Алгоритм диагностики и лечения пациентов с хроническим описторхозом, осложненным механической желтухой

Описторхоз является эндемичным паразитарным заболеванием западно-сибирского региона Российской Федерации, в частности Ханты-Мансийского автономного округа. По данным Роспотребнадзора, в 2012 г. заболеваемость населения в регионе достигла 2559,9 на 100 тысяч населения.

Хронический описторхоз в 41,6% случаев сопровождается билиарной гипертензией [1]. Причиной механической желтухи являются склеротические изменения желчевыводящих путей, в основе которых лежат морфофункциональные изменения, происходящие в стенке желчевыводящих путей в ответ на наличие паразитарной инфекции в них [5].

С учетом современных медицинских технологий, создание лечебно-диагностического алгоритма хронического описторхоза, осложненного механической желтухой, представляет большой интерес. Необходимость в этом диктуют данные, свидетельствующие о повышение эффективности диагностики и лечения пациентов различных нозологических групп при применении технологии стандартизованного подхода ведения пациентов [6, 9].

В диагностике осложнений хронического описторхоза ведущую роль занимают ультразвуковое исследование (УЗИ) желчных путей, эндоскопические и лучевые методы: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

УЗИ является скрининговым методом, позволяющим отобрать пациентов, нуждающихся в более детальном исследовании желчевыводящих путей [12]. Чувствительность данного метода при стриктурах желчевыводящих путей равна 26,1%, специфичность 97,2%, точность 82,7% [10].

Эффективность ЭРХПГ достигает 83%, однако ее выполнение может сопровождаться техническими сложностями в связи с протяженными стриктурами большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и дистального отдела общего желчного протока (ОЖП), не позволяющими выполнить данный вид исследования в 17 % случаев [3]. Другим недостатком ЭРХПГ является высокий риск развития осложнений, достигающих по данным японских авторов 5-10% [13]. Чувствительность данного метода при стриктурах желчевыводящих путей равна 95,6%, специфичность 100%, точность 99,1% [10].

Современным неинвазивным и высокоинформативным методом является МРХПГ [7]. Чувствительность МРХПГ при стриктурах желчевыводящих протоках достигает 94,5%, специфичность - 97,1%, общая точность - 97,2% [10].

Включение МРХПГ в лечебно-диагностический алгоритм пациентов с механической желтухой позволяет снизить число ЭРХПГ с 66% до 46%, а связанные с ними осложнения с 15% до 3% [4]. Это доказывает необходимость более широкого применения МРХПГ в диагностике хронических заболеваний желчных путей, в частности при осложнениях хронического описторхоза.

Эндоскопическая декомпрессия является методом выбора, так как является малоинвазивным мероприятием и сопровождается развитием осложнений по данным разных авторов лишь в 5,0 - 5,8% [8, 11]. В случае неэффективности эндоскопических методик необходимо выполнять чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков [2]. При невозможности выполнения малоинвазивных методов дренирования желчных путей проводят хирургическое восстановление желчеоттока.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты, находившиеся на лечении в период с 2010 по 2015 года в хирургическом отделении БУ ХМАО-Югры «Сургутская Окружная Клиническая больница», на базе клиники кафедры госпитальной хирургии медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры». Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В контрольную группу включены пациенты получившие лечение в период 2010-12 гг. с применением имеющихся на тот момент в клинике диагностических и лечебных методик. В основную группу включены пациенты, прошедшие лечение с 2013 по 2015 года в соответствии с разработанным нами лечебно-диагностическим алгоритмом.

Среди больных хроническим описторхозом, осложненным склеротическими изменениями желчевыводящих путей было преобладание лиц женского пола. Средний возраст пациентов составил в основной группе – 60,7 ± 10,8 лет, в контрольной группе – 59,5 ± 10,52 лет. Средняя продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила – 20,38 ± 4,9 лет, у пациентов контрольной группы – 20,07 ± 4,8 лет.

Все пациенты поступали в экстренном порядке в приемное отделение хиругии, либо были переведены с клиникой механической желтухи. Уровень и характер нарушения проходимости в желчевыводящих путях вызвавших механическую желтуху у пациентов представлен на рис. 1.

Как видно из диаграммы, наибольшее количество пациентов были с локальными склеротическими изменениями желчевыводящих путей. Немалую долю, составляющую 16,0% в основной и 17,06% в контрольной группе, заняли пациенты с распространенным на все желчевыводящие протоки склерозирующим холангитом.

Применялся комплекс общеклинических (сбор жалоб, анамнеза, осмотр и физикальное исследование пациентов), лабораторных и инструментальных методов исследования пациентов.

Нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм для диагностики и лечения пациентов с хроническим описторхозом, осложненным механической желтухой. Тактика ведения больных с хроническим описторхозом, осложненным механической желтухой, используемый в контрольной группе, представлен на рис. 2а. Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм изображен на рис. 2б. По нашему мнению, применение МРХПГ позволяет исключить диагностические и заведомо невыполнимые ЭРХПГ, что снижает риск осложнений и делает процесс диагностики простым и легко переносимым пациентами.

Ультразвуковое исследование проводили всем пациентам без исключения, как скрининговый метод, позволяющий оценить характерные для механической желтухи изменения в желчевыводящих путях. Исследование проводили на стационарных ультразвуковых аппаратах «Siemens Acuson X300» (Германия), и «ESAOTE Mylab Twice» (Италия) с использованием конвексных датчиков частотой 5 и 8 МГц. Регистрация изображения осуществлялась с помощью термопринтера «Toshiba».

Магнитно-резонансная холангиография выполнялась на аппарате «Siemens Magnetom Essenza» с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла всем больным основной группы. В контрольной группе МРХПГ не применялось. Длительность исследования в среднем занимала 10 мин. МРХПГ выполняли с целью визуализации желчевыводящих путей на всем протяжении, оценки степени дилатации протоков и желчного пузыря, выявления уровня и характера склеротических изменений.

Эндоскопические манипуляции выполнялись на оборудовании Olympus EVIS EXERA 2 (Япония) с возможностью видеозахвата, с использованием видеогастроскопов GIF-Q180, GIF-H180 и видеодуоденоскопа TJF-160R.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли непосредственно после УЗИ натощак. Выполнение ЭГДС считали необходимым для оценки состояния стенок и слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для оценки поступления желчи в ДПК и исключения объемных образований БСДК. При ЭГДС оценивались размеры БСДК, наличие гиперемии, отека, характера и количества отделяемой желчи.

Всем пациентам контрольной группы и 42 (84 %) основной выполнена ЭРХПГ. Для эндоскопических манипуляций применялись аксессуары фирмы Olympus. Контрастирование проводилось неионными низкоосмолярными водорастворимыми средствами.

Для дифференциальной диагностики с холангиокарциномой выполнялась щипцовая и браш-биопсия из зон сужения с дальнейшим гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

В зависимости от полученных данных одномоментно с ЭРХПГ применялись эндоскопические методы декомпрессии желчевыводящих путей в объеме ЭПСТ, назобилиарного дренирования, либо стентирования протоков.

Для восстановления оттока желчи в своей клинической практике мы придерживались следующих тактических решений как в основной, так и в контрольной группах. При выявлении стриктуры БСДК доброкачественного характера и дилатации ОЖП проводили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ).

При стриктурах ОЖП или долевых печеночных протоков выполняли ЭПСТ в сочетании со стентированием желчевыводящих путей. При гнойном холангите выполняли назобилиарное дренирование.

При невозможности проведения эндоскопического стентирования, в частности при склерозирующем холангите с вовлечением внутрипеченочных протоков, и при неэффективности эндоскопических методов, декомпрессию желчевыводящих путей осуществляли чрескожным чреспеченочным методом либо хирургически.

Таким образом, нами был применен весь комплекс мероприятий, доступных в лечебном учреждении, направленных на скорейшую топическую диагностику уровня склеротических изменений в желчевыводящих путях и выполнить лечебные мероприятия согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму.

Результаты и их обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с хроническим описторхозом, осложненным механической желтухой, как правило, имеют длительный анамнез заболевания (более 20 лет). Среди результатов, полученных при лабораторном исследовании, наибольший интерес представляли признаки глистной инвазии и степень билирубинемии. Так, в общем анализе крови эозинофилия была отмечена у 11 (22,0%) больных основной и 13 (31,7%) контрольной групп, положительный результат иммуноферментного анализа крови на описторхоз получен у 45 (90,0%) больных основной и 36 (87,8%) контрольной групп. При поступлении повышение билирубина в основной группе до 100 мкмоль/л выявлено у 13 (26,0%) пациентов, от 100 до 200 мкмоль/л - у 22 (44,0%), свыше 200 мкмоль/л – у 15 (30,0%), в контрольной – 10 (24,4%), 18 (43,9%), 13 (31,7%) соответственно.

Изменения в желчных путях по данным УЗИ представлены в таблице 1. Несмотря на то, что УЗИ позволило выявить расширение желчевыводящих путей и желчного пузыря, в установлении причины дилатации протоков возможности этого метода были ограничены.

Следующим этапом лечебно-диагностического алгоритма в основной группе было проведение МРХПГ. Выявленные изменения представлены в таблице 2. При склерозированном пузырном протоке на магнитно-резонансных холангиограммах он не визуализировался (рис. 3). Стриктуры желчевыводящих путей по данным МРХПГ сочетались с супрастенотическим расширением желчных протоков и изменением их обычной формы (рис. 4). У большинства больных ОЖП при стриктуре имел форму «конуса» с четкими и ровными контурами. МРХПГ тонкими срезами в аксиальной плоскости через уровень стриктуры позволил выделить специфический признак доброкачественности течения процесса – равномерное уменьшение диаметра протока от места расширения к месту его сужения, без внутрипросветных дефектов наполнения. Стриктуры БСДК на магнитно-резонансных холангиограммах не визуализировались, но тем не менее, мы предполагали их наличие при расширенном ОЖП и внутрипеченочных протоках, несмотря на отсутствии суженных участков на холангиограммах.

Признаками склерозирующего холангита явилось протяженное циркулярное сужение как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков (рис. 3, 5). Холангиоэктазы были выявлены только у пациентов со склерозирующим холангитом (рис. 5). Билиарная гипертензия без склеротических процессов характеризовалась наличием дилатации желчевыводящих путей при отсутствии зон сужения (рис. 6)

У 46 (92,0%) больных в основной группе МРХПГ позволила установить причину билиарной гипертензии. В целом, при склеротических изменениях, осложнённых механической желтухой при хроническом описторхозе, чувствительность МРХПГ составила 97,7%, специфичность 83,3%, общая точность 96%.

В связи с изменениями в желчных протоках, требующих декомпрессии, 42 (84%) пациентам основной группы выполнена ЭРХПГ с последующей эндоскопической декомпрессией билиарных путей. В связи с техническими сложностями одному (2%) пациенту ЭРХПГ выполнить не удалось. Данные ЭРХПГ представлены в таблице 3. В целом они совпали с данными МРХПГ. У 4 (8%) пациентов в процессе эндоскопических манипуляций верифицирована стриктура БСДК. В связи с выявленным по данным МРХПГ протяженным склеротическим холангитом и невозможностью эндоскопической декомпрессии 7 (14,0 %) пациентам ЭРХПГ не проводилась.

В контрольной группе попытки ЭРХПГ выполнены всем больным. При этом у 3 (7,3%) пациентов выполнить процедуру не удалось. Среди причин, вызвавших развитие механической желтухи, помимо склеротических изменений желчевыводящих путей у 5 (10%) пациентов основной и 3 (7,9%) контрольной группы явилась обструкция билиарного тракта описторхозным детритом, который был извлечен из желчевыводящих путей.

Чувствительность ЭРХПГ в основной группе составила 97,4%, специфичность достигла 100%, общая точность 97,7%, в контрольной группе 92,1%, 100% и 92,7% соответственно.

Таким образом, примененный нами лечебно-диагностический алгоритм позволил сократить количество неудачных ЭРХПГ с 7,3% до 2,0%, улучшить показатели информативности ЭРХПГ и исключить необходимость применения данного метода обследования у 14,0% пациентов, что снизило риск развития осложнений, связанных с эндобилиарными вмешательствами.

Доброкачественный характер склеротических изменений подтвержден у всех пациентов по результатами щипцовой и браш-биопсий из зон сужения.

Данные, полученные по результатам лучевых методов исследования, позволили выделить 5 типов архитектоники желчевыводящих путей при хроническом описторхозе, осложненном механической желтухой:

1. Стриктура БСДК с дилатацией вышележащих отделов.

2. Стриктура ОЖП с дилатацией вышележащих отделов.

3. Стриктура долевых печеночных протоков с дилатацией вышележащих отделов.

4. Склерозирующий холангит с наличием или без холангиоэктазов.

5. Дилатация билиарных протоков без наличия стриктур.

При этом каждый из этих типов может сочетаться со стенозом пузырного протока и дилатацией желчного пузыря.

В качестве лечебных мероприятий при проведении эндоскопического обследования ЭПСТ стал достаточным объемом вмешательства у 10 (20,0%) больных основной и 7 (17,1%) контрольной группы. В связи с протяженными склеротическими изменениями в ОЖП, либо в долевых печеночных протоках 33 (66,0%) пациентам основной группы и 27 (65,9%) контрольной выполнено ЭПСТ и стентирование желчевыводящих путей. Эндоскопические методы разрешения желтухи стали эффективными у 42 (84,0%) пациентов основной и 33 (80,6%) контрольной группы.

Чрескожное чреспеченочное дренирование удалось выполнить 5 (10,0%) пациентам основной и 4 (9,8%) пациентам контрольной группы. Хирургическая декомпрессия стала необходимой у 3 (6,0%) пациентов основной и – у 4 (9,8%) контрольной группы.

Выводы

1. Ультразвуковое исследование является первым этапом инструментальной диагностики изменений желчевыводящих путей при хроническом описторхозе.

2. Наиболее информативными методами диагностики причин нарушения желчеоттока при механической желтухе описторхозного генеза являются МРХПГ и ЭРХПГ. Чувствительность, специфичность и точность МРХПГ при оценке склеротических изменений в желчевыводящих путях составляет 97,7%, 83,3%, 96%, а при проведении ЭРХПГ - 97,4%, 100% и 97,7% соответственно.

3. На основании данных МРХПГ выделены 5 вариантов перестройки архитектоники желчевыводящих путей при хроническом описторхозе: стриктура БСДК, стриктура ОЖП, стриктура долевых печеночных протоков, склерозирующий холангит и дилатация желчевыводящих путей без наличия стриктур.

4. Включение МРТ в диагностический алгоритм механической желтухи у больных хроническим описторхозом улучшает топическую диагностику заболевания, позволяет выбрать оптимальный способ лечения.

5. Эндоскопические методы диагностики позволяют выявить невизуализируемые по данным МРХПГ патологические изменения у 18% пациентов, такие как стриктуры БСДК (8%) и закупорка протоков описторхозным детритом (10%).

6. Дополнение эндоскопических диагностических методов лечебной ЭПСТ и стентированием желчных протоков позволяет достичь разрешения механической желтухи при хроническом описторхозе у 80,5 - 84% пациентов