Изучение влияния большого сальника на заживление кишечного

Полный текст

Проблема надежности кишечных анастомозов была и остается в абдоминальной хирургии одной из самых актуальных. На протяжении многих десятков лет идет постоянный поиск способов профилактики и лечения несостоятельности кишечных анастомозов [1, 2, 7, 9], особенно при выполнении объемных оперативных вмешательств, связанных со значительным нарушением кровоснабжения органа [6, 10].
При этом несостоятельность кишечных соустьев является одним из наиболее частых и грозных послеоперационных осложнений. По данным литературы частота развития несостоятельности кишечных анастомозов после резекций кишечника, остается высокой и составляет от 4 до 10,2% [3, 4, 5, 8].
Вскрытие причин развития частых послеоперационных осложнений со стороны кишечного соустья, особенно при объемных операционных вмешательствах, немыслимо без детального рассмотрения измененийгемомикроциркуляторных и функциональных показателей в ишемизированном участке тонкой кишки с анастомозом, что, безусловно, представляет не только чисто научный, но и большой практический интерес. Разработка профилактических мероприятий по устранению этих осложнений диктует необходимость поиска, разработки и внедрения, новых оперативно–технических приемов, направленных на повышение надежности кишечного соустья.
Целью работы явилась экспериментальная оценка эффективности использования оментоэнтеропексии для профилактики несостоятельности швов кишечного анастомоза.
Материалы и методы
Экспериментальные исследования проводились в центральной научно-исследовательской лаборатории медицинского института ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва». Животные содержались в виварии с соблюдением правил и Международных рекомендаций Европейской конвенции по защите животных (1997). Экспериментальные исследования выполнялись в соответствии с нравственными требованиями к работе с экспериментальными животными «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г.).
Хронические опыты проводились на 20 половозрелых беспородных собаках обоего пола, которые были разделены на 2 группы (по 10 собак в каждой группе). Первую (контрольную) группу составили животные, которым производилось формирование кишечного анастомоза и лигирование брыжеечных сосудов, вторую (основную) – животные, которым дополнительно к вышеперечисленным мероприятиям осуществлялась оментоэнтеропексия.
После формирования кишечного анастомоза, отступя одну аркаду от илеоцекального угла, лигировались краевые мезентериальные сосуды таким образом, что из кровотока оказывались полностью выключенными одна аркада и часть последующей аркады верхних брыжеечных сосудов, а линия швов была равноудалена от границ ишемизированного участка тонкой кишки.
Из венозного сосуда, непосредственно прилежащего к ишемизированному участку тонкой кишки, через 25 минут после наложения кишечного анастомоза производился забор крови с последующим изучением ряда гемомикроциркуляторных показателей: капиллярного фильтрата, потери белка плазмы крови, вязкости крови, коэффициентадеформабельности эритроцитов, скорости оседания эритроцитов. Кроме того, исследовали кровоток в сосудах брыжейки тонкой кишки, прилежащей к зоне ишемизации. В послеоперационном периоде оценивали патоморфологические изменения в брюшной полости, определяли физическую герметичность и индекс стенозирования кишечного анастомоза. Обработка данных производилась с использованием дисперсионного анализа ANOVA и критерия t Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Исследованиями установлено, что у животных через 25 минут после формирования кишечного анастомоза и лигирования брыжеечных сосудов в ишемизированном участке тонкой кишки обнаруживались значительные изменения гемомикроциркуляторных показателей. Капиллярный фильтрат увеличивался в 6,4 раза (p<0,01), потеря белка плазмы – на 250% (p<0,05). Выраженными были нарушения агрегатного состояния крови. Вязкость крови повышалась на 30,6% (p<0,01), скорость оседания эритроцитов уменьшалась на 30,9% (p<0,01) (табл. 1).
