Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных метаболическим синдромом

В последнее десятилетие все большее распространение приобретают методы хирургической коррекции ожирения, одним из которых является лапароскопическое гастрошунтирование (ЛГШ). Тем не менее, основным способом лечения метаболического синдрома (МС) и борьбы с лишним весом остается терапевтическое лечение [6, 8]. В связи с тем, что количество больных МС растет, остро стоит вопрос выбора вида коррекционных мероприятий. Принимая во внимание недостаточный опыт применения бариатрических операций в России, мы сравнили эффективность хирургического лечения МС с эффективностью общепринятого консервативного лечения этого заболевания.

Материалы и методы

В программу исследования были включены 47 пациентов с МС. Диагноз МС ставился согласно классификации ВОЗ (1998). Индекс массы тела (ИМТ) на момент включения в исследование составил 45,67±9,87 кг/м2. Больные были разделены на две группы, в зависимости от вида проведенного лечения: пациенты первой группы (n=26, 12 женщин и 14 мужчин, средний возраст 46,82±8,5 лет) были подвергнуты ЛГШ, тогда как вторая группа (n=21, 18 женщин и 3 мужчин, средний возраст 48,06±9,2 лет) получала консервативное лечение (изменение образа жизни, диета, физические нагрузки, прием метформина и инкретинов). Результаты лечения оценивали через 21±6 месяц после начала лечения.

Материалом для исследования служила венозная кровь. Биохимические исследования проводились на автоматическом анализаторе СА-180 FURUNO (Япония) с использованием сертифицированных тест-систем ДИАСИС (Россия).

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакетов Statistika 6.0. Рассчитывали среднее (М) и стандартное отклонение (σ). Статистическую значимость различий оценивали с использованием U – критерия Манна – Уитни.

Результаты и их обсуждение

Ожирение играет ведущую роль в развитии МС. Согласно полученным данным, хирургическое лечение больных МС приводило к существенному снижению индекса массы тела (ИМТ) (с 45,67±9,87 до 32,45±5,35 кг/м2, р<0,05). В то же время, в группе больных, получавшей консервативное лечение, было зарегистрировано лишь незначительное снижение этого параметра (с 45,67±9,87 до 38,92±6,83 кг/м2) (рис.1).

Показатели содержания в крови холестерола, триглицеридов (ТГ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) после ЛГШ достоверно снижались (р<0,05), достигая референтных величин. В то же время, у больных, получавших консервативное лечение, эти параметры существенно не отличались от исходных значений (табл. 1).

Основой нарушений углеводного обмена при МС является первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия, [1, 3, 4]. Исходно завышенные уровни глюкозы и гликированного гемоглобина в крови больных МС после ЛГШ достоверно снижались (р<0,05), приближаясь к контрольным значениям. У терапевтических больных такой закономерности выявлено не было.

Развитие МС, как известно, затрагивает функции печени. Как следует из представленных данных (таблица 1), у больных МС уровни общего и прямого билирубина, а также сывороточного белка варьировали в пределах нормы. Вместе с тем, у больных МС регистрировались повышенные уровни активности в крови АЛАТ и ГГТ. После операции у больных происходило достоверное снижение этих параметров до значений нормы. Аналогичная картина также прослеживалась в группе пациентов, получавших консервативное лечение.

Особого внимания заслуживают данные о содержании СРБ у всех групп обследованных больных МС. Так, у лиц с МС до коррекционных мероприятий СРБ достоверно превышал норму, тогда как в отдаленный период после ЛГШ его количество не отличалось от референтных величин. Напротив, у пациентов после консервативного лечения он повышался в 1,6 раза, составляя 11,56±0,95 мг/л (р<0,05).

ЛГШ относится к комбинированным операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, связанный с уменьшением объёма желудка, и шунтирующий компонент, направленный на ограничение всасывания компонентов пищи. Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путём создания в верхней части желудка «малого желудочка» объёмом до 20-30 мл, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой (зона выработки кишечных пептидов). Таким образом, после ЛГШ небольшое количество пищи попадает из «малого желудочка» сразу в тонкую кишку, минуя большую часть желудка и 12-перстную кишку. В результате операции количество потребляемой пищи уменьшается в несколько раз. При этом, раннее попадание пищи в тонкую кишку вызывает выраженное и устойчивое чувство насыщения, и отсутствие желания продолжать приём пищи, появление равнодушия к еде.

Согласно нашим данным, ЛГШ приводила к значительному и устойчивому снижению массы тела. В группе, получавшей консервативное лечение эффект снижения веса был менее выражен.

Избыточный вес, инсулинорезистентность и нарушение функций печени у больных МС неизбежно ассоциируются с нарушениями у них липидного и углеводного обменов [1, 3, 4, 5]. Как следует из представленных данных, после ЛГШ восемь показателей (АЛАТ, ГГТП, глюкоза, гликированный гемоглобин, холестерин, ЛПНП, ТГ, СРБ) претерпевали коррекционные изменения, тогда как в терапевтической группе такие изменения затронули лишь два показателя (АЛАТ, ГГТ).

Повышенные концентрации СРБ в крови больных МС можно объяснить способностью жировой ткани поддерживать на относительно высоком уровне синтез в организме провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ–6, ФНО–α, ингибитора активатора плазминогена ИАП–1 [1, 3, 4, 5], которые, в свою очередь, являются стимуляторами осуществляемого клетками печени синтеза СРБ [2]. Снижение сывороточного СРБ после ЛГШ может свидетельствовать о прерывании хронического воспаления, которое играет важную роль в патогенезе МС. Остается невыясненным, почему консервативное лечение МС приводило к повышению сывороточного СРБ. Возможно это связано с приемом лекарственных препаратов, повышающих функциональную напряженность иммунной системы.

Таким образом, результаты нашего исследования поддерживают точку зрения, что ЛГШ является эффективным подходом к снижению избыточного веса. У больных МС эта операция оказывала нормализующее влияние на жировой и углеводный обмены. Согласно представленным данным, ЛГШ может быть более эффективным методом лечения МС в сравнении с консервативной коррекцией этого заболевания.

Выводы

1. После ЛГШ у больных МС существенно снижается вес и наблюдается четкая тенденция к нормализации углеводного и жирового обменов.

2. В сравнении с консервативным лечением, ЛГШ обладает более выраженным нормализующим действием на метаболические процессы.

Исследование выполнено в рамках реализации Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 – 2013 годы (ГК №П329; №П405; №П709).

Рис. 1. ИМТ больных МС.

Таблица 1

Биохимические параметры крови больных МС

Примечание: * (р<0,05) – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями больных МС до коррекционных мероприятий