Диагностика и лечение обтурационной желчнокаменной тонкокишечной непроходимости

Полный текст

Обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость (ОЖТН) является редким осложнением желчнокаменной болезни [2, 5]. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении желчнокаменной болезни, тенденции к уменьшению случаев данного осложнения не наблюдается. Этому способствуют не только широкое распространение желчнокаменной болезни, в том числе, у лиц пожилого и старческого возраста, но и недопустимая пассивность врачей, продолжающих «наблюдать» больных желчнокаменной болезнью на протяжении многих месяцев и даже лет.

Длительный воспалительный процесс приводит к формированию пузырно-дуоденального свища и миграции желчного камня в просвет кишки, а затем ее обтурации и развитию кишечной непроходимости. Картина ОЖТН имеет ряд особенностей. Это, прежде всего, интермиттирующий характер клинических проявлений [5], что объясняется продвижением камня в просвете кишки.

Г. Мондор в своей блестящей монографии «Неотложная диагностика» этот вид кишечной непроходимости назвал «непроходимость толчками» [3]. Развившаяся клиническая картина острой кишечной непроходимости при продвижении камня часто регрессирует на некоторое время, а затем вновь нарастает. Такие чередующиеся «вялые» формы составляют особенность клиники этого вида кишечной непроходимости и в литературе получили название «синдром Каревского» [3, 5].

Атипично протекающие клинические случаи представляют собой дополнительные трудности диагностики и оперативного лечения ОЖТН.

Цель работы

Анализ результатов диагностики и лечения больных с обтурационной желчнокаменной тонкокишечной непроходимостью.

Материал и методы

В период с 2004 по 2014 год в клинике были оперированы 15 больных по поводу ОЖТН. Это составило 6,7% от общего количества больных, оперированных в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости неопухолевой этиологии [1].

Все оперированные больные были женщинами в возрасте от 58 до 84 лет. У 12 пациенток ранее была диагностирована желчнокаменная болезнь. У 3 больных диагноз был установлен впервые после операции.

У 4 пациенток диагноз «обтурационная кишечная непроходимость» желчным камнем был поставлен до операции, на основании интермиттирующего характера болей, данных УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости (раздутые петли тонкой кишки, чаши Клойбера и, что особенно важно - аэробилия). Эти больные были оперированы в сроки от 3 до 6 часов с момента поступления.

5 больных были оперированы в экстренном порядке в сроки от 2 до 4 часов, предположительно, по поводу спаечной кишечной непроходимости. У 2 пациенток в анамнезе операция по поводу фибромиомы матки, у 3 – аппендэктомия. УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости свидетельствовали в пользу указанного предварительного диагноза, и только во время операции была обнаружена обтурация подвздошной кишки желчным камнем.

У 6 больных явления кишечной непроходимости протекали атипично, с периодами выраженного облегчения, что сопровождалось наличием стула у 3 больных, уменьшением вздутия живота, продвижением контраста при проведении бариевой пробы в просвете тонкой кишки. Это послужило причиной задержки операции. Больные были оперированы в сроки от 10 до 27 часов с момента поступления.

УЗИ было произведено 9 пациенткам, лишь у 3 были обнаружены камни в желчном пузыре.

Эзофагогастродуоденоскопия была выполнена пятерым больным. Лишь у одной из них был диагностирован холецистодуоденальный свищ. У остальных четырех пациенток отмечалась деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Всем 15 больным была произведена срединная лапаротомия. Ввиду выраженных рубцово-спаечных изменений в подпеченочном пространстве ни у одной больной вмешательство на желчевыводящих путях не производилось.

У 2 пациенток обтурация кишки желчным камнем была обнаружена на расстоянии 1,2-1,5 метра от связки Трейтца, у 13 – от 15 до 80 см от илеоцекального угла. У всех больных отмечалось расширение петель кишки над местом обтурации до 4-5 см. У 13 пациенток произведена продольная энтеротомия после смещения камня ниже уровня обтурации. У 2 больных низвести камень не удалось и после смещения на 10 -15 см проксимально от места обтурации камни были удалены. Средний диаметр удаленных камней – 3,8-4,0 см.

Результаты и их обсуждение

Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 14 больных. Средняя длительность лечения больных в стационаре – 12 койко-дней.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у одной пациентки.

Приводим краткую выдержку из истории болезни:

Больная Ш., 74 лет, поступила в клинику по скорой помощи 4.03.2005 г. с жалобами на тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе. Заболела 20 часов назад остро. В анамнезе желчнокаменная болезнь. Операций на органах брюшной полости не было.

Объективно: кожные покровы нормальной окраски. Пульс – 92 уд. в 1 минуту, ритмичный, АД – 145/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный справа в мезо- и гипогастрии. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки – ампула пустая. Газы не отходят, но 3 часа назад был однократный скудный, жидкий стул.

На рентгенограмме брюшной полости – три горизонтальных уровня жидкости. После выведения из желудка 300 мл застойного содержимого выполнена ЭГДС: отмечена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, рефлюкс желчи. УЗИ не производилось. Проведена бариевая проба.

В течение 4 часов наблюдения, после кратковременного улучшения, усилились боли в животе, повторилась рвота. На контрольной рентгенограмме отрицательная динамика: петли тонкой кишки расширены до 4 см, выраженные складки Керкринга, бариевая взвесь заполнила начальные отделы тонкой кишки.

Поставлен диагноз: острая механическая кишечная непроходимость.

Через 5 часов с момента поступления больная была оперирована.

Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 250 мл мутного серозного выпота без запаха. Петли тонкой кишки на всем протяжении расширены до 4,0-4,5 см; в 35 см от илеоцекального угла в просвете подвздошной кишки пальпируется плотный камень, обтурирующий просвет кишки. В правом подреберье массивный спаечный процесс.

Интраоперационный диагноз: желчнокаменная обтурационная тонкокишечная непроходимость.

Сместить камень дистально не удалось, он смещен на 10 см проксимально, после чего произведена продольная энтеротомия и удален желчный камень около 4,0 см в диаметре. Рана кишки ушита двухрядным швом. Брюшная полость дренирована.

На 4-й день состояние больной ухудшилось, усилились боли в животе, появились перитонеальные симптомы в правой подвздошной области, отмечено отсутствие перистальтики кишечника, что послужило показанием для релапаротомии.

07.03.2005 г. произведена релапаротомия. При вскрытии брюшной полости в правой подвздошной области и в малом тазу около 300 мл мутного выпота, а в месте ушивания раны кишки – фибрин и просачивание кишечного содержимого. Произведено наложение илеостомы в правой подвздошной области в 30 см от илеоцекального угла, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 35 дней произведено закрытие илеостомы и больная выписана в удовлетворительным состоянии.

Ретроспективно, подвергая анализу приведенное наблюдение, считаем, что во время первой операции следовало сместить камень не на 10 см, а выше, так как в результате сдавления кишки вблизи места обтурации значительно страдает кровообращение ее стенки. В связи с этим считаем очень важным комментарий проф. А.В. Федорова, опубликованный в журнале «Хирургия», 2012, №3, который при невозможности низвести камень, считает целесообразным сместить его вверх на 30-40 см [4].

Выводы

1. ОТЖН – одно из тяжелых осложнений желчнокаменной болезни, которое может протекать атипично, что приводит к задержке оперативного лечения.

2. При удалении камня из просвета кишки предпочтительно его смещение в дистальном направлении, а при невозможности – смещение проксимально не менее чем на 30-40 см.

3. Одномоментное вмешательство на желчевыводящих путях во время операции по поводу ОТЖН считаем, безусловно, нецелесообразным

Об авторах

Александр Анатольевич Глухов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: antonostroushko@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
общей хирургии Воронежского государственного
медицинского университета им. Н. Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Петр Иванович Кошелев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

Email: antonostroushko@yandex.ru

доктор медицинских
наук, профессор кафедры общей хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Владимир Натанович Лейбельс

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

Email: antonostroushko@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии
Воронежского государственного медицинского
университета им. Н. Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Сергей Николаевич Боев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

Email: antonostroushko@yandex.ru

кандидат медицинских
наук, доцент кафедры общей хирургии Воронеж-
ского государственного медицинского университе-
та им. Н. Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Валерия Вадимовна Енькова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

Email: antonostroushko@yandex.ru

студентка 6 курса лечебного факультета Воронежского государственно-
го медицинского университета им. Н. Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы