Количество ослож­нений, связанных с ЖКБ, неуклонно увеличивается, их доля на сегодняшний день достигает 40 % среди заболева­ний желудочно-кишечного тракта [2, 3]. В Европе и, в том числе, в России, холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагности­руется у 1 млн населения [4]. Сам по себе холелитиаз не является таким уж фатальным заболеванием, однако, те грозные осложнения, к которым он приводит (острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, панкреатит, рак), существенно влияют на результаты хирургических вмешательств, увеличивая их риск, а, следовательно, и процент послеоперационных осложнений и летальности. Так, например, смертность после экстрен­ных операций составляет 10-20 %, а в группах повышен­ного риска - до 30 %, тогда как при плановых операциях доходит лишь до 0,5-0,8 % [5]. Наряду с этим, хирурги­ческое лечение осложненных форм ЖКБ существенно ухудшает социально-экономические показатели, так как увеличивается стоимость лечения, дни временной нетру­доспособности, а также процент инвалидизации больных. Все сказанное диктует необходимость совершенствова­ния методов ранней диагностики и активного выявления больных с начальными формами ЖКБ, когда можно воз­действовать как консервативными мероприятиями (ра­створение при образовании сладжа-преципитата, микро­литов), так и применением малоинвазивных эндоскопических технологий (эндоскопическая папиллосфинктеротомия - ПСТ) и эндовидеохирургии (лапароскопическая холеци­стэктомия - ЛХЭ) до развития грозных осложнений. Если обна­ружение в желчном пузыре и протоках конкрементов диаметром более 3 мм в настоящий момент не представляет трудно­стей, то выявление микролитов менее 3 мм и билиарного сладжа (замазки) является трудноразрешимой про­блемой, особенно в желчных протоках [6, 7]. Механизм об­разования холелитиаза многообразен и до конца не изу­чен. С одной стороны, желчные камни - это выпавшие в осадок вещества желчи (холестерин, билирубин, неорга­нические и органические соли кальция); с другой, - про­цесс их образования происходит в самой желчи и связан с дестабилизацией ее физико-химичес­кого состояния. Многообразие преципитирующихся компонентов желчи на­ходит отражение в химической компо­зиции желчных камней, которые по преобладающему химическому соста­ву разделяют на холестериновые, сме­шанные, пигментные.

Основной причиной, приводящей к развитию билиарного сладжа (замазки), а затем микрохолелитиазу, является перенасыщение жел­чи холестерином, в результате которого она приобретает литогенные свойства. Литогенная желчь - это желчь, склонная быстро преципитировать холестерин в резуль­тате агрегации и агломерации везикул с образованием вначале жидко­кристаллических структур, а в дальнейшем - твердых крис­таллов холестерина [7]. Естественно, с позиции перена­сыщения желчи диагностика холелитиаза на ранних ста­диях может базироваться на обнаружении кристаллов холестерина в желчи, жидкокристаллических структур. Сложные физико-химические способы диагностики на основе ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии, лазерного квазиэластического рассеяния, электронной микроскопии, гельраспределительной хроматографии, применяемые в настоящее время, дорогостоящие и не­доступны для широкого использования. Обнаружение кристаллов холестерина характеризуется достаточно вы­сокой чувствительностью, но низкой специфичностью [7]. Возможности столь популярного и эффективного иссле­дования, как ультразвуковое исследование (УЗИ), на ранних стадиях холелитиаза весьма ограничены, так как эхографическая картина измененной желчи весьма разнообразна. При этом могут выявляться взвешенный осадок легких частиц, не дающих акустичес­кой тени, расслоение желчи, образование сгустков эхо­генной желчи, а также сочетание замазкообразной жел­чи с микролитами. Микролиты могут быть од­новременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и свободно в полости желчного пузыря. Трансабдоминальное УЗИ эффективно при выявлении конкрементов более 3 мм, однако этот метод обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза и микрокристаллов желчи [8].

Целью настоящего исследования являлся поиск эф­фективных методов диагностики и лечения микрохолелитиаза. Такими методами диагностики мы считаем импедансометрию и микроскопию желчи.

Материал и методы

В клинике обследованы 112 больных, у большинства из которых были различные заболевания желчевыводящей системы (ЖКБ, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, постхолецистэктомический синдром), и 4 практически здоровых человека. Все обследованные были разде­лены на 5 групп:

группа (4 чел.) - практически здоровые;

группа (36) - больные с клинической картиной и УЗ-данными билиарного сладжа;

группа (8) - пациенты с клинической картиной и УЗИ- данными ЖКБ;

группа (6) - больные с клиникой и ЭРХПГ-данными холедохолитиаза;

группа (62) – с так называемым постхолецистэктомическим син­дромом, с предполагаемым микрохоледохолитиазом.

Всем пациентам проводилось клиническое и биохими­ческое исследование крови, УЗИ, а также, по показаниям - эндоскопичес­кая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Для исследования применялась желчь, полученная при непрерывном фракционном дуоденаль­ном зондировании, а также желчь, полученная в процес­се проведения ЭРХПГ из общего желчного протока пу­тем канюляции последнего.

Желчь представляет собой сложную многокомпонентную систему со сложным хи­мическим составом. В ней постоянно содержатся белки, аминокислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды и жирные кислоты. По содержанию электролитов желчь приближается к плазме крови. Основными катионами в ней являются натрий, калий и кальций, а анионами - хло­риды и гидрокарбонаты.

В желчи здорового человека кон­центрация плотных веществ составляет 8-12%, осталь­ное приходится на долю воды. Электропроводность жел­чи (величина, обратная импедансу) определяется концентрацией свободных ионов и мицелл, присутству­ющих в желчи. Основным источником ионов в желчи яв­ляются наиболее дислоцируемые желчные соли, водора­створимые липиды, неорганические соединения. Основ­ная масса этих соединений связана в мицеллы, поэтому электропроводность желчи зависит от целостности (стабильности) мицелл. Процесс дестаби­лизации мицелл является началом кристаллообразования желчи [8]. На этом и основана низкочастотная импедансометрия извлеченной желчи, которая позволяет судить о стабилизации ее физико-химического состояния и по­могает выявлять ранние признаки образования микроли­тов в желчевыводящих путях.

Биологические ткани характеризуются не только элек­тропроводностью, но и сопротивлением электрическо­му току. При этом полное сопротивление живой ткани (импеданс) слагается из омического (активного) сопротивления, обусловленного ионной проводимостью жидких сред, и емкостного (реактивного) сопро­тивления:

Z =JRr+XcF,

где Z - импеданс биологического объекта; R - активное сопротивление; Xc - емкостное сопротивление.

Изучение свойств различных тканей и органов, как проводников электричества, лежит в основе импедансометрии. Исследование извлеченной желчи проводили на реогастрографе РГГ9-01, который разработан в конструктор­ском бюро ОАО «Завод “Радиоприбор”» и с успехом при­меняется клиниками города. Для выполнения данного исследования также применяли измерительный щуп ЗЩ-2, который опус­кали во флакончик 2­-3 мл желчи и устанавливали режим РУЧН-1 и первую зону обследования. Показатели низкочастотного электрическо­го импеданса отражались на цифровом табло прибора. Желчь исследовали сразу после ее получения. Помимо импедансометрии, всем исследуемым больным проводи­лась микроскопия желчи, которая позволяла обнаруживать кристаллы на различных стадиях их формирования. Из всех кристаллических структур желчи наиболее изученными и информативными являются кристаллы моногидрата холе­стерина (КХ), гранулы билирубината кальция (ГБ) и крис­таллы карбоната кальция. Корелляция между видами крис­таллов соответствует компонентам желчных камней (мик­ролитов).

Для исследования применялась желчь, полученная при непрерывном фракционном дуоденальном зондировании, а также желчь, полученная путем канюляции общего желч­ного протока (ОЖП) полихлорвиниловым катетером для проведения ЭРХПГ. Желчь аспирировали в количестве 3-5 мл и исследовали в течение 30 минут после забора при помощи обычного и поляризационного свето­вого микроскопа при 400-кратном увеличении. При этом образцы желчи предварительно центрифугировали в тече­ние 10-15 минут со скоростью 2000 об./мин. Количествен­ную оценку кристаллов желчи проводили по схеме, предло­женной K. Juniper и E. Burson: 1-я стадия - менее 10 кри­сталлов в препарате; 2-я стадия - от 10 до 25 кристаллов в препарате; 3-я - более 25 кристаллов в препарате; 4-я - более одного кристалла в поле зрения.

Результаты и их обсуждение

В первой исследуемой группе, а это были практически здоровые люди, при дуоденальном зондировании (порция B) желчь при поляризационной микроскопии представля­ет лишь мицеллярный раствор, при этом отсутствовали какие-либо кристаллы. Электрический импеданс желчи составлял 21,5±2,5 Ом, коэффициент литогенности был 18±2 %. Данные показатели были приняты за норму, так как в желчи отсутствовала кристаллизация. Эхографическая кар­тина при исследовании желчного пузыря оставалась в пре­делах нормы.

У больных второй группы клиническая картина не имела специфической симптоматики, однако основны­ми симптомами были дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, - 26 больных, при этом у 10 из них сопутствовало ощуще­ние горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы. УЗИ у этой группы боль­ных показало наличие взвеси гиперэхогенных частиц, на­личие различной плотности сгустков, а также замазкооб­разной желчи. При микроскопии желчи у исследуемой группы были выявлены жидкокристаллические структу­ры в виде светящихся линий, игольчатых и миелиновых форм, являющиеся мезофазой процесса образования микроконкрементов [9]. Низкочастотный импеданс жел­чи увеличивался и составлял в среднем 36,3±2,1 Ом, соот­ветственно возрастал коэффициент литогенности. В этой группе больных он находился в пределах 56±20 %.

В третьей группе пациентов с установленным диагно­зом ЖКБ по данным клиники и УЗИ при микроскопии жел­чи на фоне мицеллярного раствора выявлялись в основном твердокристаллические структуры в виде кристаллов холес­терина прямоугольной и ромбической форм, количество которых существенно увеличивается при временной выдер­жке образцов. При импедансометрии образцов желчи, ко­торую получали из желчного пузыря во время операции, импеданс составлял 31,9±3,5 Ом, при этом коэффициент литогенности уменьшался до 52±20 %, так как при преципи­тации составных частей желчи и выпадении их в осадок про­исходит относительная стабилизация коллоидного раство­ра.

В четвертой группе больных с установленным диаг­нозом холедохолитиаза получены практически те же ре­зультаты при микроскопии и импедансометрии желчи, что и у больных с установленным диагнозом ЖКБ. При микроскопии желчи обнаружены как жидкокристалличес­кие, так и твердокристаллические структуры. Импеданс желчи составлял 32,1±3,0 Ом и коэффициент литогеннос­ти доходил до 50±20 %.

Пятую группу составили больные с так называемым постхолецистэктомическим синдромом, у которых основными жалобами были боли в правом подреберье и эпигастрии различной интенсивности, диспептические расстройства, горечь во рту, у 6 из них отмечалась желтушность склер. Всем им выполнялось в полном объеме исследование крови, УЗИ. Из 62 пациентов 48 выполнена ЭРХПГ, при которой у 24 пациентов выявлен холедохолитиаз. Всем им произведена ЭПСТ. В этой группе больных при микроскопии желчи твердо­кристаллические структуры выявлены в 23 случаях, еще у 12 пациентов обнаружено формирование твердых и жид­ких кристаллов; у 10 отмечены только жидкокристалличес­кие структуры; у остальных 17 определялся только мицеллярный раствор. Таким образом, в этой группе пациентов можно четко судить о динамике структурного перехода мицеллярного раствора в жидкий кристалл, далее в твер­дый кристалл. При импедансометрическом исследовании желчи получены следующие результаты: там, где выявля­лись структуризированные формы в виде различных форм кристаллов, импеданс составлял 34,2±5,3 Ом, при этом ко­эффициент литогенности был в пределах 60±20 %; в отсут­ствии кристаллизации желчи низкочастотный импеданс на­ходился в пределах 18,5±3,0 Ом и коэффициент литогенности был 18±2 %. Полученные данные позволили еще 12 пациентам выполнить ЭПСТ.

Таким образом, импедансометрический метод позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать деста­билизацию желчи и выявить динамику структурных перехо­дов типа «мицеллярный раствор - жидкий кристалл»; «мицеллярный раствор - кристалл»; «жидкий кристалл - твер­дый кристалл», что является проявлением начальной стадии холелитиаза (микрохолелитиаза).

