Способ послеоперационного эндоскопического мониторирования

Полный текст

Своевременная диагностика послеоперационных осложнений и их соответствующая коррекция являются актуальными вопросами хирургии. В повседневной клинической практике оценка течения послеоперационного периода основывается на клинических данных, результатах лабораторных, лучевых, инструментальных методов исследования. Установленные в брюшную полость дренажи нередко позволяют диагностировать возникшую катастрофу в брюшной полости (кровотечение, несостоятельность анастомоза и др.). Лучевые методы – УЗИ, КТ с высокой степенью достоверности позволяют обнаружить возникшие осложнения. Лапароскопия также относится к числу информативных методов диагностики.

В то же время, указанные методы исследования предпринимают при подозрении на возникшие осложнения, основанного на клинических данных течения послеоперационного периода. Нередко, ввиду стертости клинических проявлений послеоперационных осложнений, показания к лучевым, эндоскопическим методам исследования устанавливаются с опозданием.

Особые сложности возникают в диагностике осложнений, связанных с нарушением кровообращения кишечника [9, 13], поскольку вышеперечисленные методы исследования (кроме лапароскопии) не позволяют визуализировать состояние кровотока в стенке кишки. Ультразвуковое доплеровское исследование, ангиография брыжеечных артерий также не информативны при сегментарных поражениях и неокклюзионной интерстинальной ишемии, такая же ситуация отмечается при ишемии  анастомозированных сегментов кишечника при его резекции [2, 3, 4, 6, 8, 12].

Показатели летальности при  острых нарушениях мезентериального кровообращения (ОНМК) и в настоящее время остаются высокими – от 30% до 75% и более [7, 9].

Многие авторы в послеоперационном периоде после резекции кишечника по поводу ОНМК рекомендуют выполнить программированную релапаротомию для ревизии кишечника [1, 5, 7, 9, 11, 13, 14], которая является дополнительной тяжелой травмой.

Цель исследования – разработать способ послеоперационного эндоскопического мониторирования органов брюшной полости.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 124 больных с острым нарушением мезентериального кровообращения (ОНМК). При обследовании, у 70 из них был установлен абдоминальный ишемический синдром (невыраженная, неполная ишемия, протекающая как транзиторная ишемическая атака), у 11 – во время диагностической лапароскопии выявлена тотальная гангрена кишечника и 43 больным была выполнена резекция различных отделов  кишечника, рентгенэндоваскулярные вмешательства. Средний возраст больных ОНМК составил 67,5±4,5 года, женщины составили 66,1%, мужчины 33,9%.

Обследование больных с ОНМК включает клинические, лабораторные, биохимические, лучевые (рентгенологические,  ультразвуковые), эндоскопические методы исследования.

Для оценки состояния кишечника у больных с абдоминальным ишемическим синдромом после диагностической лапароскопии, после резекции кишечника, рентгенэндоваскулярных вмешательств нами дополнительно использовано эндоскопическое мониторирование кишечника (Патент на изобретение № 2480137, Патент  на полезную модель № 124547).

Способы осуществлялись следующим образом.

После завершения диагностической лапароскопии или резекции кишечника, в зону «хирургического интереса» (зона энтероэнтероанастамоза, подозрительные на ишемию участки кишки) устанавливали устройство, содержащую силиконовую гибкую трубку (диметром в 10 мм), на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера, соединенная с дисплеем на противоположном конце трубки. Силиконовая трубка с устройством внутри выводится через отдельный прокол брюшной стенки и фиксируется к коже.

В послеоперационном периоде, после  диагностической лапароскопии, для осмотра органов брюшной полости, через канал силиконовой трубки стерильным инструментом вводим воздух до расправления петли кишки и создания видимого поля зрения, оценивали наличие, характер выпота, цвет, блеск серозной оболочки, выраженность перистальтических движений прилежащих петель, наличие пульсации сосудов.  Исследование повторяли  через 3, 6, 12 часов.

Видеомониторирование проводили в среднем до 3-4 суток, после чего устройство удаляли.

Результаты и обсуждения. Предложенные способы были использованы у 53 больных, в т. ч. у 30 с абдоминальным ишемическим синдромом, 23 – после резекции кишечника. У остальных больных из указанной группы (40 с абдоминальным  ишемическим синдромом, 20 – после резекции кишечника) обследование проводилось без эндоскопического мониторирования.

