Качество жизни пациентов после операций на аорте и подвздошных артериях, выполненных из минидоступа

Последнее десятилетие ознаменовано внедрением в клиническую практику малоинвазивных высоко технологичных методов хирургического лечения больных с окклюзионными заболеваниями аорты и артерий конечностей. Развитие данных технологий стимулировало хирургов к разносторонней оценке этих методов оперирования и объективному анализу результатов оперативных вмешательств.Анализируя отдаленные результаты реконструктивных операций на аорте, помимо учета таких показателей, как сохранение конечности, проходимость шунтов, большое значение уделяется оценке качества жизни (КЖ) пациентов [1, 2, 15].

Комплексная оценка результатов лечения, включая качество жизни, особенно важна после травматичных операций, сопровождающихся болевым синдромом, требующих длительной реабилитации пациентов. Возрастающие требования, предъявляемые к снижению операционного стресса, косметическому эффекту операции, экономической эффективности процедуры, привели к внедрению миниинвазивных технологий в реконструктивную хирургию аорты. Наряду с традиционными открытыми операциями и эндоваскулярными вмешательствами, сегодня все большее распространение получают операции на аорте и подвздошных артериях из мини доступов [5, 7, 12, 13, 14].

КЖ рекомендуется к рассмотрению как самостоятельный критерий оценки эффективности лечения, в том числе и оперативного [11].По значимости он близок к клиническим и не уступает экономическим критериям [9, 10, 16].

TransAtlantic Inter-Society Consensus on Management of Peripheral Arterial Disease в июне 2000 года рекомендовал использование для оценки результатов лечения опросники КЖ и тредмил-тест, который достаточно точно определяет дистанцию безболевой ходьбы и функциональное состояние пациентов [3, 4, 6, 8]. Среди различных методик изучения качества жизни для больных с хронической ишемией нижних конечностей используется опросник MOSSF-36 (MedicalOutcomesStudy 36-item - ShortFormhealthsurvey), рекомендованный в Европе для стандартизации оценки показателей лечения больных [9, 10].

Тест SF-36 выполнен в виде опросника (36 вопросов) для использования в клинической практике, в котором оценивается 8 шкал, связанных как физической, так и психологической составляющей здоровья.

1. Физическое функционирование (ФФ) (PhysicalFunctioning - PF), отражает ограничение физической деятельности из-за проблем, связанных со здоровьем. Физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование (РФ), обусловленное физическим состоянием (Role-PhysicalFunctioning - RP) – влияние на ограничения в общественной деятельности из-за физических или эмоциональных проблем физического состояния (работу, выполнение повседневных обязанностей).Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (ИБ) (Bodilypain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

4. Общее состояние здоровья (ОЗ) (GeneralHealth - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем меньше количество баллов по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (ЖА) (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Социальное функционирование (СФ) (SocialFunctioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЭР) (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния, т.е. происходит ограничение в обычной деятельности из-за эмоциональных проблем.

8. Психическое здоровье (ПЗ) (MentalHealth - MH), характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Первые четыре шкалы отражают физический компонент здоровья, а последующие четыре представляют психологическое здоровье пациента.

Цель исследования – оценить качество жизни больных перенесших реконструктивную операцию на аорто- подвздошно- бедренном сегменте из традиционного и мини-доступов.

Материалы и методы

С использованием опросника SF-36 изучено качество жизни у 183 больных с атеросклеротическим поражением аорто–подвздошно–бедренного сегмента с явлениями хронической ишемии нижних конечностей. Всем пациентам выполнены реконструктивные операции на аорто–подвздошно–бедренном артериальном сегменте в отделении сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля с 2004 по 2010 год. Проводилось анкетное обследование пациентов, которые самостоятельно заполняли анкету на основании своих собственных ощущений, переживаний до и после оперативного лечения.

КЖ оценивалось до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Группу сравнения составили 20 лиц без клинических проявлений заболеваний, связанных с патологией артерий нижних конечностей, считающихся здоровыми. Обследованию подвергнуты лица от 49 до 75 лет (средний возраст составил 57 лет); мужчин – 171 (93,4 %), женщин – 12 (6,6 %). 85,8% пациентов страдали перемежающейся хромотой более семи лет, 3,3%- в течение десяти лет и более, а 10,9 % пациентов болели менее семи лет.

Перемежающаяся хромота 2Б стадии имела место у 108 (59,01%) больных, критическая ишемия 3–4 стадии отмечена в 75 случаях (40,99%). Атеросклероз сосудов нижних конечностей сопровождался различными сопутствующими заболеваниями.Среди обследованной группы больных преобладали лица, страдающие ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Около трети больных страдали двумя и более сопутствующими заболеваниями.

Больным выполнены операции: аорто–бифеморальное шунтирование (протезирование), дезоблитерация аорто–подвздошного сегмента, линейное одностороннее шунтирование или протезирование, в сочетании с профундопластикой; петлевой, закрытой или полузакрытой дезоблитерацией поверхностной бедренной артерии (табл. 1).

Качество жизни оценивалось в группе из 125 больных, у которых в течение года зафиксирована проходимость реконструируемых сосудистых зон и отмечено как гемодинамическое, так и клиническое улучшение. Для сравнения была взята группа из 58 пациентов у которых отмечены различные тромботические осложнения в области реконструктивных операций.

В группе пациентов с хорошими результатами оперативного лечения 66 случаях операции выполнялись из классических доступов: доступа Роба, параректального доступа, лапаротомии; а у 59 пациентов были применены малотравматичные доступы к аорте: у 56 больных - миниинвазивный забрюшинный доступа с использованием набора инструментов «Мини-ассистент» и «КА-1», и у 3 пациентов минилапаротомия с применением тех же инструментов.

Для статистической обработки эти группы пациентов были рандомизированы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, степени исходной ишемии нижних конечностей, структуры оперативных вмешательств и индексу массы тела. Результаты обработаны с помощью программы Stat. 6. Оценку достоверности различий средних величин проводили с использованием непараметрических критериев.

Результаты и их обсуждение

Сравнение показателей качества жизни пациентов с поражением аорто- подвздошно-бедренного артериального сегмента со 2Б стадией ишемии с качеством жизни здоровых людей показало, что при перемежающейся хромоте достоверно страдали физическая активность и ролевая деятельность (табл. 2). В это же время, отмечалась лишь тенденция к снижению болевого и эмоционального факторов, а общее и психическое состояние здоровья, социальное функционирование и жизненная активность были на уровне группы здоровых людей. Эти данные свидетельствовали о преимущественном влиянии заболевания при 2Б стадии ишемии на физическую сторону жизни больных, и практически не влияли на все остальные составляющие качества жизни.

При нарастании степени ишемии нижних конечностей у пациентов происходит усугубление тенденции, выявленной у больных с 2Б стадией. На фоне общего снижения параметров КЖ, отмечается резкое падение как физической активности и ролевой деятельности, так и болевого и эмоционального факторов (табл. 3). При сравнении показателей КЖ по опроснику MOSSF-36 людей без проявлений хронической ишемии ног с группами пациентов с критической ишемией нижних конечностей, определялись значимые различия почти во всех шкалах опросника.

Отмечено статистически достоверное снижение показатели по шкалам физической и социальной активности, шкалам боли и физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Показатели шкалы общего здоровья были снижены на 10-11%. Психическое здоровье и жизненная активность страдали умеренно. Снижение достигало 8-10%.

Качество жизни пациентов после операций на аорто- подвздошно- бедренном сегменте, вне зависимости от вида доступа к аорте зависило прежде всего, от исходов оперативных вмешательств, что отражено в таблице 4.

При адекватном восстановлении кровотока в ишемизированной конечности отмечено повышение показателей КЖ по всем шкалам, а фактор социального функционирования и общего здоровья достигал уровня практически здоровых людей. В тоже время эмоциональное состояние пациентов оставалось низким, что, вероятно, связано с самим фактом оперативного вмешательства.

В динамике на протяжении ближайшего года после операции отслежены изменения показателей КЖ у пациентов с восстановленным кровотоком в конечностях (n=125) и их взаимосвязь с видом доступа к аорте.

Через месяц после аортобифеморальной реконструктивной операции повышения показателей КЖ практически не происходило по сравнению с дооперационным уровнем у пациентов, оперированных из классического забрюшинного доступа Роба (n=59), параректального доступа, лапаротомии. Это обусловлено ограничениями, связанными с физической деятельностью, болью в послеоперационных ранах. Пациенты после операции щадили себя, сознательно ограничивая свою жизнедеятельность.

Показатели КЖ оказались несколько выше у пациентов, оперированных из миниинвазивных доступов (n=66). Меньшая операционная травма, незначительные боли в ране в послеоперационном периоде позволяли пациентам быстрее самостоятельно передвигаться (табл. 5).

Через месяц после операции, выполненной из миниинвазивного доступа, показатели по шкалам физического функционирования, боли, жизнеспособности оказались на 10-17% выше показателей КЖ пациентов после вмешательств, осуществленных из обычных доступов. Выше на 23-30 % были показатели шкал эмоционального состояния и психического здоровья.

После операции двигательная функция восстанавливалась или улучшалась, уменьшался или исчезал болевой синдром. Вместе с тем в течение трех месяцев больные не могли вернуться к привычной трудовой деятельности, у них не отмечено ощущение полного здоровья, поэтому показатели ролевой деятельности и общего состояния здоровья изменялись мало (табл. 6).

Через три месяца после реконструктивной операции с восстановлением кровотока отмечено умеренное повышение показателей КЖ по всем параметрам в группе пациентов, оперированных из обычных доступов. Показатели в группе больных, оперированных из минидоступов сохранялись на прежнем уровне. Однако эти показатели были выше у пациентов, оперированных с использованием минитехнологий. Главным образом, отличия касались физического функционирования, жизненной активности и психического здоровья. Эти показатели были выше на 8-12% у пациентов, оперированных из минидоступов.

Через шесть месяцев после реконструктивной операции отмечачено также повышение показателей КЖ по шкалам физического функционирования, жизненной активности и психического здоровья. Эти показатели выше на 8-12% у пациентов, оперированных из минидоступов (табл. 7).

В таблице 8 показаны данные КЖ у пациентов после реконструктивных вмешательств из разных доступов через год после операции. Нами не отмечено статистически значимых различий КЖ пациентов, оперированных из миниинвазивного доступа и из обычного доступа.

На КЖ в послеоперационном периоде оказывали влияние следующие факторы: результат операции, ишемия нижних конечностей после операции, способ реконструктивной операции,

Заключение

Качество жизни пациентов с окклюзионными поражениями артерий нижних коненостей после реконструктивных операций на аорто-повздошно-бедренном сегменте остается статистически значимо низким по большинству показателей, по сравнению со здоровой популяцией людей по шкалам физической активности, ролевой деятельности. Однако, после операции оно значимо улучшается по всем параметрам по сравнению с дооперационными показателями.

Качество жизни больных, у которых в отдаленном периоде произошел тромбоз шунта, значительно хуже по сравнению с пациентами с проходимыми шунтами по всем показателям.

У пациентов, оперированных из миниинвазивных доступов, через 1, 3, 6 месяцев после операции показатели КЖ выше, чем у пациентов, оперированных из классических доступов, так как больные раньше начинали ощущать себя здоровыми, активными. У пациентов, оперированных из обычных доступов, в течение трех месяцев после операции показатели КЖ могут оставаться на дооперационном уровне, главным образом, такие показатели как боль, физическое функционирование, жизнеспособность. Через год после операции показатели КЖ между этими группами выравниваются.

Таблица 1

Виды оперативных вмашательств у больных 
с атеросклеротическим поражением аорто-позвдошно-бедренного сегмента

Таблица 2

КЖ здоровых лиц и пациентов с 2б стадией ишемии конечностей до хирургического лечения

Таблица 3

КЖ здоровых лиц и пациентов с критической ишемией конечностей до хирургического лечения

Таблица 4

КЖ пациентов в зависимости от результатов реконструктивных операций

Таблица 5

КЖ пациентов через месяц после операций, выполненых из обычных и минидоступов

Таблица 6

КЖ пациентов через три месяца после операций, выполненых из обычного и минидоступа