Напротив, микроскопическое изучение брыжейки тонкой кишки вишемизированнойобластипозволило выявить умеренное замедление кровотока и стаз крови только в венулах малого калибра, единичные периваскулярные кровоизлияния, образование большого количества артериоло-венулярных анастомозов. Количество функционирующих капилляров было равно 48,5±1,8% (Р<0,01).
Спустя 1 сутки после проведения оперативного вмешательства по линии швов и смежных с ней участков отмечались значительные морфологические изменения, представленные выраженной воспалительной реакцией, кровоизлиянием в кишечную стенку (рис. 1). В 1 случае тестом пневмопрессии выявлена несостоятельность швов анастомоза. У других животных механическая прочность соустьев равнялась 11,3±2,4 кПа (Р<0,001). Индекс стенозирования составлял 50,8±4,6%.
Проведенная релапаротомия у животных контрольной группы через 7 суток после оперативного вмешательства, в подавляющем большинстве случаев, выявила значительный спаечный процесс в брюшной полости. Последний был представлен множественными спайками между париетальной брюшиной и кишечными петлями, особенно в области ишемизированного участка органа. По линии швов и смежных с ней участков отмечались значительные морфологические изменения, представленные выраженной воспалительной реакцией, кровоизлияниями в кишечную стенку и брыжейку тонкой кишки. В отдельных случаях петли кишечника были припаяны к париетальной брюшине в области операционной раны. Это обстоятельство крайне затрудняло выведение органов брюшной полости наружу и сопровождалось значительным их повреждением (рис. 2).
У животных второй группы дополнительно к вышеуказанным мероприятиям к брыжейке тонкой кишки в ее бессосудистой зоне подшивался большой сальник таким образом, что он покрывал ишемизированную часть тонкой кишки вместе с анастомозом (рис. 3).
При исследовании гемомикроциркуляторных показателей в области ишемизированного участка тонкой кишки с анастомозом достоверных различий с таковыми контрольной группы нами выявлено не было.
Исследование функциональных показателей, характеризующих физическую герметичность кишечного анастомоза, показало, что механическая прочностьсоустьевравнялась 32,18±3,12 кПа (P<0,05). Индекс стенозирования не превышал 43,08±3,94 %.
Через 7 суток после проведения операции у собак опытной группы, в подавляющем большинстве случаев, был обнаружен незначительный спаечный процесс. Последний был представлен единичными спайками между париетальной брюшиной, смежными органами и большимсальником, покрывающим ишемизированный участок тонкой кишки. После его освобождения от прилежащих образований отмечался умеренный отек, незначительная гиперемия стенки с кровоизлияниями в нее. По линии швов анастомоза определялась умеренная воспалительная реакция. Несостоятельности швов кишечного анастомоза с последующим развитием перитонита обнаружено не было.
Заключение
Таким образом, проведенное экспериментальное исследование показало, что укрытие ишемизированного участка тонкой кишки с анастомозом большим сальником и подшивание последнего к бессосудистой части брыжейки органа приводило к значительному улучшению регенерации кишечного соустья и уменьшению внутрибрюшного спайкообразования.

Об авторах

Сергей Анатольевич Маркосьян

Национальный исследовательский Мордовский  государственный университет им. Н. П. Огарева

Автор, ответственный за переписку.
Email: markosyansa@mail.ru

д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской хирурии Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва

Россия, ул. Большевистская, д. 68, Саранск, 430005, Республика Мордовия, Российская Федерация

Н М Лысяков

Национальный исследовательский Мордовский  государственный университет им. Н. П. Огарева

Email: markosyansa@mail.ru

к.м.н., преподаватель Мордовского республиканского центра повышения квалификации специалистов здравоохранения

Россия, ул. Большевистская, д. 68, Саранск, 430005, Республика Мордовия, Российская Федерация

М Ю Беляева

Национальный исследовательский Мордовский  государственный университет им. Н. П. Огарева

Email: markosyansa@mail.ru

клинический ординатор кафедры общей хирургии им. Н.И. Атясова Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва

Россия, ул. Большевистская, д. 68, Саранск, 430005, Республика Мордовия, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы