Медико-экономические подходы к выбору способа хирургического лечения паховых грыж в современных условиях страховой медицины

В начале XXI века грыжи брюшной стенки по-прежнему остаются самым распространенным заболеванием, требующим планового хирургического лечения. Грыжа брюшной стенки встречается у каждого 3–5-го жителя планеты. Ежегодно в мире выполняют более 20 млн. хирургических операций, из которых 10-15% составляют грыжи. В структуре хирургических операций грыжесечение занимает третье место после аппендэктомии и холецистэктомии [1, 3, 8].

Паховые грыжи диагностируются у 80% от общего числа больных с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирургических стационарах. О неослабевающем интересе к проблеме лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные публикации, конференции, пленумы, проводимые как среди отечественных, так и зарубежных хирургов.

Основная нерешенная проблема данной патологии — частота рецидива, который при прямых паховых грыжах достигает 10%, а вероятность повторного рецидива при пластике послеоперационных и паховых грыж может составлять 40%. Количество рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5 до 12%, а в случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала достигает 25-30% наблюдений [5, 6].

Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки. Многие годы причиной неудач в лечении грыж брюшной стенки считали технические просчеты хирурга, неверный выбор варианта операции, сопоставление неоднородных тканей, нарушение пациентом рекомендованного режима физической нагрузки в ближайшем послеоперационном периоде и т.д. Углубленный анализ лечения грыж живота, проведенный в последние десятилетия, показал, что основной причиной возврата заболевания является несостоятельность, натяжение и ишемия собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для пластики грыжевых ворот [7].

Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, приносит моральные страдания, подрывает веру в хирургическое лечение, возвращает риск ущемления внутренних органов. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от степени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям. Даже при среднем рецидиве в 10% случаев требуется повторная госпитализация и более сложная операция.

В настоящее время единственной альтернативой аутопластике является использование синтетических протезов, главное преимущество которых заключается в отсутствии натяжения тканей, применяемых для пластики грыжевых ворот. Еще в начале 70-х годов XX века I.L. Lichtenstein предложил концепцию грыжесечения для всех паховых грыж без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза и отказ от соединения мышца-сухожилие [10].

В последние годы многие авторы подчеркивают необходимость дальнейшего совершенствования традиционных и создания новых способов оперативного лечения грыж живота с целью быстрой социальной и профессиональной реабилитации пациентов [4, 9].

В различных хирургических руководствах описаны свыше 300 методов грыжесечения, в основе которых лежит принцип укрепления задней или передней стенки пахового канала. Подавляющие большинство из этих описанных методов представляют лишь исторический или научный интерес, так и не нашедшие своего места в клинической практике. На сегодняшний день, пластика пахового канала, путем укрепления передней его стенки, перестала применяться из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения. Современные подходы к хирургическому лечению паховых грыж предусматривают укрепление именно задней стенки пахового канала, которое в свою очередь, может быть осуществлено как натяжными (Bassini, Shouldice, Postempsky), так и ненатяжными (Trabucco, Lichtenstein, Onstep) способами, позволяющими добиться хорошего отдаленного результата с минимальным числом рецидивов. С 90-х годов прошлого столетия большую популярность и широкое внедрение в клиническую практику получил лапароскопический способ герниопластики [5, 8, 9].

Таким образом, можно констатировать, что операцией выбора при паховых грыжах в настоящий момент является ненатяжная герниопластика задней стенки пахового канала с использованием различных сетчатых имплантов, которая может быть выполнена как традиционным (открытым), так и лапароскопическим способами. И только при отсутствии возможности осуществить ненатяжную гернипластитку по каким либо причинам, прибегают к натяжным методам.

В настоящее время все еще остается актуальной проблема выбора метода герниопластики при паховых грыжах. Это обусловлено следующими факторами.

Во-первых, не только в России, но даже и в Москве, финансирование каждого конкретного медицинского учреждения может сильно отличаться друг от друга по различным причинам (ведомственное или муниципальное учреждение, экономическая ситуация, эффективность управления и руководства и др.). В условиях одноканального финансирования медицинских учреждений, это очень важный момент, так как от него напрямую зависит возможность обеспечения клиник медикаментами, оборудованием, расходными материалами. Поэтому, успешные в экономическом плане медицинские учреждения, как правило, могут позволить себе качественный и современный расходный материал для хирургических операций своим пациентам (композитные сетчатые имплантаты, шовный материал, лапароскопические инструменты), а другие стационары, из-за различных финансовых проблем, вынуждены использовать менее качественный материал или даже вовсе отказаться от современных хирургических методов лечения.

Во-вторых, к каждому методу герниопластики существуют свои показания и противопоказания, которые необходимо обязательно учитывать при планировании операции.

В-третьих, оплата каждого страхового случая при хирургическом лечении паховой грыжи по каналу обязательного медицинского страхования (ОМС) отличается между регионами (например, Москвой и Московской областью). И хотя в общую стоимость случая входит и стоимость расходного материала, но на практике часто не удается уложиться в отведенный лимит средств, отпущенных по ОМС при их использовании. Это обстоятельство ограничивает использование современных и эффективных методов лечения.

В-четвертых, установленные тарифы на медико-экономические стандарты не позволяют обеспечить современными и качественными расходными материалами пациентов в рамках ОМС, последние могут приобрести их самостоятельно, но в таком случае выбор метода хирургического лечения будет, в основном, зависеть от платежеспособности больного, что неправильно с медицинской и моральной точки зрения.

В связи с этим, выбор каждого конкретного метода герниопластики напрямую зависит от квалификации хирурга, его способностей к освоению новых и эффективных методик, обучению, заинтересованности в своем профессиональном развитии и др. факторов.

Поэтому, хирургу в современных условиях развития страховой медицины приходиться выбирать метод, наиболее доступный для него с технической точки зрения и обеспечивающий минимальное количество рецидивов. При этом желательно, чтобы материальные затраты на операцию были как можно меньше, а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности пациента максимально быстрыми. Важным фактором в выборе метода герниопластики является и общая стоимость страхового случая при данной патологии по каналу ОМС.

Целью работы явился выбор наиболее эффективного и рационального с экономической точки зрения способа герниопластики при паховых грыжах у пациентов, среди наиболее часто применяемых современных хирургических методик.

Материалы и методы

Ретроспективному медико-экономическому анализу были подвергнуты 100 медицинских карт стационарных больных, оперированных по поводу паховых грыж в хирургическом отделении ФНКЦ за период 2013-2015 гг.

Возраст пациентов колебался от 19 до 82 лет, средний возраст при этом составил 51,4 ± 3,7 лет, из них 83 было мужчин и 17 – женщин. У 53 больных выявлена правосторонняя паховая грыжа, из них у 39 грыжа была косой и у 14 - прямой. У 40 пациентов наблюдалась левосторонняя паховая грыжа: у 28 – косая и у 12 – прямая. 7 больных имели двухстороннюю паховую грыжу. Все пациенты были оперированы в плановом порядке. Для объективизации результатов операций, в исследование были включены больные, оперированные 2 хирургами с одинаковым опытом выполнения таких вмешательств.

В анализируемую группу больных вошли пациенты, госпитализированные по каналу ОМС, которым по поводу паховых грыж были выполнены следующие операции: 1) герниопластика по методу Lichtenstein с использованием полипропиленового сетчатого имплантата фирмы «Еticon» (США), 53 больных; 2) герниопластика по методу Onstep с использованием полипропиленового сетчатого имплантата «Polysoft» фирмы «C.R. Bard inc.» (США), 21 пациент и лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого имплантата фирмы «Еticon» (США), 26 больных. Помимо сетчатого имплантата фирмы «Еticon» (США), при лапароскопической интраперитонеальной герниопластике для его фиксации использовали 5 мм. эндоскопический герниостеплер «ProTack™» с 30 нерассасывающимися титановыми спиралями или 5 мм эндоскопический герниостеплер «SecureStrap™ 25» с 25 рассасывающимися скобами. Сетчатый имплантат при герниопластике по методу Lichtenstein фиксировали к тканям пахового канала нитью пролен 3.0 («Еticon» (США). Благодаря особой форме и расположению в тканях имплантата «Polysoft», его фиксация швами по методу Onstep не требовалась.

Герниопластику по методу Lichtenstein и по методу Onstep выполняли под эпидуральной анестезией, а лапароскопическую интраперитонеальную герниопластику – под эндотрахеальным наркозом.

Выбор именно этих хирургических методов лечения паховых грыж был обусловлен следующими факторами:

- все перечисленные методы относятся к современным ненатяжным способам герниопластики с сопоставимыми ближайшими и отдаленными результатами лечения;

- в обязательном порядке используется сетчатый имплантат;

- стоимость медикаментозного лечения, длительность госпитализации, особенности послеоперационного ведения пациентов практически не отличаются друг от друга, что позволяет нивелировать эффект «дополнительного фактора» при экономическом анализе.

С медицинской точки зрения, оценивали: техническую сложность операции, ее длительность, осложнения, косметический результат операции, возможность выполнения в амбулаторных условиях, ближайшие результаты хирургического лечения.

При проведении экономического анализа учитывали: стоимость используемых сетчатых имплантатов, стоимость других расходных материалов (шовный материал, герниостеплер и др.), необходимость дополнительного оборудования (лапароскопическая видео система), себестоимость анестезиологического пособия, трудозатраты операционной бригады и медицинского персонала отделения. В связи с тем, что финансовые затраты на использованные медикаменты после операции, предоперационную подготовку, ведение пациентов в послеоперационном периоде, длительность госпитализации была одинакова в 3 исследуемых группах, эти показатели не учитывались при проведении медико-экономического анализа.

Оценка клинической эффективности различных методов оперативного лечения оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996) [2].

Результаты и их обсуждение

Все пациенты прооперированы в плановом порядке в день поступления в стационар (32) или на следующий день (68). Предоперационная подготовка была стандартной и одинаковой во всех 3 группах пациентов. С 2013 г. в клинике у хирургических больных, широко используется методика «Enhanced Recovery After Surgery» («ERAS» или «Fast track») - комплекс мероприятий в периоперационном периоде, направленный на улучшение результатов лечения и сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и стоимости лечения.

Условно, по временному фактору, «Fast track» можно разделить на 3 периода. В предоперационном периоде основными моментами подготовки к операции являются: обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящей операции, особенностях послеоперационного периода (проводится на амбулаторном этапе); отсутствие ограничения питания до операции (прием жидкости прекращается только за 4 часа до начала операции); отказ от механической подготовки кишечника к операции (очистительная клизма, прием фортранса и др. препаратов), физические методы и медикаментозная (по показаниям) профилактика тромбозов и тромбоэмболий. В интраоперационном периоде важную роль играют: анестезия (использование короткодействующих внутривенных анестетиков, синтетических опиоидов и миорелаксантов, регионарная эпидуральная анестезия); использование минимально агрессивных хирургических методик; антибиотикопрофилактика (согласно приказу №376 от 08.12.2014 г. «О рациональной антибиотикопрофилактике при хирургических вмешательствах в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России»). В послеоперационном периоде основное значение отводим: эффективному купированию боли (мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии); раннему восстановлению энтерального питания (4-6 часов после операции); ускоренной мобилизации (ранняя способность передвигаться, по крайней мере, 6 часов вне кровати в течение 1-го дня после операции).

Техника операции по методу Lichtenstein (рис. 1) и лапароскопической интраперитонеальной герниопластике (рис. 2) хорошо известна и отработана. Поэтому, позволим себе кратко остановиться только на основных деталях операции по методу Onstep, которая стала выполняться в России лишь в последние 3 года.

Методика пластики паховой грыжи Onstep представляет собой минимально инвазивный и безнатяжной вариант оперативного вмешательства, которое осуществляется через небольшой (3-3,5 см) доступ. Имплантат «Polysoft» имеет овальную анатомическую форму, изготовлен из мягкой полипропиленовой сетки, ограниченной незамкнутым неадсорбирующимся кольцом с эффектом памяти формы (рис. 3). Разрез кожи и подкожной клетчатки проходит от точки пересечения двух линий, идущих параллельно белой линии живота (латеральнее ее на 4 см.) и линии над лоном (выше ее на 4 см.), длиной 3-3,5 см в латеральном направлении (рис. 4). Рассекая в этом месте подкожную клетчатку, лигируем и пересекаем надчревную вену. Апоневроз наружной косой мышцы рассекаем латерально по отношению к влагалищу прямой мышцы живота до обнажения апоневроза внутренней косой мышцы. Тупым путем разделяем апоневрозы внутренней и наружной косых мышц. Идентифицируем и берем на держалку структуры семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин). Вскрываем поперечную фасцию и вводим в Ретциево пространство большую марлевую салфетку для создания полости, куда будет помещен сетчатый имплантат. В случае обнаружения косой паховой грыжи, выделяем до шейки грыжевой мешок, вскрываем, погружаем его содержимое в брюшную полость, после чего грыжевой мешок прошиваем у шейки и удаляем. При прямой паховой грыже, грыжевой не мешок не вскрываем и не перевязываем, а погружаем в брюшную полость. Перед установкой сетчатого имплантата, делаем в разрез между концами кольца по направлению к верхушке закругленного конца имплантата, не повредив при этом само кольцо. Подводим нижнюю часть разрезанного имплантата под семенной канатик/круглую связку матки так, чтобы она была направлена латерально. Накладываем 3 нерассасываемых узловых шва (полипропилен) на рассеченную часть имплантата. После извлечения марлевой салфетки, проводим сетчатый имплантат в Ретциево пространство под лобковую кость. Хвостовую часть имплантата устанавливаем в предварительно разделенное пространство между апоневрозами наружной и внутренней косых мышц живота (рис. 5). Поочередно ушиваем апоневроз, подкожную клетчатку, накладываем внутрикожный косметический шов и асептическую повязку. Основные результаты исследования представлены в табл. 1.

Длительность оперативных вмешательств при односторонних паховых грыжах была практически одинаковой в группах больных оперированных лапароскопическим способом и по методу по методу Lichtenstein, соответственно 42,8 ± 12,4 мин. и 39,7 ± 8,9 мин. (р ˃ 0,05). Общее время, затраченное на выполнение операций по методу Onstep, было существенно меньше, чем при использовании других 2 методик, а именно: 25,3 ± 4,7 мин. (р ˂ 0,05).

С финансовой точки зрения, себестоимость анестезиологического пособия была значительно больше у пациентов с лапароскопической интраперитонеальной герниопластикой - 3,5 тысячи рублей, тогда как у больных, оперированных по методу Lichtenstein или Onstep – 2 тысячи рублей. Это объяснятся тем, что лапароскопическая операция выполняется только под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз), а операции по методу Lichtenstein или Onstep – под эпидуральной анестезией, хотя в этих случаях возможно применение и местной анестезии (0,5% раствор новокаина), что еще больше удешевляет ее себестоимость.

Наибольшая общая стоимость расходных материалов, как и ожидалось, оказалась при выполнении лапароскопической интраперитонеальной герниопластики, за счет использования инструмента для фиксации сетчатого имплантата (герниостеплер). Так, стоимость сетчатого имплантата составила 4200 рублей, эндоскопического 5 мм герниостеплера «ProTack™» - 16000 рублей, а в случае использования эндоскопического герниостеплера «SecureStrap™ 25» - 28000 рублей. Всего на расходные материалы, необходимые для лапароскопической операции, затрачивалось от 20200 до 32200 рублей. Стоимость сетчатого имплантата фирмы «Еticon», используемого при операциях по методу Lichtenstein, составила 4000 рублей, шовного материала для его фиксации – 500 рублей. Применяемый сетчатый имплантат «Polysoft» фирмы «C.R. Bard inc.» при операции по методу Onstep, стоит 4500 рублей.

Послеоперационное ведение пациентов было одинаковым и не зависело от способа хирургического лечения грыжи. К основным осложнениям герниопластики в послеоперационном периоде относятся: серома или гематома в области послеоперационной раны, невралгия, отек мошонки, чувство инородного тела, водянка или атрофия яичка, орхит, орхоэпидидимит, раневая инфекция и образование свища. В нашем наблюдении встретились следующие осложнения: при лапароскопической интраперитонеальной герниопластике – 1 острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря; при герниопластике по методу Lichtenstein – в 1 случае длительная невралгия и в 2 случаях – жалобы пациентов на чувство инородного тела в области послеоперационного рубца. Осложнений при герниопластике по методу Onstep не наблюдали.

Ведущим критерием эффективности применения любого метода герниопластики служит частота возврата заболевания. В исследуемой группе из 100 больных сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 2-х лет. Рецидив грыжи выявлен у двух пациентов через 1 и 1,5 года соответственно, после лапароскопической интраперитонеальной герниопластике и гернипластике по методу Lichtenstein.

Анализируя техническую сторону представленных методик, следует отметить, что наиболее простой и сокращенной по времени выполнения является операция по методу Onstep. Данный способ обеспечивает все преимущества использования техники открытого доступа: анатомия передней стенки при данном доступе хорошо известна всем хирургам, что делает освоение метода более быстрым; обеспечивает хорошую визуализацию пахового канала и предбрюшинного пространства; возможно использование местной анестезии. Преимущества метода Onstep перед другими способами открытого доступа в следующем: простая и быстрая процедура выполнения операции; локализация разреза в области, удаленной от основных нервов, что минимизирует риск появления хронической боли в послеоперационном периоде; отличный косметический результат. При операциях по методу Lichtenstein длина кожного разреза, как правило, составляет 7-8 см, что ухудшает косметический результат, длительность операции больше по сравнению с методикой Onstep. Технически грамотное выполнение операции по методу Lichtenstein более сложное, чем при методе Onstep и требует определенного навыка и опыта хирурга. Нередко встречающийся при данном методе операции интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде объясняется попаданием в шов нервных стволов (n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis) или их сдавлении. Лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика – наиболее сложная из представленных методик и требует от оперирующего хирурга не только хороших знаний в области анатомии малого таза, пахового канала, но и определенных навыков в лапароскопической хирургии. Риск интаоперационных осложнений (кровотечение, повреждение внутренних органов, термическая травма и т.д.) при лапароскопической операции несоизмеримо выше, чем при открытых методах по Lichtenstein и Onstep. Высокой риск и необходимость выполнения операции под эндотрахеальным наркозом, может служить препятствием для пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Выполнение лапароскопической интраперитонеальной герниопластики, на наш взгляд, показано лишь при двухсторонней паховой грыже или при сопутствующей патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства или малого таза, требующих хирургического лечения в плане выполнения симультанной лапароскопической операции.

Исследования показали, что затраченное время на операцию лапароскопическим способом и по методу Lichtenstein было практически одинаковым, но существенно больше, чем при операциях по методу Onstep. В то же время, финансовые затраты на расходные материалы при операциях по методу Lichtenstein и Onstep были сопоставимы между собой и не превышали 4500-5000 рублей, а с анестезией – 6500-7000 рублей. Стоимость расходных материалов при лапароскопической интраперитонеальной герниопластике была значительно больше - 20200-32200 рублей. Вместе с анестезиологическим пособием затраты по расходным материалам в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом составили от 23700 до 35700 рублей.

При сравнении даже только финансовых затрат по расходным материалам на операции к отпущенному лимиту финансовых средств по ОМС на хирургическое лечение паховой грыжи, становиться ясно, что выполнение герниопластики лапароскопическим способом нерентабельно в рамках ОМС. Стоимость хирургического лечения паховой грыжи в рамках ОМС по Москве составляет 20117 рублей, а по Московской области 26858 рублей. При этом, если выписка пациента, проходящего лечение по каналу ОМС Москвы, возможна и в ранние сроки после операции (рекомендуемый, но необязательный к исполнению, максимум – до 9 суток), то у больных, госпитализированных по каналу ОМС Московской области, период необходимого стационарного лечения строго определен и обязателен для исполнения (7-9 суток), что бы лечебному учреждению страховая компания заплатила полную стоимость тарифа – 26858 рублей. Данный факт приводит к увеличению финансовых расходов медицинского учреждения на лечение пациентов, учитывая дополнительные расходы на использование хирургической койки, питание, оплату коммунальных услуг и работу медицинского персонала. Как показывает практика, строгое соблюдение срока стационарного лечения пациента с паховой грыжей по каналу ОМС Московской области, нерационально и не до конца продуманно. Современные методы хирургического лечения паховых грыж позволяют выписывать пациента уже на 2, максимум на 3 сутки после операции, но на деле получается, что пока врач должен убеждать пациентов задержаться до положенного окончания срока лечения, не говоря уже о дополнительных финансовых затратах на его, в большинстве случаев, необоснованное пребывание в стационаре.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что наилучшим из представленных способов операций при паховой грыже по надежности, простоте выполнения, наименьшим финансовым затратам является метод Onstep. Грыжесечение по методу Onstep обладает малой травматичностью, технически легко выполнимо, отвечает основным принципам лечения паховых грыж, обеспечивая пластику пахового канала без натяжения и без сопоставления разнородных тканей. В силу изложенных выше преимуществ не отмечается нарушение кровотока в семенном канатике, обеспечивается гладкое послеоперационное течение, практически отсутствует дискомфорт и болевой синдром за счет отсутствия фиксирующих швов, нивелированы послеоперационные осложнения, обеспечивается более быстрая социальная и профессиональная реабилитация пациентов. Важным фактором является возможность выполнения этого вида вмешательства в амбулаторных условиях.

Заключение

1. Высокая эффективность лечения, простота в применении, а также надежность в отношении риска возникновения рецидивов заболевания позволяет рекомендовать грыжесечение по методике Onstep для пластики практически у всех пациентов с паховыми грыжами.

2. Герниопластика по методу Onstep особенно показана у лиц пожилого и старческого возраста, имеющим сопутствующие заболевания, которая может быть выполнена под местной анестезией.

3. Для герниопластики по методу Onstep необходимо использовать полипропиленовый сетчатый имплантат «Polysoft» фирмы «C.R. Bard inc.» (США), размером 14 х 7,5 см., или 16 х 9,5 см.

4. При выделении грыжевого мешка необходимо добиться полной его мобилизации и отделения от семенного канатика. В случае косых паховых грыж целесообразно иссечение грыжевого мешка, при прямых грыжах допустимо погружение его в брюшную полость.

5. Не позднее чем через 2 часа после операции, больных необходимо активизировать, что способствует их ранней реабилитации и благоприятному послеоперационному течению.