Все больные второй группы с начальной формой ЖКБ получали консервативную литолитическую терапию пре­паратом «Урсосан» (урсодезоксихолевой кислоты) в стан­дартной дозе по 10 мг на 1 кг массы тела. Срок лечения составлял 6 месяцев. Побочных эффектов у препарата за все время лечения больными не отмечено. Из 36 пациен­тов 28 обследованы повторно. Клинически у всех пациен­тов исчезли боли в правом подреберье, купировались симптомы билиарной диспепсии. Биохимическое иссле­дование крови было без отклонений от нормы. При УЗИ желчного пузыря отмечалась положительная динамика, которая заключалась в уменьшении выявления эхонеод­нородной желчи, исчезновении микролитов и замазко­образной желчи. Поляризационная микроскопия желчи у 26 пациентов характеризовалась наличием в исходном составе только мицеллярного раствора, у 2 - мицеллярного раствора с присутствием жидких кристаллов.

Лечение больных пятой группы проводили в зависи­мости от полученных результатов. Как уже было сказано, 36 пациентам выполнена ЭПСТ с явлениями холедохо- и микрохоледохолитиаза. Осложнений в этой группе пациентов не отмечено. Остальным 26 больным проводилась консервативная терапия, заклю­чающаяся в назначении спазмолитических, литолитических и ферментных препаратов.

В отдаленном периоде через 6 месяцев повторно об­следованы 14 человек. Клинически жалоб пациенты не предъявляли. Всем им выполнены УЗИ и биохимия крови - патологии не выявлено. При поляризационной микро­скопии протоковой желчи у всех пациентов обнаружен только гомогенный мицеллярный раствор, что говорит о потере литогенности протоковой желчи.

Заключение

Таким образом, измерение низкочастотного импеданса позволяет уже на ранних стадиях развития холелитиаза диагности­ровать дестабилизацию желчи. Несомненными преимуществами импедансометри­ческого метода являются простота исполнения, небольшие временные и материальные затраты. Поляризационная микроскопия желчи является про­стым, доступным и информативным методом в диагностике структурного состояния желчи; позволяет проследить динамику перехода «мицеллярный раствор - жидкий кристалл - твердый кристалл». В совокупности, оба метода достаточно точно отра­жают представление о химизме и стабилизации желчи, что позволяет уже на ранних стадиях структурных изме­нений желчи предпринять как терапевтические, так и хи­рургические методы лечения холелитиаза, тем самым предотвратить развитие грозных осложнений заболева­ния. Полученные первые непосредственные и отдален­ные результаты диагностики, профилактики и лечения холелитиаза на начальных стадиях позволяют рекомендо­вать импедансометрию и микроскопию желчи для широ­кого применения. Методом лечения на ранних стадиях холелитиаза на эта­пе увеличения литогенности желчи и появления билиар­ного сладжа является патогенетически обоснованная урсотерапия; при выявлении признаков дестабилизации желчи и твердокристаллических структур (микрохолелитиаз) возможно ставить показания к хирургическому лече­нию.

Об авторах

А. Ф. Шульга

1. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова 2. Санкт-Петербургский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: Shulgadoc@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры общей хирур-
гии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; доцент ка-
федры общей хирургии СПбГУ

Россия, 1. улица Л. Толстого, дом 6/8, Санкт-Петербург, 197022 2. Университетская наб., д.7-9., Санкт-Петербург, 199134

С. А. Варзин

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: drvarzin@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры факуль-
тетской хирургии СПбГУ

Россия,  Университетская наб., д.7-9., Санкт-Петербург, 199134

Л. В. Поташов

 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: Shulgadoc@mail.ru
д.м.н., член.корр. РАН, профессор, кафедра общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Россия,  улица Л. Толстого, дом 6/8, Санкт-Петербург, 197022  

А. А. Протасов

 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова  

Email: Shulgadoc@mail.ru
д.м.н., профессор, кафедра общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П.  Павлова Россия,  улица Л. Толстого, дом 6/8, Санкт-Петербург, 197022  

О. В. Полиглотов

 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова 

Email: Shulgadoc@mail.ru
к.м.н., зав.эндоскопическим отделением клиники общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Россия, улица Л. Толстого, дом 6/8, Санкт-Петербург, 197022  

Р. У. Малин

 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика  И.П. Павлова  

Email: Shulgadoc@mail.ru
старший лаборант, кафедра общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Россия,  улица Л. Толстого, дом 6/8, Санкт-Петербург, 197022  

Список литературы

Дополнительные файлы