Treatment of Patients with Uncomplicated Sacrcoccygeal Sinus

Full Text

Введение. В структуре колопроктологической патологии крестцово-копчиковая пазуха (ККП) занимает четвертое место после геморроя, парапроктита и трещины ануса [1, 2, 3]. Более половины пациентов – это молодые люди в возрасте до 30 лет. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде не снижается менее чем 23%, у 12% оперированных возникают рецидивы заболевания, у 14% больных формируются грубые рубцы и дискомфорт в области оперативного вмешательства [4, 5, 6].

Материал и методы. Всего пролечено 152 больных с ККП. Критерии исключения - острая (острый абсцесс) и хроническая (рецидивирующий абсцесс, гнойный свищ) формы воспаления ККП. В зависимости от примененных методов обследования, выполненных хирургических вмешательств и особенностей ведения послеоперационного периода все пациенты разделены на две группы: контрольную и основную. Традиционные методы лечения выполнены 62 (40,8%) пациентам контрольной группы:28 (45,2%) - в стадии без клинических проявлений и 34 (54,0%) - в стадии ремиссии. При их обследовании применены традиционные методы исследования: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, зондирование, маркировка ходов и свищей раствором бриллиантового зеленого, пальцевое исследование прямой кишки. Кроме того, изучены особенности топографо-анатомических взаимоотношений структур ягодично-крестцово-копчиковой области, общепринятые лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, коагулограмма, ЭКГ и др.). УЗИ выполнено 5 (8,1%) больным в стадии ремиссии. При выборе метода операции ориентировались на клинически выявляемые данные о конфигурации ягодиц.

ККП чаще всего наблюдалась у людей в возрасте от 21 до 30 лет – 26 (41,9%) человек. С одинаковой частотой заболевание встречалось среди пациентов в возрастных диапазонах до 20  лет –14 (22,9%) человек и от 31 до 40 лет – 15 (24,2%) больных. В возрасте старше 40 лет ККП страдали всего 7 (11,3%) пациентов.

Среди оперированных с неосложненной формой ККП большую часть составили мужчины – 44 (71,0%) человек, у лиц женского пола заболевание выявлено гораздо реже – у 18 (29,0%) пациенток. В возрастных группах 21-30, 31-40 лет мужчины болели, в среднем, в 3 раза чаще, чем женщины. В более молодом возрасте ККП выявлялась практически одинаково часто как у лиц мужского, так и женского пола. Среди больных с неосложненной ККП преобладали люди, занимающиеся физическим трудом – 38 (61,3%).

Первичные отверстия ККП у всех пациентов располагались в межъягодичной складке (МЯС): одиночные точечные отверстия в 3-5 см от ануса – у 50 (80,6%) обследованных, множественные, с торчащим из них пучком волос, в форме воронки – у 12 (19,4%) больных. Низкое строение ягодиц определено у 28 (45,2%) пациентов, среднее - у 30 (48,4%) обследованных, высокое – у 4 (6,4%) больных ККП.

У пациентов контрольной группы выявлено 9 (14,5%) сопутствующих заболеваний. Из них 7 (11,3%) проктологических: геморрой и хронический парапроктит – по 2 раза; трещина ануса, гипертрофия анальных сосочков и катаральный проктосигмоидит – по 1 разу. Общесоматические заболевания - язвенной болезнь 12 п/кишки и сахарный диабет наблюдались у 2 (3,2%) больных ККП.

Сочетанные операции выполнены 2 (3,2%) пациентам с хроническим парапроктитом и 1 (1,6%) больному с трещиной ануса.

Предоперационная подготовка у больных этой группы заключалась в тщательном и широком выбривании ККО с последующей обработкой этой поверхности 1% раствором йоданата или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Перед операцией вечером и утром в день ее выполнения ставили очистительные клизмы.

В группу больных, леченных комплексным методом, вошло 90 (59,2%) пациентов с неосложненной ККП: 51 (56,7%) - с ККП в стадии без клинических проявлений и 39 (43,3%) - в стадии ремиссии.

Всем пациентам, наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием, выполняемым при традиционных методах лечения ККП, дополнительно изучали предрасположенность к развитию избыточного рубцеобразования изучением динамики уровней протеинов периферической крови (патент №2760498 от 25.11.2021). Альбумин в сыворотке крови определяли по реакции с бромкрезоловым зеленым,  СРБ - с помощью латексного экспресс–теста в неразведенной сыворотке крови (Human Gmbh., Германия), гаптоглобин - иммунотурбидиметрическиим методом. Для контроля за эффективностью противорубцовой терапии использовалась магноиммуносорбентная тест-система (МИСТС) с адсорбированным рубцовым антигенным комплексом. По показаниям 8 (3,7%)  пациентам выполнено УЗИ.

ККП чаще всего наблюдалась у людей в возрасте от 21 до 30 лет – 45 (50,0%) человек.В возрастном диапазоне от 31 до 40  лет заболевание наблюдалось у 21 (23,3%) обследованного. Почти каждый пятый больной был в возрасте до 20 лет. В возрасте старше 41 год и старше ККП страдали 8 (8,9%) пациентов. Среди оперированных с неосложненной формой ККП мужчин было 59 (65,6%), женщин – 31 (34,4%). Среди больных с неосложненной ККП преобладали люди, занимающиеся физическим трудом – 52 (57,8%).  Профессии, связанные с умственным трудом, имели 38 (42,2%) больных ККП.

Низкое строение ягодиц определено у 21 (32,8%) пациента, среднее - у 52 (57,8%) обследованных, высокое – у 17 (18,9%) больных ККП.

У больных основной группы выявлено 20 (22,2%) сопутствующих заболеваний. Из них у 6 (6,7%) человек диагностирована общесоматическая патология.  У 14 (15,6%) пациентов имелись проктологические заболевания: геморрой - у 6 (6,7%), хронический парапроктит -  у 4 (4,4%), гипертрофия анальных сосочков – у 4 (4,4%), анальная трещина – у 3  (3,4%), полипы прямой кишки - у 2 (2,2%), катаральный проктосигмоидит – у 1 (1,1%).Сочетанные операции выполнены 6 (6,6%) пациентам основной группы: по поводу хронического парапроктита – у 3 (3,3%), трещины ануса –2 (2,2%), полипов прямой кишки –1 (1,1%) больному.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.0.0 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Результаты и их обсуждение. При лечении больных неосложненной ККП иссечение ККП с последующим ушиванием раневого дефекта швами Донати наглухо выполнено 28 (45,2%) пациентам с плоской конфигурацией ягодиц: 15 (24,2%) больным без клинических проявлений и 13 (21,0%) – в стадии ремиссии. Радикальная операция иссечение ККП с иссечением подкожной клетчатки с обеих сторон раны и подшиванием ее краев раны к дну выполнена 34 (54,8%) пациентам со средним и высоким стоянием ягодиц: 16 (25,8%) больным без клинических проявлений и 18 (29,0%) – в стадии ремиссии.

При осуществлении комплексного подхода к лечению пациентов с неосложненной ККП ее иссечение с последующим ушиванием раны наглухо внутрикожным швом выполнено 21 (23,4%) пациенту с плоской конфигурацией ягодиц: 16 (17,8%) больным без клинических проявлений и 5 (5,6%) – в стадии ремиссии. У 52 (57,7%) пациентов с ККП со средней конфигурацией ягодиц: у 28 (31,1%) без клинических проявлений и у 24 (26,6%) в стадии ремиссии, после эксцизии ККП раневой дефект ушивался на ½ глубины раны, затем концами нитей внутрикожно захватывались края раны, низводились и фиксировались к ее дну с формированием межъягодичной складки. У 17 (18,9%) больных с высоким стоянием ягодиц: 7 (7,8%) без клинических проявлений и 10 (11,1%) – в стадии ремиссии, после иссечения ККП с патологически измененными тканями рана ушивалась на 2/3 ее глубины, в последующем ход операции аналогичен ушиванию раны у пациентов со средней конфигурацией ягодиц.

В послеоперационном периоде придерживались активной тактики ведения больных:6 часов вне постели; отказались от дренажей, которые являются проводником для инфекции; УФО раны, ультразвуковая кавитиция среднечастотным ультразвуком краев раны; эндолимфатика с элементами противорубцовой терапии у пациентов со склонностью к избыточному рубцеобразованию.

Динамика уровней протеинов периферической крови у 39 (43,3%) пациентов, леченных комплексно, к 11 суткам после иссечения ККП была следующая. Дооперационные значения СРБ и гаптоглобина увеличивались, соответственно, в 2,5 и в 1,4 раза (p<0,05), концентрация альбумина сыворотки крови не имела тенденции к восстановлению – снижена на 21%. Такая динамика уровня протеинов сыворотки крови характерна для затягивания воспалительного процесса, что наблюдается у больных со склонностью к избыточному рубцеобразованию. Этим больным в послеоперационном периоде проводилась противорубцовая терапия, которая включала: препарат Бовгиалуронидаза азоксимер в/м  № 10 с перерывом в 3 суток; Экстракт зеленого чая в форме геля местно через неделю после операции совместно с назначением десенсибилизирующей терапии; после завершения эпителизации раны ультрафонофорез Жидкого экстракта луковиц лука репчатого в форме геля - 10 процедур; через 2 недели после операции, по показаниям, лазеротерапия № 5.

Непосредственные результаты лечения ККП прослежены у 152 пациентов: у 62 пролеченных традиционным (контрольная группа) и 90 – комплексным (основная группа) методами.

В послеоперационном периоде нагноение раны возникло у 4 (6,4%) пациентов в стадии ремиссии леченных традиционным методом: у 3 (4,9%) – частичное, после подшивания краев раны к ее дну и у 1 (1,6%) – полное, после наложения глухого шва на рану по Донати. При комплексном подходе осложнений нагноительного характера не имелось.

Воспалительный инфильтрат сформировался у 2 (3,2%) больных ККП при традиционном подходе к лечению и у 2 (2,2%) – при комплексном.

Некроз кожных краев раны и отхождение краев раны от ее дна диагностированы, соответственно, у 3 (4,9%) и 1 (1,6%) пациентов, леченных традиционно. При комплексном лечении таких осложнений не было.

Жалобы на боли в ране предъявляли 3 (3,3%) больных из основной группы и 1 (1,6%) – из контрольной.

Вследствие недостаточного гемостаза в ходе оперативного вмешательства формирование гематом диагностировано у 1 (1,6%) больного с ККП при традиционном лечении и у 2 (2,2%) – при комплексном.

При оценке наличия осложнений в зависимости от метода лечения, были установлены существенные различия (p = 0,012, табл. 1).

Таблица 1. Анализ наличия осложнений у пациентов с неосложненной ККП

Table 1. Analysis of the presence of complications in patients with uncomplicated RCT

Категории / Categories	Метод лечения / Treatment method		p
	традиционный / traditional	комплексный / comprehensive
Нет осложнений / No complications	50 (80,6%)	83 (92,2%)	0,034*
Есть осложнения / There are complications	12 (19,4%)	7 (7,8%)

Примечания: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Notes: * – differences in indicators are statistically significant (p < 0.05)

Шансы «есть осложнения» при комплексном лечении были ниже в 2,846 раза, по сравнению с традиционным подходом, различия шансов были статистически значимыми (ОШ = 0,351; 95% ДИ: 0,130 – 0,951).При оценке вида осложнения в зависимости от метода лечения, также были установлены существенные различия (p = 0,046).

Сроки пребывания больных ККП в стационаре при комплексном методе лечения сокращены на: 4,2 суток – в стадии без клинических проявлений; 2,1 суток – в стадии ремиссии.

Отдаленные результаты лечения больных неосложненной ККП прослежены в сроки от 12 до 60 месяцев у 53 (85,5%) пациентов контрольной и у 88 (97,8%) больных основной группы.

У пациентов, леченных традиционными методами, в отдаленном периоде выявлено 40 осложнений, причем у 11 пациентов имелось их по 2-3.

Таблица 2. Анализ отдаленных результатов у пациентов с неосложненной ККП

Table 2. Analysis of long-term results in patients with uncomplicated RCT

Категории / Categories	Метод лечения / Treatment method		Метод лечения / Treatment method
	традиционный / traditional	комплексный / comprehensive
Нет осложнений / No complications	13 (21,0%)	75 (83,3%)	< 0,001* традиционный – комплексный < 0,001 / < 0,001* traditional – complex < 0,001
Грубая рубцовая деформация в зоне оперативного вмешательства / Rough cicatricial deformity in the area of surgical intervention	13 (21,0%)	5 (5,6%)
Дискомфорт в ККО / Discomfort in the KKO	19 (30,6%)	6 (6,7%)
Рецидив ККП / Relapse of RCT	8 (12,9%)	2 (2,2%)
Без контроля / Without control	9 (14,5%)	2 (2,2%)

Примечания: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Notes: * – differences in indicators are statistically significant (p < 0.05)

Грубая рубцовая деформация в зоне оперативного вмешательства в контрольной группе диагностирована у 13 (21,0%) больных, а в основной группе только у 5 (5,6%) пациентов. Явления дискомфорта в ККО, соответственно, у 19 (30,6%) и 6 (6,7%) больных ККП. Рецидив заболевания после традиционного лечения диагностирован у 8 (12,9%)  оперированных, после комплексного – у 2 (2,2%) пациентов.

При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от метода лечения, были установлены существенные различия (p < 0,001, таблица 2).Эффективность провидимой противорубцовой терапии контролировали по результатам аутоантителообразования в реакции иммуноферментном анализе (ИФА) сывороток крови 39 (43,3%) пациентов основной группы, имевших предрасположенность к избыточному рубцеванию, с магноиммуносорбентной (МИСТС) с иммобилизировным лигандом, представляющим собой выделенный из рубцовой ткани антигенный белковый комплекс. Положительные результаты ИФА сывороток крови 39 (43,3%) больных ККП в диагностическом разведении 1:80 с МИСТС имели тенденцию к снижению к 30 суткам до 9 (10,0%). Количество больных ККП, сыворотки крови которых вступали в реакцию антиген-антитело с белковым лигандом МИСТС в ИФА в больших разведениях (1:160 – 1:640), имели тенденцию к снижению на 15 сутки до уровня 8-9 (8,9-10,0%), что потребовало у этих пациентов продолжения противорубцовой терапии. К 30 суткам в разведении 1:640 только у 5 (5,6%) пациентов сохранялась тенденция к формированию патологического рубца. Проведенная противорубцовая терапия дала возможность предотвратить избыточное рубцеобразование у 34 (37,8%) из 39 (43,3%) больных ККП со склонностью к нему.

Таким образом, при реализации разработанной тактики лечения больных неосложненной ККП удалось снизить количество ранних послеоперационных осложнений в 2,5 раза. При сравнении отдаленных результатов традиционного лечения больных неосложненной ККП и комплексного подхода выявлено снижение: развития грубой рубцовой деформации в зоне оперативного вмешательства – в 3,8 раза; явлений дискомфорта в ККО – в 3,2 раза, количества рецидивов заболевания – в 5,9 раз.

Заключение. Сопоставление результатов лечения больных с неосложненной крестцово-копчиковой пазухой контрольной и основной групп свидетельствует о том, что кроме общепринятых методов диагностики необходимо изучать предрасположенность больных к патологическому рубцеобразованию. Необходимо выделять группу больных с предрасположенностью к патологическому рубцеобразованию с учетом динамики острофазных белков периферической крови и проводить им комплекс противорубцовых мероприятий, эффективность которых оценивается по динамике количества аутоаннтител к антигенному рубцовому комплексу. При выборе метода хирургического пособия необходимо учитывать клинические данные, топографо-анатомическое строение ягодично-крестцово-копчиковой области, предрасположенность к развитию патологического рубцевания. Предлагаемые методики операций с использованием внутрикожного шва в сочетании с активной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с неосложненнойй крестцово-копчиковой пазухой.

 

 

About the authors

Petr Mikhailovich Lavreshin

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education Stavropol State Medical University Russian, Ministry of Health

Email: v_lin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7839-5995
SPIN-code: 4862-3480

Head of the Department of General Surgery, Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, 355017, Stavropol, Russia, Mira street, 310

Vladimir Kishvardievich Gobejishvili

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education Stavropol State Medical University Russian, Ministry of Health

Email: gobshah@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0377-6205
SPIN-code: 5709-1191

Associate Professor, Department of General Surgery

Russian Federation, 355017, Russia, Stavropol, Mira street, 310

sofia Sergeevna Korablina

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education Stavropol State Medical University Russian, Ministry of Health

Email: korablina_s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5113-2543
SPIN-code: 7377-2597

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of General Surgery

Russian Federation, 355017,Stavropol, Russia, Mira street, 310

Vachtang Vladimirovich Gobejishvili

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Russian Ministry of Health,

Email: Walker87@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8883-4952
SPIN-code: 3486-4344

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgery of the Institute of Advanced Training

Russian Federation, 119991, Russia, Moscow, Trubeshkay street, 8

Ilyas Khamzatovich Korkmazov

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education North Caucasian State Academy, Cherkessk, Russia

Email: 001.korkmaz@gmail.com

Assistant of the Department of Surgical Diseases with a course of topographic anatomy

Russian Federation, 369000, Russia, Cherkessk, Kosmonavtov street, 100

Marat Borisovich Uzdenov

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education North Caucasian State Academy,

Email: uzdenov1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0526-0517
SPIN-code: 5199-1691

Candidate of Medical Sciences, Director of the Medical Institute of the North Caucasus State Academy, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases with a course in topographic Anatomy

Russian Federation, 369000, Russia, Cherkessk, Kosmonavtov street, 100

Mukharby Hadzhibekirovich Tatarshaov

Federal State-Founded Educational Institution of High Professional Education North Caucasian State Academy

Author for correspondence.
Email: Mukharby@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0580-4860

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases with the course of Topographic Anatomy

Russian Federation, 369000, Russia, Cherkessk, Kosmonavtov street, 100

References

Supplementary files