При абдоминально ишемическом синдроме анализ клинических, лабораторных данных, результаты ультразвукового дуплексного сканирования не позволяют достоверно установить диагноз. Кроме того, у данной категории больных пожилого и старческого возраста не возможно исключить и другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, что также обосновывают показания к диагностической лапароскопии.

Во время диагностической лапароскопии в 30 случаях были выявлены признаки невыраженной ишемии кишечника и эндохирургом установлены показания к эндоскопическому видеомониторированию, в 40 случаях – явных изменений - признаком ишемии стенки кишечника не было выявлено. После резекции различных отделов кишечника по поводу сегментарной ишемии, во всех случаях (n=43) интраоперационно установлено устройство для видеомониторирования.

После диагностической лапароскопии у больных с невыраженной ишемией (n=30) в процессе наблюдения и консервативного лечения, в 4 случаях в течение первых 24-72 часов заподозрено прогрессирование нарушений мезентериального кровообращения (ишемия петель кишечника потемнением стенки,  исчезновение пульсации сосудов, появление выпота с геморрагическим оттенком). Эти больные были оперированы, им выполнялись различного объема резекции кишечника. У остальных больных, при видеомониторировании признаков усугубления ишемии кишечника не выявлено и устройства удалены после 72 часов мониторирования. Дальнейшие вопросы лечения больных данной группы  определяли после контрольного УЗДС,  КТ-ангиографии или контрастной ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты.

У больных после резекции кишечника (n=43) в процессе эндоскопического видеомониторирования в 3 случаях выявлены выраженная ишемия в области приводящей или отводящей петель кишок в зоне анастомоза, 2 случаях – несостоятельность межкишечного анастомоза. Всем больным  выполнена релапаротомия, резекция с энтероэнтеростомией.

Таким образом, применение эндоскопического видеомониторирования у больных с абдоминальным ишемическим синдромом, когда определение степени выраженности ишемии визуально представляет большие сложности, позволяет своевременно выявить ее прогрессирование и выполнить оперативное вмешательство или, при соответствующих условиях, рентгеноваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование). Кроме того, видеомониторирование является альтернативой программированной релапаротомии, контрольно-диагностической лапароскопии после различных вариантов резекции кишечника [1, 5, 7, 9, 11, 13, 14].

Программированная лапаротомия для данного контингента  тяжелых больных является дополнительной травмой, а для определенной части – непереносимой - летальность после релапаротомии достигает 56,3% [9].

Кроме того, проведение эндоскопического мониторирования не требует обезболивания, может проводиться круглосуточно (постоянно) или по требованию.

Выводы. 1. При абдоминальном ишемическом синдроме с невыраженными или неясными признаками ишемии кишечника, в 42,8% возникает необходимость эндоскопического мониторирования после диагностической лапароскопии и  у всех больных  после резекции кишечника.

Предложенный способ эндоскопического видеомониторирования является эффективным методом контроля состояния кишечника, отличается простотой, может быть альтернативой программированной релапаротомии  и контрольно-диагностической  лапароскопии.

Об авторах

Виль Мамилович Тимербулатов

Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского Государственного Медицинского Университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: timervil@yandex.ru
заведующий кафедрой хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского государственного медицинского университета, член-корр. РАН, профессор Россия, ул. Заки Валиди, 32, г. Уфа, 450074, Российская Федерация

Равиль Борисович Сагитов

Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского Государственного Медицинского Университета

Email: timervil@yandex.ru
Доцент кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского государственного медицинского университета Россия, ул. Заки Валиди, 32, г. Уфа, 450074, Российская Федерация

Шамиль Вилевич Тимербулатов

Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского Государственного Медицинского Университета

Email: timersh@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского государственного медицинского университета Россия, ул. Заки Валиди, 32, г. Уфа, 450074, Российская Федерация

Руслан Александрович Смыр

Республиканская больница Республики Абхазия

Email: rus_smyr@mail.ru
старший ординатор хирургического отделения Республиканской больницы Республики Абхазия Грузия, 384900, Республика Абхазия, г. Сухуми, ул. Эльба, 164

Ани Мушеговна Саргсян

Институт Дополнительного Профессионального Образования Башкирского Государственного Медицинского Университета

Email: neon180590@mail.ru
аспирант кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, член-корр. РАН, профессор Россия, ул. Заки Валиди, 32, г. Уфа, 450074, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы