Лечение острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Рак толстой кишки занимает четвертое место в мире в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируют более 800000 новых случаев выявления коло-ректального рака. В 30% случаев данная патология впервые проявляется клиническими явлениями острой толстокишечной непроходимости [1, 11]. Лечение пациентов с толстокишечной непроходимостью, вызванной опухолями левой половины толстой и прямой кишки представляет серьезную хирургическую социально-экономическую проблему, в связи с высоким процентом осложнений и длительным сроком 2-3-х этапного лечения. При первичном хирургическом вмешательстве одномоментно разрешить острую кишечную непроходимость и радикально удалить опухоль не всегда представляется возможным. В связи с этим, появилась методика внутрикишечного стентирования, позволяющая в экстренном порядке первым этапом восстановить проходимость кишечника, чтобы вторым этапом в плановом порядке радикально удалить опухоль [3, 5, 6].

В литературе представлен ряд исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности стентирования просвета кишечника при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости. A. Mainar et al., 1996 [9] указывают на успешное стентирование у 61 из 72 пациентов, при этом у 8 больных выявлены осложнения: перфорация, кровотечение.

F. Camunez et al., 2000, при стентировании у 80 больных с опухолями левой половины толстой кишки отметили эффективность процедуры в 85 % случаев, при этом перфорация отмечалась у 4 больных. Имеются сообщения отечественных авторов об успешном опыте толстокишечного стентирования [3, 4].

В результате рандомизированного исследования Hooft J.E. et al., 2011, применение данной методики позволило снизить количество стомированных больных, однако наблюдалась высокая частота ранних послеоперационных осложнений [2, 8].

Возможность развития осложнений в результате стентирования - перфораций кишечника и опухоли, кровотечения, дистальной миграции стентов требуют индивидуального дифференцированного подхода в тактике лечения больных с опухолями левой половины толстой кишки и прямой кишки, осложненными толстокишечной непроходимостью. Работы Рirlet I.A. et al., 2011, указывают на высокий процент неудачных попыток установки стента (53%) и 6,7% осложнений непосредственно после стентирования.

В изученной литературе [2, 7, 11, 12] определены следующие противопоказания к стентированию толстой̆ кишки:

1) тяжелые расстройства кардиореспираторной функции и серьезные нарушения свертывания крови (т.е., абсолютные противопоказания к эндоскопическим вмешательствам);

2) имеющиеся источники кровотечения (кровоизлияния, вызванные многочисленными внутренними геморроидальными и перианальными варикозными узлами; кровоизлияния, вызванные острым воспалением и язвенным колитом);

4) наличие перфорации или подозрение на перфорацию толстой̆ кишки;

5) выраженный̆ асцит;

6) внутрибрюшной абсцесс;

7) кишечная ишемия;

8) поражения, расположенные ближе 2 см к анальному каналу;

9) многоуровневая обструкция.

Учитывая противопоказания, наиболее сложной является определение тактики в случаях микроперфорации в результате деструкции стенки толстой кишки, когда нет явной клиники перитонита. Определить степень поражения стенки возможно лишь гистологически, что не представляется возможным без проведения лапаротомии.

Цель: выявить клинико-морфологические параллели некробиотических процессов в толстой кишке, как предиктора неблагоприятного течения острой опухолевой обтурационной кишечной непроходимости после внутрикишечного стентирования.

Материалы и методы

Нами было проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование клинико-патоморфологических параллелей у 100 пациентов, оперированных в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевой этиологии.

Все пациенты поступили в стационар с явлениями острой толстокишечной непроходимостью - 34 мужчин (34%) и 66 женщины (66%) в возрасте от 49 до 82 лет, с различной степенью выраженности сопутствующей патологии. Пациенты были оперированы, гистологический материал был взят на операции (рис. 1). В 15 случаях имела место опухоль в области селезеночного изгиба, в 6 - нисходящей ободочной кишки, 39 - сигмовидной кишки, 25 - ректосигмоидного перехода, 15 - был выявлен рак верхнеампулярного отдела прямой кишки.

В зависимости от гистологического состояния стенки толстой кишки выше места обструкции все пациенты разделены на 2 группы. К первой группе отнесли 52 пациента, у которых при морфологическом обследовании были выявлены только воспалительные изменения, а именно умеренно выраженный хронический колит, умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, фиброз подслизистого слоя, очаговая гиперплазия бокаловидных клеток с гиперпродукцией слизи, ангиоматоз. Ко 2-й группе - 48 пациентов, у которых были выявлены парабиотические и некротические изменения: умеренно выраженный хронический колит, выраженный отек с "расслоением элементов", фиброз подслизистого слоя, очаговая гиперплазия бокаловидных клеток с гиперпродукцией слизи, ангиоматоз.

С целью выявления клинико-морфологических параллелей предикторов некробиотических процессов выполнен анализ клинической картины и данных инструментальных методов исследования до операции.

Проводилась оценка индекса лейкоцитарной интоксикации, стандартных параметров по прогностической шкале SOFA и оценки невралгического статуса по шкале Глазго, данных ультразвукового сканирования, ренгенологического исследования, колоноскопии.

Параметры клинико-инструментального обследования сравнивались между собой с использованием пакета программ «Статистика 7.0».

Результаты и их обсуждение

У всех пациентов отмечалась клиника кишечной непроходимости, сопровождающейся симптомами диспепсии, тошнотой, рвотой, симптомами интоксикации и дегидратации.

Индекс лейкоцитарной интоксикации был выше у больных 2-й группы, однако достоверных различий в этом показателе выявлено не было (табл. 1).

У всех больных на обзорной рентгенограмме обнаруживались чаши Клойбера.

Данные колоноскопии не имели каких либо специфических изменений и позволяли определить уровень опухолевой обструкции. Над зоной обструкции во время выполнения экстренной колоноскопии у всех пациентов отмечалось увеличение диаметра кишки более 6 см.

У всех пациентов первой и второй групп до операции выявляли ультразвуковой симптом поражения полого органа (рис. 2). Выраженное утолщение стенки более 4 мм отмечалось у 11 пациентов (21,1%) 1-й группы и у всех пациентов (100%) второй. У 34 пациентов (70,8%) второй группы кроме утолщения стенки кишки отмечался симптом удвоение стенки полого органа (табл. 2).

Оценку общего состояния больных при поступлении производили по шкале SOFA (табл. 3).

При анализе дооперационного состояния больных по данным суммарной бальной оценки параметров по шкале SOFA признаки развивающейся полиорганной недостаточности, при значении более 4 баллов, в 1-й группе отмечались у 6 (11,5%) пациентов, во 2-й группе у 34- (70,8%) пациентов.

Рассматривая гипотезу о том, что больные с деструктивными изменениями в кишечной стенке не подлежат толстокишечному стентированию из-за опасности непосредственных осложнений: перфорации, кровотечения, прогрессирования перитонита, мы провели сравнительный анализ параметров дооперационного клинико-инструментального обследования в двух группах больных. Результаты исследования показали, что классические симптомы кишечной непроходимости по данным физикального обследования, R-графии брюшной полости, колоноскопии до места препятствия не отличались в двух исследуемых группах. При сравнительном анализе индекса лейкоцитарный интоксикации, достоверных статистических различий не обнаружено, что говорит о малой прогностической ценности данного показателя. При анализе симптомов ультразвукового сканирования в зоне опухоли утолщение стенки толстой кишки выше препятствия более 4 мм и расширение её диаметра более 6 см являлись информативными предикторами некробиотических процессов в кишечной стенке выше опухоли.

Сравнительный  анализ больных исследуемых групп по проявлениям полиорганной дисфункции по шкале SOFA показал, что у 85% пациентов 2-й группы оставили более 6 баллов. При этом наиболее часто проявления полиорганной недостаточности выражались в снижении парциального давления кислорода в крови, накоплении продуктов азотистого обмена. Таким образом,  наиболее информативными клиническими параметрами позволяющими прогнозировать деструктивно-некротические процессы в кишечной стенке выше опухолевой обструкции является сонография кишечной стенки и показатели более 4 баллов по шкале органной дисфункции SOFA. Эти два критерия с высоким уровнем достоверности могут свидетельствовать о деструктивных изменениях в кишечной стенке.

Выводы

1. Выявление ультразвукового симптома поражения полого органа с утолщением кишечной стенки выше обструкции более 4 мм, появление слоистости кишечной стенки является признаком деструктивно-некротических процессов в кишечной стенке выше места опухолевой обструкции. В нашем исследовании этот симптом встречается в 74,5% случаев у пациентов с некротическими изменениями стенки кишки.

2. Предикотором деструктивно-некротических процессов в кишечной стенке выше места опухолевой обструкции являются признаки начинающейся полиорганной недостаточности по шкале SOFA более 4 баллов, что является противопоказанием для выполнения толстокишечного стентирования, в связи с высокой вероятностью развития тяжелых осложнений после стентирования. В нашем исследовании этот признак встретился в 71,4% случаев.

Таблица 1/ Table 1

Характеристика индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) в исследуемых группах

Characteristics of leukocyte index of intoxication (LII) in the groups studied

Таблица 2/ Table 2

Ультразвуковые показатели до операции / Ultrasonic performance prior to surgery