Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения

Тромбоз воротной вены (ТВВ) – патологический процесс, характеризующийся окклюзией ствола воротной вены, а также её внутрипечёночных ветвей [15]. Патологический процесс тромбообразования, кроме того, может распространяться и на притоки воротной вены: селезёночную и верхнюю брыжеечную вены. В данной статье речь пойдёт о тромбозе портальной системы, не связанном с циррозом печени (ЦП) или онкопроцессом. По данным Ögren и др., в общей популяции прижизненный риск возникновения тромбоза в портальной системе составляет около 1,1% [16]. ТВВ является главным патогенетическим звеном в развитии внепечёночной портальной гипертензии (ВПГ) [1-7, 10, 17-20]. В различных регионах частота его значительно варьирует: от 5-10% на Западе до 20-30% в странах Азии [19-20]. Так, в Индии данное заболевание – причина трети всех кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, уступая место лишь ЦП [17-19, 21, 22]. За последнее время диагностические возможности выявления ТВВ значительно возросли, что позволяет своевременно поставить диагноз и начать лечение.

Этиология

Этиологические факторы ТВВ принято разделять на системные и локальные. К первым относятся, главным образом, наследственные и приобретённые тромбофилии [6-8, 15, 21, 23, 30]. Группа локальных факторов включает различные воспалительные процессы в брюшной полости [1, 2, 17, 19, 21, 22, 24, 25, ], а также повреждение воротной вены (в том числе и ятрогенное) [17, 19, 21, 22-27]. Очевидно, что наличие локального фактора риска не исключает присутствия одного или нескольких системных факторов. Беременность и длительный приём оральных контрацептивов также выступают в качестве факторов риска венозных тромбозов вообще и портальной системы в частности [21, 23, 25, 27-29]. С расширением возможностей изучения организма на молекулярно-генетическом уровне и появлением методов диагностики тромбофилических состояний этиологический спектр для данного заболевания с годами заметно увеличился. В таблице 1 перечислены основные этиологические факторы развития ТВВ. Все эти состояния у конкретного пациента могут встречаться как поодиночке, так и в различных комбинациях; при этом большинство системных факторов не имеют никаких клинических проявлений даже на момент обнаружения ТВВ и развития его осложнений [6, 7, 15, 21, 23, 25, 30, 36]. Несмотря на внушительный перечень этиологических факторов, значительные современные диагностические возможности, причина 10-30% наблюдений ТВВ остаётся неизвестной [1, 5, 6, 7, 9, 17, 20, 21, 23, 28].

Среди приобретённых системных тромбофилий первое место занимают хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ), составляя в этой группе от 35 до 55% [10-12, 20, 23, 28, 30-34, 39]. Критериями постановки такого диагноза служат трепанобиопсия красного костного мозга, а также анализ крови на мутацию V617F в гене фермента Янус-киназы 2 (JAK 2) [36, 72, 73]. Эта группа болезней системы крови длительное время протекает бессимптомно и осложнения ТВВ нередко являются первым проявлением указанной патологии. В исследовании Valla et al. (1988) показано, что латентная форма ХМПЗ была обнаружена у 58% больных ТВВ, при этом 51% из них диагноз ХМПЗ был поставлен в отдалённый период наблюдения [34].

Другими, менее частыми приобретёнными причинами портального тромбоза выступают пароксизмальная ночная гемоглобинурия, антифосфолипидный синдром и др. [20, 22, 24, 35].

Врождённые системные факторы ТВВ, такие как дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеины C и S), мутации генов II и V факторов свертывания, метилентетрагидрофолатредуктызы (МТГФР) также выступают инициаторами тромбоза у данной категории больных с различной частотой [6, 7, 8, 20-23, 25, 30-33, 36-39, 74]. Сравнительно недавно обнаружена ещё одна мутация в гене активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI) [24, 41, 42].

Необходимо также сказать, что ЦП, синдром Бадда-Киари, гепатоцеллюлярная карцинома и онкологические заболевания других органов, трансплантация печени, несомненно, являются факторами риска тромбоза портальной системы, но заслуживают отдельного внимания и, как уже было сказано, не являются темой данной статьи.

Клиническая картина и диагностика

В зависимости от срока возникновения ТВВ принято разделять на острый (ОТВВ) и хронический (ХТВВ). Отличие их заключается в том, что при остром тромбозе морфологические проявления синдрома портальной гипертензии (ПГ) (развитие портопортальных, портосистемных коллатералей, спленомегалия и др.) незначительны или могут отсутствовать. ХТВВ характеризуется кавернозной трансформацией воротной вены (формированием т. н. «портальной каверномы») [15]. Данный процесс, по некоторым данным, занимает от 3 до 5 недель [43, 44]. Проявляется ХТВВ уже развёрнутой картиной ПГ и её осложнениями, главным образом, кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Данный факт определяет уникальность таких больных: одновременная склонность к тромбозам и кровотечениям [1, 6, 7, 10, 12, 45].

Острый тромбоз воротной вены

ОТВВ характеризуется наличием болей в животе, появляющихся, как правило, внезапно; а также симптомами, характерными для ишемии кишечника. Однако, наиболее часто острый эпизод тромбоза, либо вообще протекает бессимптомно, либо сопровождается незначительными проявлениями и остаётся недиагностированным вплоть до развития осложнений ПГ [15, 17, 20, 22, 24, 35, 38]. Клинические проявления данного варианта, возможно, связаны со скоростью развития и протяжённостью самого тромбоза [46]. В случае симптоматического течения основными жалобами больных являются боли в верхних отделах живота без чёткой локализации, субфебрильная лихорадка, сопровождаемые диспепсическими явлениями, такими как тошнота, рвота, диарея, чувство переполненности желудка, вздутие живота, общее недомогание и т. д. [20, 28, 40]. При поражении брыжеечных сосудов могут появляться симптомы мезентериальной ишемии, вплоть до развития инфаркта кишки и кишечной непроходимости [22, 24, 35]. К счастью, такой сценарий наблюдается в небольшом количестве наблюдений (5%). Примерно у трети пациентов обнаруживается спленомегалия и незначительный асцит [28].

Клиническое обследование должно включать в себя, прежде всего, ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ), по данным которого выявляется наличие тромботических масс в просвете ВВ, её ветвей и/или притоков, отсутствие цветного допплеровского сигнала в просвете ВВ при отсутствии сформированной портальной каверномы [15, 20, 22, 24, 35, 40].

При выполнении компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной ангиографии (МРТ) наблюдается дефект контрастирования в просвете ВВ (рис. 1), повышенное наполнение печени в артериальную фазу [15, 47, 57, 58]. Данные исследования, хотя и имеют второстепенное значение, но помогают, во-первых, определить протяжённость тромбоза, а во-вторых, верифицировать инфаркт кишечника, если таковой имеет место [20, 24, 47].

Роль инвазивных методов исследования портальной системы, таких как спленопортография и др. в настоящее время отходит на второй план ввиду высокого разрешения получаемых при КТ и МР-ангиографии изображений, а также возможности последующего 3D-моделирования сосудов.

Всем пациентам с ОТВВ также необходимо выполнять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [15, 20, 24]. Это позволяет провести дифференциальный диагноз с ХТВВ (отсутствие ВРВ пищевода и желудка); кроме того, существуют данные, что одновременное наличие у больного ОТВВ и портальной гастропатии более характерно для ЦП или онкологического процесса [17, 37, 40].

Хронический тромбоз воротной вены

Так как зачастую эпизод ТВВ протекает бессимптомно, это заболевание диагностируется на поздних стадиях: либо когда развиваются осложнения, связанные с ПГ (пищеводно-желудочные кровотечения, спленомегалия, тромбоцитопения и, редко, желтуха), либо как случайная находка при обследовании больного по другому поводу [15, 22, 24, 35].

Осложнения ПГ – главные проявления ХТВВ. Наиболее частым и грозным из них, безусловно, является кровотечение из ВРВ пищевода и желудка [1-14, 19, 20, 22, 24, 25, 8, 35]. Более того, нередко кровотечение – это первый симптом заболевания. Однако летальность, в сравнении с варикозными кровотечениями у больных ЦП, значительно ниже, вероятно из-за сохранной функции печени [1, 2, 20-22, 24, 33, 35, 50, 46, 49, 50-52].

Наряду с неспецифическими проявлениями, важными клиническими симптомами являются спленомегалия (нередко достигающая гигантских размеров), а также симптомы анемии и/или гипербилирубинемии (при их наличии) [20]. Набор инструментальных методов исследования, так же как и в случае ОТВВ, включает в себя УЗДГ, КТ или МР-ангиографию, ЭГДС. Последняя обнаруживает ВРВ пищевода и желудка, при этом они часто имеют большой диаметр и распространяются на весь пищевод (рис. 2), начиная от его верхней трети; переходят на кардию, тело и дно желудка (рис. 3) [6, 7, 10, 13, 14, 25, 44, 50]. Наличие эктопических ВРВ (в двенадцатиперстной кишке, аноректальной зоне, ложе желчного пузыря) более характерно для данной группы пациентов, чем для больных ЦП [53, 54].

Основной маркер ХТВВ при УЗДГ, КТ и МР-исследованиях – это наличие портальной каверномы (рис. 4), представляющей собой сеть портопортальных коллатералей в воротах печени. Кроме того, наблюдаются спленомегалия, дефект (или отсутствие) контрастирования стола ВВ или фиброзный тяж на её месте; развитая сеть портопортальных и портосистемных коллатералей в области селезёнки, большого сальника и др. [15, 17, 18-20, 22, 24, 35, 40, 47, 57].

Также немаловажным является обнаружение признаков так называемой «портальной билиопатии (ПБ)»: деформация, стриктуры, стенозы, формирование конкрементов билиарного дерева, ВРВ стенки желчного пузыря, его ложа, стенок холедоха и т. д., вызванной ишемией желчевыводящих путей, а также их деформацией портальными коллатералями. ПБ обычно протекает бессимптомно, но иногда проявляется признаками билиарной гипертензии [48, 51, 55].

Умеренный асцит, если и возникает у таких больных, то, как правило, после действия триггерного фактора, такого как кровотечение из ВРВ или инфекция. При этом он, либо ликвидируется спонтанно, либо легко поддаётся диуретической терапии [17, 20, 40, 56].

Печёночная энцефалопатия, связанная с формированием спонтанных портосистемных коллатералей или после шунтирующих операций развивается крайне редко, имеет субклинические проявления и практически никогда не влияет на качество жизни больных [57].

В крови больных могут обнаруживаться низкий уровень антитромбина, протеинов C и S и др., отклонения коагулографических показателей, наряду с незначительным (как правило, транзиторным) повышением печёночных трансаминаз и др. функциональных печёночных проб или без такового [17, 19, 21, 22, 24, 35, 55, 56].

Биопсия печени позволяет исключить хронические паренхиматозные заболевания печени. При морфологическом исследовании печени при ТВВ никаких специфических изменений не наблюдается. Как правило, они включают в себя комплекс атрофических изменений и нодулярную регенераторную гиперплазию паренхимы [1, 2, 58].

Лечение и прогноз

Основные цели лечения направлены на ликвидацию тромбоза (если это возможно) или предотвращение его рецидива и распространения, а также на борьбу с осложнениями портальной гипертензии ( при ХТВВ) [15, 22, 24, 35].

В случае острого тромбоза наиболее эффективным способом лечения является как можно более раннее назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) [15, 17-22, 28, 29, 35, 39, 40, 46, 59, 60, 63]. Частота спонтанной полной реканализации при ТВВ ничтожно мала [22, 24, 28, 35], тогда как при раннем начале АКТ (в течение первого месяца после тромбоза) полная реканализация отмечена, по разным данным, в 35-45,4% наблюдений [28, 39, 59]. Согласно Международному консенсусу по портальной гипертензии Baveno V (2010 г.), длительность АКТ (низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на оральные антикоагулянты) у таких больных должна составлять, по меньшей мере, 3 месяца (до 6 месяцев, т. к. в этот период наблюдается реканализация тромба); а у лиц, страдающих различными видами тромбофилий, может обсуждаться вопрос о пожизненной АКТ [15]. При присоединении инфекции в остром периоде следует назначать антибактериальную терапию [15, 17].

Кроме того, существуют несколько исследований небольших групп пациентов с применением локальной тромболитической терапии (препаратами урокиназы, стрептокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена). И хотя процент той или иной степени реканализации отмечен у 85% больных, тяжёлые осложнения, в том числе, массивные кровотечения, наблюдались у 60% пациентов[24, 59, 60]. Это заставило практически отказаться от данного вида лечения и отдать предпочтение более консервативным методам. Аналогично широкого распространения не получила и тромбэктомия. Положительный эффект этой манипуляции нивелируется, во-первых, частым развитием осложнений этого вмешательства, а во-вторых, данная процедура сама по себе может провоцировать рецидив ТВВ [61, 62].

Однозначного мнения по поводу АКТ у больных ХТВВ на данный момент не существует ввиду недостаточного количества проведённых исследований [15, 63]. АКТ у данной категории больных направлена на профилактику рецидива и распространения тромбоза портальной системы. В исследовании Condat et al. было показано, что при должных мерах первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, АКТ не вызывает повышение риска и не усугубляет тяжесть варикозных кровотечений [46]. Вопрос длительности проведения АКТ у таких больных должен решаться в индивидуальном порядке, но при выявлении тромбофилий у больных ХТВВ, рецидивирующих тромбозах, семейном характере заболевания необходимо обсуждать вопрос пожизненной АКТ [6, 7, 15, 46, 63].

В настоящее время данные о проведенных исследованиях в области первичной профилактики кровотечений из ВРВ недостаточно, поэтому тактика в данном случае идентична таковой при циррозе печени [15]. С этой целью используется фармакологическая терапия и эндоскопические методы лечения отдельно или в сочетании друг с другом [15, 20, 22, 24, 63].

Тактика при продолжающемся кровотечении сводится к использованию эндоскопического лечения и баллонной тампонады. Баллонная тампонада ВРВ зондом-обтуратором Блекмора способна лишь временно обеспечить гемостаз. Тем не менее, это позволяет компенсировать геморрагический шок, даёт возможность подготовить больного к более радикальным манипуляциям: хирургическому вмешательству или эндоскопическому лечению (эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных вен и эндоскопическая склеротерапия (ЭС)) [5-7, 10, 13, 64].

В дополнение, комплексное лечение кровотечения должно, помимо адекватного восполнения ОЦК с использованием, при необходимости, компонентов крови и кровезаменителей, включать в себя и профилактическое назначение антибиотиков [15]. Эндоскопическое лечение показало эффективность, как в острой ситуации, так и в качестве меры вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [5, 9, 13, 14, 65-68]. Сравнительно недавно опубликованные данные 2-х исследований из Индии показали более высокую эффективность, меньшие число осложнений и интенсивность образовавшихся новых ВРВ в ходе наблюдения после ЭЛ, по сравнению с ЭС [69, 70]. Использование неселективных β-блокаторов отдельно или в сочетании с эндоскопическим лечением также снижает риск повторных кровотечений у таких больных [46, 65, 71].

Шунтирующие операции являются наиболее радикальным способом лечения, фактически избавляющим человека от ПГ, проявлений гиперспленизма, портальной билиопатии [1-7, 10, 22, 24, 35, 72-74, 77-80]. Однако ограничивает использование данных операций тот факт, что тромбоз зачастую распространяется на селезёночную и верхнюю брыжеечную вены (37%) [74], поэтому у таких больных выполнить шунтирование технически не представляется возможным [1, 2, 4, 5, 7, 10, 20, 2, 24]. По данным зарубежных авторов, в настоящее время операции портокавального шунтирования, как правило, применяются при неэффективности консервативных и эндоскопических методов лечения [15, 20, 24, 63, 75, 76]. Наиболее целесообразным является селективное дистальное спленоренальное, мезентерикокавальное шунтирование «бок в бок» или «Н»-типа с интерпозицией синтетического протеза [1-7, 10, 19, 22, 35, 77]. Мезентерикопортальное шунтирование является более физиологичным, но выполнимо (так называемый «Rex-шунт»), в основном, в педиатрической практике [20, 22, 24, 35, 63, 75-81]. Применение данного пособия у взрослых (в т. ч. с использованием аутовенозной вставки), хотя и описано в ряде исследований [75, 76, 79], тем не менее, требует дальнейшего изучения [35, 63, 75-79, 80].

В исследовании Senzolo et al. (2006) была показана эффективность трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) при лечении больных с тотальным ТВВ. Данная процедура выполнялась 23 пациентам. Успешность метода была отмечена в 73% наблюдений, включая 6 из 9 больных с кавернозной трансформацией ВВ [61].

Операции азигопортального разобщения, такие как деваскуляризация желудка, гастротомия с прошиванием ВРВ нижней трети пищевода и желудка (операция М. Д. Пациоры), по настоящее время не утратили своего значения, главным образом, в ургентных ситуациях, т. к. позволяют справиться с кровотечением при неэффективности других способов лечения. Хотя, несомненно стоит сказать, что подобные операции не избавляют пациента от ПГ и повторного образования ВРВ [1-7, 10, 80].

Ограничено в настоящее время и использование спленэктомии для коррекции ПГ. Применение оправдано лишь в случае тяжело протекающего гиперспленизма [1, 74]. Наряду с паллиативностью этого вмешательства, данная операция лишает больного возможности выполнить ему в дальнейшем спленоренальное шунтирование; более того, при ХМПЗ паренхима селезёнки является очагом экстрамедуллярного кроветворения и её удаление может привести к фатальным последствиям [74]. Стоит добавить, что у больных с ХМПЗ как в до-, так и в послеоперационном периодах целесообразно проводить специфическую циторедуктивную терапию совместно со специалистами-гематологами; это значительно улучшает результаты их лечения и дальнейший прогноз [6, 7, 10, 33, 34, 45].

Несмотря на тяжесть осложнений ПГ, прогноз у данной категории больных остаётся относительно благоприятным: 5– летняя выживаемость у них при адекватном лечении и профилактике достигает 85-95% [10, 17, 18, 20–22, 24, 33, 40, 76, 81]. Летальность у таких больных, как правило, связана с сопутствующими заболеваниями, а не с осложнениями ПГ [16, 21, 24, 39, 76, 81].

Заключение

ТВВ является относительно редким полиэтиологическим заболеванием. Ввиду преобладания неспецифической симптоматики на момент своего возникновения, болезнь часто остается незамеченной вплоть до развития синдрома ПГ и её тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Однако при должной настороженности клинициста, достаточном техническом оснащении лечебного учреждения, диагностика ТВВ не представляет больших сложностей. Вместе с тем, немедленное начало адекватного лечения при раннем обнаружении данной патологии дает шанс полностью исцелить больного или, по крайней мере, предотвратить прогрессирование заболевания и развитие серьезных осложнений, в частности, кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

А.Г.Шерцингер и др. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения

Рис. 1. КТ-ангиография больной Б. с тромбозом воротной вены (фронтальная проекция). Определяются неконтрастируемый ствол воротной вены (ВВ), частично тромбированная верхняя брыжеечная вена (ВБВ), тромбоз с частичной реканализацией селезеночной вены (СВ), а также расширенный гепатикохоледох (ГХ) с утолщенными стенками (портальная билиопатия). ПД – правая доля печени; С – увеличенная селезенка.

A.G.Shertsinger et al. Portal vein thrombosis: etiology, diagnosis, and treatment characteristics

А.Г.Шерцингер и др. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения

Рис. 2. Эндоскопическая картина ВРВ пищевода при тромбозе воротной вены.

Рис. 3. Эндоскопическая картина ВРВ желудка при тромбозе воротной вены.

Рис. 4. Ультразвуковая допплерограмма больного с хроническим тромбозом воротной вены: представлены сеть коллатеральных сосудов (стрелки) и фиброз (F) в области воротной вены [35]