Results of the Endoscopic Stenting in Palliative Treatment of Cardioesophageal Cancer

Leonard Petrovich Strusskiy; Струсский Леонард Петрович; Zayniddin Maxamatovich Nizamxodjayev; Низамходжаев Зайниддин Махаматович; Ruslan Yefimovich Ligay; Лигай Руслан Ефимович; Anvar Mirzakbarovich Khusanov; Хусанов Анвар Мирзакбарович; Rasuljon Raxmonovich Omonov; Омонов Расулжон Рахманович; Aleksey Olegovich Tsoy; Цой Алексей Олегович; M. T. Adjimuratov; Ажимуратов М. Т.

doi:10.18499/2070-478X-2017-10-1-21-25

Результаты эндоскопического стентирования в паллиативном лечении кардиоэзофагеального рака

Авторы: Струсский Л.П.¹, Низамходжаев З.М.¹, Лигай Р.Е.¹, Хусанов А.М.¹, Омонов Р.Р.¹, Цой А.О.¹, Ажимуратов М.Т.¹
Учреждения:
1. АО «Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова»
Выпуск: Том 10, № 1 (2017)
Страницы: 21-25
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/883
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2017-10-1-21-25
ID: 883

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность.Среди всех локализаций поражения желудка кардиоэзофагиальный рак (КЭР) составляет 10-37% [4,7,9]. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики не менее 60% больных с КЭР при первом обращении уже имеют запущенные стадии заболевания, что резко ограничивает возможность выполнения радикальных вмешательств. Основной причиной обращения пациентов с КЭР является дисфагия, прогрессирование которой наступает значительно быстрее, чем при доброкачественных сужениях [1,2,3,7,8]. Выполняемые ранее гастростомия и еюностомия обеспечивали малую травматичность, однако они не лишены ряда недостатков, значительно снижающих качество жизни пациентов. Внедрение в клиническую практику миниинвазивных технологий позволили значительно пецресмотреть тактику лечения больных с нерезектабельными стадиями КЭР, которые направлены на улучшение качества оставшейся жизни пациентов [5,6,10].
Цель исследования. Изучить результаты эндоскопических методов лечения больных с запущенными стадиями кардифагеального рака.
Материалы и методы. В период с 2001 по 2014 год в отделении хирургии пищевода и желудка АО «РСЦХ им. акад. В.Вахидова» находилось на лечении 444 больных с проксимальными опухолями желудка. Всем пациентам проводилось комплексное обследование.
Ключевые слова: опухоли проксимального отдела желудка, хирургическое лечение, нерезектабельность, миниинвазивные технологии, бужирование, диатермотуннелизация, стентирование.

Ключевые слова

опухоли проксимального отдела желудка, хирургическое лечение, нерезектабельность, миниинвазивные технологии, бужирование, диатермотуннелизация, стентирование

Полный текст

Актуальность: Среди всех локализаций поражения желудка кардиоэзофагиальный рак (КЭР) составляет 10-37% [4, 7, 9]. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики не менее 60% больных с КЭР при первом обращении уже имеют запущенные стадии заболевания, что резко ограничивает возможность выполнения радикальных вмешательств. Основной причиной обращения пациентов с КЭР является дисфагия, прогрессирование которой наступает значительно быстрее, чем при доброкачественных сужениях [1, 2, 3, 7, 8]. Выполняемые ранее гастростомия и еюностомия обеспечивали малую травматичность, однако они не лишены ряда недостатков, значительно снижающих качество жизни пациентов.

Внедрение в клиническую практику миниинвазивных технологий позволили значительно пересмотреть тактику лечения больных с нерезектабельными стадиями КЭР, которые направлены на улучшение качества оставшейся жизни пациентов [5, 6, 10].

Цель: Изучить результаты эндоскопических методов лечения больных с запущенными стадиями кардиоэзофагеального рака.

Материалы и методы: В период с 2001 по 2014 год в отделении хирургии пищевода и желудка АО «РСЦХ им. акад. В.Вахидова» находилось на лечении 444 больных с проксимальными опухолями желудка. Всем пациентам проводилось комплексное обследование.

В соответствии с классификацией Siewert J.R. (1996), пациенты с КЭР распределились следующим образом: I тип – 115 (25,9%), II тип – 75 (16,9%) и III тип – 254 (57,2%) больных.

Одной из первых причин обращения больных являлась дисфагия, в связи с чем проведен анализ ее степени от распространенности опухоли на пищевод и КЭП, который представлен в таблице 1.

Таблица 1

Зависимость дисфагии от степени распространенности КЭ на пищевод

Степень дисфагии	Степень распространенности на КЭП и пищевод				Всего
Степень дисфагии	КЭП	абдом. отдел пищевода	н/3 груд. отдела пищевода	нет	Всего
Нет дисфагии	11(8,9%)	18(10,8%)	2(2,8%)	62(75,6%)	93(20,9%)
I степень	42(33,9%)	46(27,5%)	17(23,9%)	11(13,7%)	116(26,1%)
II степень	64(51,6%)	89(53,3%)	33(46,5%)	9(10,9%)	195(43,9%)
III степень	6(4,8%)	12(7,2%)	13(18,3%)	-	31(6,9%)
IV степень	1(0,8%)	2(1,2%)	6(8,5)	-	9(2%)
ИТОГО	124	167	71	82	444(100%)

Только у 93(20,9%) клиники дисфагии не было, а в подавляющем числе случаев – 351(79,1%) отмечалась дисфагии той или иной степени выраженности.

Результаты и их обсуждене: Из 444 больных, резекционные вмешательства выполнены у 212 (47,7%) пациентов. У остальных 232 (52,3%) процесс признан неоперабельным или нерезектабельным. Именно данной категории больных посвящено данное исследование. У 122 из 232 больных, что составило 52,6%, неоперабельность установлена на основании комплексного обследования, а у 110 (47,4%) только после диагностической лапаротомии или лапароскопии.

Симптоматическое лечение проведено у 128 (55,2%), гастростомия- у 3 (1,3%) и миниинвазивные вмешательства- у 101 (43,5%) больных. У пациентов с выраженной алиментарной кахексией в качестве предварительной подготовки за зону сужения проводился назогастральный зонд для кормления под контролем эндоскопии. Характер проведенных миниинвазивных вмешательств был следующим: эндоскопическая диатермотуннелизация (ЭДТ) опухоли- у 17 (16,8%) и эндоскопическое стентирование (ЭС)- у 84 (83,2%).

Эндоскопическая диатермотуннелизация опухоли произведена у 17 (16,8%) пациентов. Причинами отказа от установки стента было: в 14 случаях отсутствие циркулярного роста с супрастенотическим расширением просвета дистального отдела пищевода, что могло привести к миграции эндопротеза, а у 3 пациентов, которым планировалось стентирование, на этапе ЭДТ наступила перфорация, в связи с чем 2 больных оперированы в экстренном порядке и 1 пациенту успешно проведено консервативное лечение.

Эндоскопическое стентирование. Основным смыслом использования стентирования является обеспечение долгосрочного восстановления перорального питания, которое не достигается только ЭДТ и бужированием из-за постоянного роста опухоли. Нами использовался эндопротез собственной конструкции. Стент (рис.1) изготавливался индивидуально из силиконовой трубки с воронкообразной начальной частью для профилактики его миграции. Необходимая длина и диаметр определялись на основании эндоскопических и рентгенологических данных.

Рисунок 1


Прямой стент	S-образный силиконовый стент

Нами использованы 4 способа эндоскопического стентирования: «прямое» ЭС, когда нет необходимости в предварительном расширении просвета опухоли у 11 (13,1%), ЭС с предварительной ЭДТ опухоли, методика которой описана выше у 31 (36,9%), ЭС с предварительным ЭБ у 15 (17,8%), ЭС с предварительным ЭДТ и ЭБ у 27 (32,1%) пациентов.

Необходимо отметить, что выбор способа эндоскопического стентирования осуществляется индивидуально и зависит от тяжести состояния больного, характера роста опухоли и степени ее распространенности на пищевод и желудок. При наличии показаний к предварительному расширению просвета опухоли в настоящее время отдаем предпочтение сочетанию ЭДТ и ЭБ, которые позволяют наиболее оптимально и безопасно выполнить данную манипуляцию. Для проведения ЭБ использовался набор стандартных бужей и сменных бужей-олив собственной разработки. Схема проведения ЭБ и наборы бужей представлены на рисунке 2.

Рисунок 2

Схема эндоскопического

бужирования

Набор традиционных бужей и сменных бужей-олив

ЭС проводилось под контролем эндоскопии по собственным разработанным методикам: на приборе-эндоскопе и на буже с помощью трубки толкателя.

Всем пациентам выполнен рентгенологический контроль правильности установления эндопротеза, который выполнялся на следующий день после стентирования. Из 84 пациентов, в 4 случаях, что составило 4,7%, установлено смещение эндопротеза вниз, в результате чего дистальный конец протеза упирался в стенку желудка. В связи с этим производилось удаление стента с последующим рестентированием.

Рентгенологическая картина и схема постановки силиконового стента представлены на рисунке 3.

Рисунок 3


Схема установленного S-образного стента	Рентгенконтрастное исследование после установки эндопротеза

Во время ЭС возможно развитие специфических осложнений, которые разделяем на ранние и поздние:

Ранние осложнения. Во время проведения ЭС наблюдались следующие осложнения: кровотечение из зоны опухоли – 12 (11,8%); перфорация кардии желудка – 1 (0,99%); перфорация абдоминального отдела пищевода – 1 (0,99%); перфорация нижней трети грудного отдела пищевода – 1 (0,99%). Диагноз перфорации опухоли был установлен на основании клинической картины, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования с водорастворимым контрастом. При этом в 1 случае выполнена лапаротомия, ушивание дефекта опухоли, санация, дренирование и тампонирование с удовлетворительным результатом. Остальные пациенты были выписаны в тяжелом состоянии на фоне продолжающегося перитонита и медиастинита из-за категорического отказа от предложенной экстренной операции. Кровотечение в виде рвоты свежей кровью, во всех случаях остановлены консервативными мероприятиями.

Поздние осложнения. Среди специфических осложнений, присущих методике ЭС, наблюдались следующие поздние осложнения: обтурация стента пищей – 18 (21,4%); обтурация проксимального отдела стента опухолью – 9 (10,7%) обтурация дистального отдела стента опухолью – 6 (7,1%); миграция стента в желудок – 3 (3,6%); миграция стента в пищевод – 1(1,2%); болевой синдром, не купирующийся анальгетиками – 6 (7,1%). В случаях обтурации стента пищей проводилась фрагментация пищевого комка под контролем эндоскопии и проталкивание пищи за дистальный конец стента.

При опухолевой обтурации проксимального конца стента проводилась ЭДТ с последующим дополнительным рестентированием. В случаях опухолевой обтурации дистального конца стента проводилась только ЭДТ. В случаях миграции стента в желудок проводилось извлечение стента под контролем эндоскопии с последующим рестентированием. При болевом синдроме, не купирующимся анальгетиками стент извлекался.

Выводы 1. Внедрение эндоскопических технологий позволило решить наиболее важный вопрос – ликвидацию дисфагии, которая у данной категории больных приводит к алиментарному истощению нерезектабельных пациентов. 2. Миниинвазивность описанных методик, отсутствие какого-либо косметического дефекта, отсутствие необходимости специфического ухода за установленным эндопротезом и относительную легкую переносимость больными самой методики установки эндопротеза позволяют считать стентирование реальной альтернативой наложению гастростомии и еюностомии.