Функциональное состояние желудка и тонкой кишки у больных после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака головки поджелудочной железы

Полный текст

Введение.

Необходимость уменьшения послеоперационных осложнений после радикальных вмешательств у больных с  раком головки поджелудочной железы, повышение качества жизни пациента в раннем и позднем послеоперационном периодах требуют совершенствования методики формирования гастроэнтеро - и билиодигестивного анастомозов [9]. На сегодняшний день отсутствует единый подход в выборе наиболее физиологичного способа реконструктивного этапа операций [8].

До настоящего времени в литературе нет сведений об объективной оценке функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы после выполнения радикальных оперативных вмешательств [1, 2, 3].

Учитывая всё более широкое внедрение в практику при выполнении радикальной операции пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции, актуальной становится проблема гастростаза у пациентов в раннем послеоперационном периоде [5]. Определение истинной причины его возникновения, усовершенствование хирургической методики позволит улучшить результаты лечения пациентов.

Необходимость уменьшения количества послеоперационных осложнений, а значит послеоперационного койко-дня и, тем самым,  появление возможности более раннего начала проведения адъювантной химиотерапии после радикальных и паллиативных вмешательств, требует совершенствования хирургической методики оперативных вмешательств у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы [6, 7].

Основными методами исследования моторики желудка и тонкой кишки на сегодняшний день являются следующие – рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, дыхательные тесты, а также беспроводные электронные системы [10, 11]. Анализ представленных методов диагностики показал, что они не всегда дают объективную функциональную оценку состояния желудка и тонкой кишки, особенно у пациентов в раннем послеоперационном периоде [4].

По литературным данным, наиболее объективным методом исследования функционального состояния желудочно-кишечного тракта является сцинтиграфическое исследование [15]. Нами не найдено литературных источников, которые дали бы оценку функциональному состоянию желудка и тонкой кишки после радикальных и паллиативных вмешательств у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы. Все вышесказанное явилось причиной для проведения данного исследования.

Цель исследования: определение наиболее физиологичных способов формирования анастомозов при выполнении радикального оперативного вмешательства у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы на основании оценки функционального состояния желудка и тонкой кишки.

 

 

Материалы и методы

В условиях специализированного отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им С.П. Боткина и отделения методов радионуклеидной диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова проведено проспективное клиническое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы, которым по показаниям выполнялось радикальное оперативное вмешательство.

Больные, которым было выполнено радикальное оперативное вмешательство, были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе больным была выполнена панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР) с антрум-резекцией в модификации Child, а во второй - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) – операция Traverso-Longmire. Необходимо отметить, что наличие у больных в послеоперационном периоде явлений некроза ткани культи поджелудочной железы и формирование наружной панкреатической фистулы были критерием исключения больных из данного исследования. 

Группа больных, оперированных радикально, составила 37 пациентов. Им  выполнено 111 исследований. Возраст больных составил 61,4±7,2 года (от 46 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин - 1:1,1. Все больные имели ранее установленный диагноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. В первой подгруппе 19 больным выполнена ПГДР, во второй 18 пациентам  - ППДР.

Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой кишки и функционирования гепатобилиарной системы применялось одновременное внутривенное и пероральное введение двух радиофармпрепаратов (РФП) – технефита и бромезида с последующей регистрацией на двухдетекторной гамма-камере. Оценка состояния билиодигестивных анастомозов выполнялась с помощью внутривенно введенного препарата бромезид, содержащего 120 мегабеккерель (МБк) изотопа технеция Тс-99м, а для оценки гастроэнтероанастомоза применялась 10% манная каша, меченая Тс-99м технефитом, с дозой 40 МБк Тс-99м. Исследование движения меченых соединений по желчным путям и желудочно-кишечному тракту записывалась в память компьютера в течение 120 мин. За это время каждые 15 мин.  больной помещался под детекторы гамма-камеры и записывалась информация на матрицу 128х128 в течение 1 мин. в передней и задней проекциях. После сбора данных, используя программное обеспечение гамма-камеры и компьютера, визуально оценивалась проходимость анастомозов, длительность и локализация задержки контраста, а так же проводился полуколичественный анализ с построением графика движения РФП и определением периода полувыведения (Т1/2) для гастроэнтероанастомоза и отдельно для  билиодигестивного анастомоза.

Оценка наличия рефлюкса меченой желчи в желудок осуществлялась визуально и количественно. Длительная задержка меченой пищи в желудке с периодом полувыведения 120 мин и более указывала на нарушение функции гастроэнтероанастомоза. Превышение количества РФП в желудке в течение 120 мин. наблюдения над исходным (15 мин) свидетельствует об обратном движении желчи по гастроэнтероанастомозу. Исходная радиоактивность меченой желчи была в три раза больше меченой пищи, и увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служило убедительным доказательством рефлюкса желчи. Задержка РФП в печени или билиодигестивном анастомозе указывала на нарушение функции желчеоттока. Количественная характеристика рефлюкса рассчитывалась в процентах по формуле V= N_мин/Nкон*100%, где V - объём рефлюкса в желудок в %,  Nмин - счёт в импульсах/мин при минимальном значении,  Nкон - счёт импульсов/мин в конце исследования.

В группе больных после радикальных оперативных вмешательств первое исследование проводили всем больным на предоперационном этапе с целью оценки моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой кишки, желчных путей. Второе - на 13-16 день послеоперационного периода, в зависимости от тяжести послеоперационного периода и наличия осложнений. Третье введение РФП производилось через месяц после операции. Методики введения РФП в организм были одинаковыми во всех случаях.

Результаты и их обсуждение

В группе пациентов после радикального оперативного вмешательства, на предоперационном этапе всем больным было выполнено исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: у 21 больного отмечено незначительное замедление пассажа РФП из желудка (до 50 мин.), у 6 - период полувыведения составил более 80 мин., при норме Т1/2 – 30 мин., что свидетельствовало о нарушении эвакуации пищи из желудка. У 10 пациентов патологии выявлено не было.

С учетом особенности проведения исследования, необходимости выявления энтеро-гастрального рефлюкса, также оценивались транспортная функция желчных протоков и прохождение РФП по выключенной по Ру петле тонкой кишки. При этом проводился анализ транспортной функции гепатоцитов по средством оценки Тmax гепатоцитов и транспорт желчи по гепатикохоледоху и билиодигестивному анастомозу. У пациентов обеих подгрупп медиана Тmax гепатоцитов составила 15 мин., что было лишь на 15% больше нормы (N=12 мин.). По всей видимости- это было обусловлено явлениями печеночно-клеточной недостаточности на фоне длительно текущей у части больных механической желтухи. Выраженных задержек РФП в гепатикохоледохе отмечено не было, что связано с техникой прецизионного формирования билиодигестивных анастомозов.

У всех больных при выполнении второго исследования отмечено замедление выведения РФП из желудка. В первой подгруппе период полувыведения РФП из желудка во время второго исследования составил 126,7 мин±89 мин., что значительно превысило норму (Т1/2 = 30 минут). При этом замедление эвакуации было обусловлено не столько снижением моторики желудка, сколько энтеро-гастральным рефлюксом, преимущественно отмеченным с 90 мин. исследования. Во время третьего введения РФП Т1/2 желудка составила 75,3 мин.±17 мин. (таб. 1)

У пациентов из второй подгруппы, которым была выполнена ППДР, показатели периода полувыведения РФП из желудка  были следующими: во время второй процедуры - 118,8±44 мин., во время третьей -  46,2±8 мин. (таб. 1). Эпизодов энтеро-гастрального рефлюкса отмечено не было. Объективно (по данным ЭГДС) и клинически гастростаз у пациентов этой подгруппы был обусловлен анастомозитом.

Таблица 1

Показатели моторно-эвакуаторной функции у больных после радикального оперативного вмешательства

	ПГДР (n=19)	ППДР (n=18)	ПГДР (n=19)	ППДР (n=18)	ПГДР (n=19)	ППДР (n=18)
№ исследования	Исследование №1 (перед операцией)		Исследование №2 (13-16 сутки п/о)		Исследование №3 (1 месяц п/о)
Т1/2 желудка (N = 30 мин.)	47,6 мин±14 мин	43,2 мин±12 мин	126,7 мин±89 мин	118,8 мин±44 мин	75,3 мин±17 мин	46,2 мин±8 мин

 

Таким образом, у всех больных при выполнении второго исследования отмечено замедление выведения РФП из желудка. При этом у пациентов после ПГДР высокая концентрация РФП в культе желудка обусловлена энтеро-гастральным рефлюксом, в свою очередь у больных после ППДР причиной длительного нахождения РФП в культе желудка были явления анастомозита и снижение моторики желудка, при этом эпизодов энтеро-гастрального рефлюкса отмечено не было. По результатам третьего исследования моторно-эвакуаторная функция желудка и тонкой кишки восстановилась лучше у пациентов после ППДР.

Радионуклеидный способ исследования моторики желудочно-кишечного тракта с использованием как перорального, так и внутривенного введения радиофармпрепарата у больных с раком головки поджелудочной железы, перенесших радикальное либо паллиативное оперативное лечение позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторную способность желудка, проходимость гепатикоеюноанастомоза, выявить нарушения моторики тонкой кишки, которые не всегда доступны известным клиническим, рентгенологическим, ультразвуковым и радиоизотопным методам диагностики.

У пациентов после радикальных операций для определения функционального состояния желудка и тонкой кишки основное диагностическое значение имели два показателя - задержка РФП и превышение количества РФП в желудке в послеоперационном периоде при определении времени его полувыведения (Т1/2).

В ходе исследования мы определили две основные причины функциональных нарушений желудка и тонкой кишки в послеоперационном периоде  - наличие у пациента нарушения эвакуаторной функции желудка («истинный» гастростаз) и наличие энтерогастрального рефлюкса («ложный» гастростаз). Нарушение эвакуаторной функции, в свою очередь, могут возникнуть на фоне анастомозита (воспалительных явлений со стороны гастроэнтероанастомоза), либо из-за  нарушения иннервации стенки выходного отдела желудка после его мобилизации во время операции.

Так,  задержка РФП в желудке более 120 мин. указывала на выраженное нарушение его эвакуаторной функции. Данные значения были получены у пациентов после ППДР. У этих пациентов гастростаз был «истинным» и являлся следствием либо анастомозита, что подтверждало контрольное гастроскопическое исследование, либо нарушения иннервации стенки желудка и требовал соответствующих лечебных мероприятий.

Превышение количества РФП в желудке в течение 120 мин. наблюдения над исходными его значениями, свидетельствовало о рефлюксе желчи через гастроэнтероанастомоз, а, учитывая трехкратное превышение радиоактивности желчи над радиоактивностью меченой пищи, увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служило доказательством рефлюкса желчи.  У больных, перенесших ПГДР, именно наличие энтеро-гастрального рефлюкса обуславливало развитие «ложного» гастростаза по типу синдрома приводящей петли.

Следует отметить, что наибольшая положительная динамика в нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта отмечена у пациентов, перенесших пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (от периода полувыведения в 118,8 мин. через 15 суток после операции  до 46,2 мин. через месяц).

Выводы

1       Применение радионуклеидного способа у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы позволяет проводить не только раннюю и комплексную диагностику моторно-эвакуаторной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более физиологично планировать тот или иной способ оперативного вмешательства.

2 Применение на практике представленной нами диагностической методики демонстрирует объективные данные наличия у больных, перенесших ПГДР, «ложного» гастростаза за счет энтеро-гастрального рефлюкса, а у пациентов, перенесших ППДР - «истинного» гастростаза, обусловленного либо анастомозитом, либо нарушением иннервации стенки выходного отдела желудка после его мобилизации. Необходимо отметить, что лучшие функциональные характеристики состояния желудочно-кишечного тракта в позднем послеоперационном периоде продемонстрировали пациенты, которым была выполнена ППДР.

Об авторах

Алексей Васильевич Шабунин

Российская медицинская академия постдипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации Городская клиническая больница им. С.П. Боткина

Автор, ответственный за переписку.
Email: botkintmm@yandex.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, главный врач Городской клинической больницы имени С.П. Боткина, г. Москва, Россия

Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, Российская Федерация 125284, Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5, Российская Федерация

Михаил Михайлович Тавобилов

Российская медицинская академия постдипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации Городская клиническая больница им. С.П. Боткина

Email: botkintmm@yandex.ru
к.м.н., доцент кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, заведующий отделением хирургии печени и поджелудочной железы Городской клинической больницы имени С.П. Боткина, г. Москва, Россия Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, Российская Федерация 125284, Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы