Новый способ лечения ахалазии кардии II-III степени. Экспериментальное обоснование

  • Авторы: Кошель А.П.1, Алексеев В.А.2, Клоков С.С.1, Завьялова М.В.2, Рыжова Е.А.2, Сиухина С.А.2, Воробьев В.М.1, Авхименко В.А.3
  • Учреждения:
    1. Областное государственное учреждение здравоохраненияМедицинский центр им. Г.К. Жерлова Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    2. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    3. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико -биологического агентства»
  • Выпуск: Том 9, № 3 (2016)
  • Страницы: 214-221
  • Раздел: Оригинальные статьи
  • URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/877
  • DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2016-9-3-214-221
  • ID: 877

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель исследования Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения ахалазии кардии II - III стадии
путем экспериментальной разработки и внедрения в клинику нового способа хирургического лечения ахалазии.
Материалы и методы Разработан в эксперименте новый способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии
путём циркулярного удаления серозно-мышечного слоя кардиального отдела пищевода и формирования арефлюксного
механизма в области кардиоэзофагеального перехода. Методика формирования искусственного кардиального клапана
отработана на 20 кроликах породы шиншилла обоего пола весом 5-10 кг. Исследование анатомии антирефлюксного кла-
пана изучали с помощью метода замораживания изолированного органа согласно канонам «ледяной анатомии» по Н.И.
Пирогову (1851) в модификации А.А. Сотникова и И.Б. Казанцева.
Результаты и их обсуждение Клапан представлен как циркулярная складкаслизистого и подслизистого слоёв. По ре-
зультатам экспериментального исследования показано, что сформированный инвагинационный клапан сохраняет свою
структуру во все сроки наблюдения, не препятствуя естественному пассажу пищи. Осложнений, связанных с предлагае-
мой методикой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не выявлено.
Заключение Предпринятый вариант оперативного вмешательства способствует формированию на границе пищевода
и желудка своеобразной антирефлюксной структуры сохраняющей свою анатомическую состоятельность во все сроки
наблюдения.
Ключевые слова ахалазия кардии, эксперимент, оперативное лечение

Полный текст

Актуальность. По данным отечественной и зарубежной литературы ахалазия кардии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода. Она встречается в любом возрасте, почти одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены.

Единственным радикальным методом лечения ахалазии кар­дии III-IV степени на фоне декомпенсации моторно-эвакуаторной функции пищевода с выраженными воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой и высо­кой вероятностью малигнизации остается хирургическое лечение [2, 7], которое выполняется у 10-15% пациентов [3, 5, 6, 11, 12]. При этом оценке отдаленных результатов при данных вмешательствах не уделяется должного внимания [8]. Несмотря на большое число способов оперативного пособия, частота осложнений и рецидивов после этих операций остается достаточно высокой. Так, при одной из основных методик хирургического лечения ахалазии кардии – операции Геллера (Heller),  частота рецидивов составляет от 3 до 50% [13;14;15;16]. После эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных [9;10]. 

Таким образом, остается актуальным поиск малотравматичных и эффективных, в плане снижения числа осложнений и рецидивов в отдаленные сроки после вмешательства, оперативных пособий.  

Материалы и методы. Нами разработан в эксперименте новый способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии (Патент РФ № 2489970  от 20.08.2013г.)

Методику формирования искусственного кардиоэзофагеального перехода отрабатывали на 20 кроликах породы шиншилла обоего пола весом 5-10 кг.

Содержание животных осуществлялось в соответствии с правилами, принятыми Европейской Конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Strasburg, 1986).

Операцию выполняют следующим образом.

Под внутривенным золетиловым наркозом делали верхне-срединную лапаротомию. Производили мобилизацию абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, для чего низводили кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. На протяжении 6-7 см мобилизовывали абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода, скелетировали проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пресечением 1-2 коротких сосудов. Выполняли селективную проксимальную ваготомию. В зоне кардиоэзофагеального перехода выполняли демускуляризацию пищевода с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого на предполагаемом уровне демускуляризации накладывали швы-держалки (рис. 1). Далее производили поперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 15 мм проксимальнее визуальной границы пищеводно-кардиального перехода, другой - на 5 мм дистальнее неё. Разрезы выполнялись под углом 60°, мышечные волокна рассекали до подслизистого слоя (рис. 2,3,4). Без вскрытия просвета пищевода производили полное циркулярное удаление мышечно-серозного покрова (рис. 5).  После этого на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывали узловые швы-держалки, которые поочередно завязывали, при этом производили погружение подслизисто-слизистого футляра, формируя тем самым инвагинационный арефлюксный клапан (рис. 6-8).

         На протяжении всего оперативного вмешательства и в течение первых 2-3-х суток раннего послеоперационного периода животным проводили инфузионную терапию в объеме до 500,0 мл. Вводили растворы 5% глюкозы и 0,9% натрия хлорида. Для купирования болевого синдрома использовали ненаркотические анальгетики (раствор анальгина 50%  по 1-2 мл в/м через 4-6 часов).

Кормление животных начинали с первых суток после операции, с постепенным увеличением рациона и объёма пищи. При клиническом наблюдении за животными в раннем послеоперационном периоде обращали внимание: на поведение, активность, аппетит, наличие рвотных масс в клетке, а также динамику массы их тела.

В зависимости от сроков наблюдения животные были разделены на 5 серий:

1 серия – 4 кролика со сроком наблюдения 1 сутки,

2 серия – 4 кролика со сроком наблюдения 3 суток,

3 серия - 4 кролика со сроком наблюдения 15 суток,

4 серия – 4 кролика и со сроком наблюдения 1 месяц,

5 серия - 4 кролика со сроком наблюдения 3 месяца.

После выведения животных из опыта путем внутрисердечной инъекции эфира на фоне глубокого золетилового наркоза, выполняли аутопсию.

При вскрытии визуально оценивали наличие и степень выраженности спаечного процесса в зоне оперативного вмешательства. Затем выделяли органокомплекс, который включал пищевод от уровня нижней трети и верхнюю треть желудка, описывали его внешний вид и наличие изменений, внешний вид желудка и кардиоэзофагеального перехода, пальпаторно исследовали область сформированного клапана.

При макроскопической оценке кардиоэзофагеального перехода с искусственным клапаном обращали внимание на наличие признаков воспаления, рубцовых изменений. При оценке состояния пищевода отмечали, имеется ли расширение пищевода выше клапана, размеры клапана. После визуального осмотра пищевод и желудок с инвагинационным клапаном рассекали ножницами в продольном направлении на всем протяжении и описывали топографию тканей. Производили оценку состояния слизистых оболочек инвагинационного клапана, а также пищевода и желудка выше и ниже инвагинационного клапана. Обращали  внимание на наличие пищи в просвете пищевода, воспалительных и рубцовых изменений, эрозий и язв слизистых пищевода и желудка как до клапана, так и за ним, их распространённость. При исследовании состояния слизистых оболочек в области кардиоэзофагеального перехода определяли форму клапана, его эластичность, наличие дефектов слизистой и грубых рубцовых изменений. Измеряли высоту инвагинационного клапана. Фрагменты инвагинационного клапана, ткани желудка и пищевода в непосредственной близости от клапана забирали для гистологического исследования.

   Исследование анатомии антирефлюксного клапана изучали с помощью метода замораживания изолированного органа согласно канонам «ледяной анатомии» по Н.И. Пирогову (1851) в модификации А.А. Сотникова и И.Б. Казанцева [4].

Было изучено 6 органокомплексов пищевод-желудок-ЛДПК, не имевших патологических изменений стенок органов в сроки 0,5, 1 и 3 мес. После извлечения органокомплекс промывали проточной водой для очищения от содержимого, затем на луковицу ДПК накладывали капроновую лигатуру. В отрезок пищевода вводили беспоршневую часть шприца, которую также фиксировали лигатурой. К шприцу присоединяли трубку с грушей тонометра с помощью которой в просвет органокомплекса нагнетали воздух до принятия им формы, напоминающей естественную. Далее органокомплекс помещали в морозильную камеру при температуре -250С. По истечении 4 часов производили срезы органокомплекса в трёх плоскостях: фронтальной, сагиттальной и аксиальной.

          Результаты и их обсуждение.

Спустя сутки и трое после операции характер изменений в брюшной полости был одинаков. В брюшной полости умеренное количество светлого серозного выпота. В области пищеводно-кардиального перехода явления умеренно выраженного отека. Диаметр пищевода в пределах нормы: 9,5±0,1 (N 8-11 мм) мм. Пальпаторно сформированный инвагинационный клапан определяется в виде эластичного, смещаемого образования. При вскрытии просвета пищевода и желудка: слизистая абдоминального отдела пищевода не изменена, признаков воспаления нет, отмечается  умеренная гиперемия в области пищеводно-желудочного перехода, который свободно проходим, дефектов со стороны слизистой нет. Со стороны желудка визуально просвет кардии сомкнут. На разрезе клапан представлен как циркулярная складка высотой 9,1±0,8 мм, толщиной 4,4±0,95 мм, покрытой снаружи слизистой. Слои стенки хорошо дифференцируются, незначительная отечность по краю клапана.

На 14-е сутки в брюшной полости незначительное количество светлого серозного выпота. В области пищеводно-кардиального перехода - рыхлые спайки и явления умеренно выраженного отека. Диаметр пищевода в пределах нормы: 9,7±0,3 мм. Клапан пальпаторно определяется в виде эластичного, смещаемого образования, желудок обычных размеров. При вскрытии просвета: слизистая абдоминального отдела пищевода не изменена, признаков воспаления нет, отмечается  умеренная гиперемия в области пищеводно-желудочного перехода. Последний свободно проходим, дефектов слизистой нет. Со стороны желудка просвет пищеводно-желудочного перехода сомкнут. Клапан на разрезе представлен циркулярной складкой высотой 9±0,7 мм, толщиной 4,2±0,8 мм, покрытой снаружи слизистой. Слои стенки хорошо  дифференцируются. По краю  клапана  отмечается  незначительная отечность.

Через 1 месяц после операции в брюшной полости имеются рыхлые сплошные спайки в области пищеводно-желудочного перехода и кардиального отдела желудка между печенью, желудком и прядями большого сальника. Швы наружного ряда покрыты серозной оболочкой. Пищевод на всем протяжении не расширен, диаметр 9,5±0,5 мм. На границе пищевода и желудка, чуть ниже диафрагмы, через стенку желудка пальпируются контуры клапана-жома. Со стороны пищевода зона клапана сомкнута, свободно проходима. Со стороны желудка клапан сомкнут, выглядит как циркулярная складка слизистой высотой  9±0,4 мм, шириной 3,3±0,5 мм. Слизистая оболочка клапана со стороны пищевода, желудка по цвету, блеску не отличается от слизистой оболочки пищевода, желудка соответственно.  Отека клапана визуально нет. 

Спустя 3 месяца после операции - в брюшной полости, умеренно выраженный спаечный процесс. Пищевод выше зоны пищеводно-кардиального перехода не расширен, диаметр его составляет в среднем 10,1±0,3 мм. Через стенку желудка клапан пальпируется в виде эластичного, смещаемого образования. При вскрытии пищевода содержимого в нем нет, слизистая желудка и пищевода обычной окраски, дефектов нет. Со стороны пищевода зона клапана сомкнута, свободно проходима. Со стороны желудка клапан сомкнут, представлен циркулярной складкой слизистой высотой 9,1±0,3 мм и шириной 3,4±0,2 мм, перекрывающей выход из желудка. Слизистая оболочка клапана со стороны пищевода и желудка по цвету, блеску не отличается от неизмененной слизистой. Отека клапана визуально нет.

На замороженных препаратах желудок и пищевод обычной формы и объёма, отчётливо визуализировался острый угол Гиса (Рис. 9).

На аксиальном срезе пищевода непосредственно над искусственным клапаном створки плотно сомкнуты, просвет желудка не виден (Рис. 10).

При оттаивании органокомплекса при комнатной температуре и нагнетании внутрь пищевода воды, последняя свободно минует клапан и поступает в полость желудка. При этом створки клапана и искусственный угол Гиса надёжно препятствуют ретроградному току введённой в просвет желудка жидкости.

На сагиттальном разрезе в области кардиоэзофагеального перехода чётко виден антирефлюксный клапан, образованный внутренним слизисто-подслизистым футляром органокомплекса, инвагинирующий в просвет желудка (Рис. 11 а,б). На разрезе клапан  представлен складкой слизистой оболочки пищевода и, частично снаружи, слизистой оболочкой желудка, высотой до 12 мм. При оттаивании органокомплекса  клапан отчётливо пальпируется через стенку желудка, створки клапана эластичны, подвижны.

Заключение.

Таким образом, изучение сформированного в пищеводно-желудочном переходе искусственного клапана в различные сроки после операции в эксперименте показало, что предпринятый вариант оперативного вмешательства способствует формированию на границе пищевода и желудка своеобразной антирефлюксной структуры сохраняющей свою анатомическую состоятельность во все сроки наблюдения.  

×

Об авторах

Андрей Петрович Кошель

Областное государственное учреждение здравоохранения Медицинский центр им. Г.К. Жерлова  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: apk@gastro.tomsk.ru
Доктор медицинских наук, профессор, главный врач ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, пер. Чекист, д. 3, г. Северск, 636013, Российская Федерация Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Владимир Александрович Алексеев

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru
аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Сергей Сергеевич Клоков

Областное государственное учреждение здравоохранения Медицинский центр им. Г.К. Жерлова  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru
кандидат мед.наук, зам. главного врача ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», доцент кафедры хирургии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, пер. Чекист, д. 3, г. Северск, 636013, Российская Федерация Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Марина Викторовна Завьялова

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Екатерина Андреевна Рыжова

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru

студентка 6 курса Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия, Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Светлана Александровна Сиухина

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru
студентка 6 курса Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Владимир Максимович Воробьев

Областное государственное учреждение здравоохранения Медицинский центр им. Г.К. Жерлова  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru
канд. мед.наук, зам. главного врача ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», ассистент кафедры хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Россия, пер. Чекист, д. 3, г. Северск, 636013, Российская Федерация Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Виктор Александрович Авхименко

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико -биологического агентства»

Email: apk@gastro.tomsk.ru
кандидат медицинских наук, начальник Федерального государственного бюджетного учреждения «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» Россия, 636013, Томская область, г. Северск, пер. Чекист, 3, медицинскийцентр №2, оф. 126

Список литературы

  1. Vasilenko V.H., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Ahalazija kardii. M. Medicina [Achalasia cardia. M. Medicine.], 1976; 280 (in Russ.).
  2. Zherlov G. K., Koshel' A. P., Rajsh D. V. Hirurgicheskoe lechenie ahalazii kardii IV stepeni. Hirurgija [Surgical treatment of achalasia cardia IV degree. Surgery.], 2005; 11: 42-46 (in Russ.).
  3. Ivashkin V.T., Truhmanov A.S. Bolezni pishhevoda [Diseases of the esophagus.]. M.: Triada-H, 2000; 78–85 (in Russ.).
  4. Kazancev I.B., Sotnikov A.A. «Ledjanaja anatomija» ileocekal'nogo ugla. Aktual'nye voprosy neotlozhnoj i vosstanovitel'noj hirurgii: sbornik nauchno-prakticheskih rabot, posvjashhennyj 80-letiju professora Marksa Izrailevicha Gul'mana ["Ice anatomy" ileocecal angle. Current issues of urgent and reconstructive surgery: collection of scientificpractical works, devoted to the 80 anniversary of Professor Marx Izrailevich Gulman.]. Krasnojarsk: Verso, 2011; 163-164 (in Russ.).
  5. Polubojarinova L. T., Grigor'ev P. S. Sluchai pozdnej diagnostiki ahalazii kardii. Kremlevskaja medicina. "Klinicheskij vestnik" [Cases of late diagnosis of achalasia cardia. The Kremlin medicine. "Clinical Herald".], 1998; 2: 34–36 (in Russ.).
  6. Tamulevichute D.I., Vitenas A.M. Bolezni pishhevoda i kardii. M. Medicina [Diseases of the esophagus and cardia. M., Medicine.], 1986; 224 (in Russ.).
  7. Chernousov A.F., Bogopol'skij P.M., Kurbanov F.S. Hirurgija pishhevoda: Rukovodstvo dlja vrachej. M., Medicina [Surgery of the esophagus: a guide for physicians. M., Medicine.], 2000; 352 (in Russ.).
  8. Chikinev Ju.V., Drobjazgin E.A., Berkasova I.V., Vereshhagin E.I., Nurlanbaev E.K., Azimtalipov B.B. Rezul'taty hirurgicheskogo lechenija ahalazii pishhevoda Medicina i obrazovanie v Sibiri. - №1. - 2014. - Setevoe izdanie: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1266
  9. BessellJ.R., LallyC.J., SchloitheA. etal. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long-term outcomes ANZJ. Surg. - 2006. - Vol. 76, № 7. - P. 558-562.
  10. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Heller's cardiomyotomy with augmented Toupet's fundoplication immediate and long-term outcome J. Med. Assoc. Thai. - 2010. - Vol. 93, № 12. - P. 1385-1390
  11. Goretcki P.J., Hinder R.A., Libbey J.S., Bammer T., Flosh N. Rediolaparoscopic surgery for achalasia. Is it feasible? Surg. Endosc. – 2002 - Vol. 16. – P. 772 - 776
  12. GorodnerM.V., GalvaniC., FishellaP.M., PattiM.G. Preoperative lover esophageal sphincter pressure has littlein fluence on the outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia Surg. Endosc. – 2004 - Vol. 18. – P. 774 – 778
  13. Miyazaki Т. Et al. Primary esophageal motility disorders; especially about esophageal achalasia KyobuGeka. - 2011. - Vol. 64, suppl. 8. - Р.770-775.
  14. Richards, W.O., Torquati А., Lutfi R. The current treatment of achalasia W. O. Richards, Adv. Surg. - 2005. - № 39. - Р. 285–314.
  15. Sweet М.Р. et al. The outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12. - P. 159–216.
  16. Torresan F., Ioannou A., Azzaroli F., Bazzoli F. Treatment of achalasia in the era of high-resolution manometry Ann Gastroenterol. - 2015. - Vol. 28. - №3. - P. 301-308.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Кошель А.П., Алексеев В.А., Клоков С.С., Завьялова М.В., Рыжова Е.А., Сиухина С.А., Воробьев В.М., Авхименко В.А., 2016

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах