Standardization of complex dynamic diagnosing and tactics of treatment of postoperative peritonitis

Full Text

В хирургической практике среди критических ситуаций нет более драматического, а нередко и трагического положения, чем тяжелые ранние послеоперационные осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства. Ранняя релапаротомия продолжает оставаться основным средством спасения больного при развитии таких серьезных послеоперационных осложнений, как перитонит, внутрибрюшное кровотечение, механическая непроходимость, деструктивный панкреатит и др. [1, 3, 4]. Послеоперационный перитонит относится к наиболее сложным и прогностически неблагоприятным осложнениям [2, 5-8]. Отсутствие единой стандартизированной тактики ведения этой категории пациентов обуславливает эмпирический подход к выбору целесообразности, сроков и способа повторной операции. В связи с этим, основной задачей настоящего исследования явилась попытка внедрения стандартизированных протоколов ведения послеоперационного перитонита на основе различных прогностических критериев с их адаптацией под индивидуальные возможности различных звеньев хирургической службы Здравоохранения Узбекистана.
Материалы и методы
Для проведения мультицентрового анализа в исследование включены результаты лечения 317 больных с послеоперационным перитонитом (ПП), пролеченных в 17 стационарах, которые были распределены на 3 группы исследования. В группу 1 (Республиканский уровень) включены пациенты (191 пациент, в том числе 79 – после первичных экстренных операций и 112 – после плановых вмешательств), которые наблюдались в Республиканском специализированном центре хирургии им. академика В.Вахидова во всех абдоминальных отделениях за период с 1976 по 2008 гг. включительно. В группу 2 (городской и областной уровень) включено 96 пациентов (77 и 19 пациентов, соответственно), которые наблюдались в различных клиниках городского и областного уровня хирургической службы за 2000-2008 гг.: Нукусский филиал РНЦЭМП; Ташкентские городские больницы №1 и №7; Ташкентский областной многопрофильный медицинский центр; городская клиника г. Самарканда; клиника Самаркандского шосударственного медицинского института. В группу 3 (районные клиники) включено 30 больных после первичных экстренных операций, которые наблюдались в 10 районных клиниках Республики Каракалпакстан за 2000–2008 гг.: Чимбай, Шаманай, Турткул, Элликкала, Нукус, Амударья, Беруний, Канлыкул, Кегейли, Муйнак.
Женщин было 72 (22,7%), мужчин – 245 (77,3%), средний возраст больных составил в группе 1 – 47,15±12,09 лет, в группе 2 – 48,12±13,28 лет и группе 3 – 35,29±11,47 лет. Следует отметить, что в группе 3 средний возраст пациентов был достоверно (P<0,05) меньше, чем в группах 1 и 2.
Все выполненные первичные операции по категории сложности были распределены на следующие типы:
Общехирургические операции: аппендэктомия, традиционная холецистэктомия, паллиативное лечение осложнений язвенной болезни (ушивание перфорации и остановка кровотечения), лечение кишечной непроходимости (иссечение спаек, выведение стомы, обходные анастомозы), вскрытие небольших гнойников брюшной полости, неотложные операции при травмах органов брюшной полости без резекционных технологий, прошивание вен кардии желудка для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) при портальной гипертензии (ПГ) (операция Пациоры), неосложненные формы эхинококкоза органов брюшной полости, традиционная герниопластика. Другими словами, это вмешательства, не требующие специфического хирургического инструментария, расширения объема предполагаемого вмешательства, длительной реанимации и, соответственно, специалистов узкого профиля. Этот тип операций выполняется на всех уровнях хирургической службы, при этом в отличие от клиник республиканского и областного значения, является основным спектром вмешательств, применяемых в районных клиниках.
Высокотехнологичные операции: радикальное лечение осложнений язвенной болезни (резекция желудка), калькулезные холециститы, осложненные механической желтухой, лапароскопические холецистэктомии и аппендэктомии, наложение обходного холедоходуоденоанастомоза (ХДА) и холецистоэнтероанастомоза (ХЭА), тотальное разобщение гастроэзофагеального коллектора (операция Ф.Г.Назырова), наружное дренирование желчных протоков при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), операции при острых панкреатитах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Выполнение этого типа операций зависит от двух составляющих: с одной стороны – это хирургическое, диагностическое и реанимационно-анестезиологическое оснащение клиники, а с другой – квалификация хирурга.
Операции, выполняемые преимущественно в Республиканских специализированных центрах: радикальное лечение опухолей ЖКТ (гастрэктомии, гемиколонэктомии, панкреатодуоденальные резекции), реконструктивно-восстановительные операции на желчных протоках, реконструктивные операции на желудке при болезнях оперированного желудка (БОЖ), радикальная коррекция синдрома ПГ (портосистемное шунтирование), перитонео-атриальное шунтирование при диуретикорезистентных формах асцита, операции на пищеводе. Этот тип операций в основном характерен для республиканского звена хирургической службы, касается тяжелой категории пациентов и напрямую зависит от узкой специализации и квалификации хирурга, адекватного оснащения диагностическим, специальным хирургическим оборудованием и инструментарием, возможностями динамического мониторинга, квалифицированными специалистами реаниматологической и анестезиологической служб.
Конечно, мы понимаем условность этого распределения, особенно для ургентной хирургии, но для объективного анализа качества хирургической помощи эта градация необходима, тем более, что основной задачей для хирургической службы является разработка тактико-диагностических и, соответственно, лечебных стандартов для такой тяжелой категории вмешательств, как релапаротомии. Характер первичных операций отражен в таблице 1.
Сроки развития ПП были приблизительно одинаковыми в группах сравнения, с максимальной частотой в период 3–5 суток – 64,6–70,1% и 6–9 суток – 15,2–18,8% пациентов.
Распространенность перитонита и характер перитонеального экссудата играют важную роль в особенностях лечения и прогнозе заболевания. Следует отметить, что в основном интраоперационно выявлялись разлитые формы перитонита, причем с наибольшей частотой после первичных экстренных вмешательств (табл. 2).
В зависимости от специфики выполняемых операций можно отметить, что в группе 1 в 40,5% случаев после экстренных операций и в 20,5% после плановых вмешательств перитонит был желчной этиологии, в группе 2 эти показатели составили 6,5% и 42,1%, соответственно. Во всех группах при разлитом ПП преобладал серозно-фибринозный и гнойный характер экссудата.
Особую проблему при стертой клинической картине составляет диагностика ПП. Диагностический мониторинг, а точнее его качество, также зависит от уровня хирургической службы.
Информативность различных методов диагностики, в плане верификации ПП, зависела не только от уровня стационара и, соответственно, диагностического потенциала, но и кратности применения, то есть качественного динамического мониторинга. Так, основываясь только на клинико-лабораторных данных ПП верифицирован у 63,4% пациентов группы 1 и только 42,7% в группе 2 и 40,0% в группе 3 (табл. 3).
УЗИ является самым простым методом оценки состояния органов брюшной полости, но информативность этого метода зависит от возможностей аппарата и подготовки исследователя, при этом в РСЦХ эффективность УЗИ составила 60,8%, в группе 2 – 45,5%, а в группе 3 только 20,0%. Компьютерная томография (КТ) относится к дорогостоящим и, в данных ситуациях, трудно выполнимым исследованием, однако ее информативность составила 66,7–67,9%. Наибольшая диагностическая ценность была получена при проведении лапароскопической диагностики – 85,7% (у 12 из 14 пациентов в группе 1).
В таблице 4 приведен характер повторных вмешательств у больных с ПП. В зависимости от этиологии перитонита мы распределили операции по следующим осложнениям: несостоятельность швов после ушитой перфорации или наложенных анастомозов; желчный перитонит (несостоятельность культи пузырного протока, ятрогенное повреждение холедоха, несостоятельность швов БДА); перитонит другой этиологии – случаи, когда перитонит развивался после первичной операции без верифицированного провоцирующего фактора, прогрессировал после первичной экстренной операции или ситуации с не верифицированным основным диагнозом – дивертикулит (Меккеля) с перфорацией (группа 3 – 2 пациента, которым произведена аппендэктомия), развитие аппендицита с разлитым перитонитом у больного группы 3 после ушивания перфоративной язвы, развитие перфорации язвы ДПК (группа 1 – у 2 больных после гемиколонэктомии и эхинококкэктомии), а также асцит-перитонит у больного ЦП после спленэктомии, который привел к эвентрации.
Результаты и их обсуждение
За последнее десятилетие основным направлением в развитии хирургической службы для больных с различными послеоперационными осложнениями стала разработка и внедрение различных прогностических систем, касающихся как оценки тяжести состояния пациентов, так и возможного определения потенциального риска смерти от этого осложнения. Разработки в этом направлении ведутся всеми ведущими мировыми клиниками и к настоящему периоду разработанные прогностические шкалы были признаны многими специалистами, а их диагностическая ценность позволила стандартизировать оценку состояния пациентов во многих странах. Объективная оценка тяжести состояния пациента при перитоните и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи. Во-первых, использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда других); во-вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (самая известная шкала – Мангеймский индекс перитонита – МИП, прогностический индекс релапаротомий – ПИР); в-третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода [5].
Однако такое разнообразие оценочных шкал может говорить и о недостатках последних. В связи с этим, после тщательного всестороннего анализа литературы, мы остановились на наиболее оптимальных вариантах расчета прогноза и в ретроспективном плане определи их диагностическую значимость для клиник различного уровня.
Для оценки вероятности повторного вмешательства проведен анализ по определению прогностического индекса релапаротомии (ПИР), предложенного в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств. Система включает балльную оценку по 8 критериям (выполнение первой операции по экстренным показаниям; дыхательная недостаточность; почечная недостаточность; парез кишечника спустя 72 часа после операции; боль в животе спустя 48 часов после операции; инфекционные осложнения в области операции; нарушения сознания; патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции), при этом значение ПИР более 20 баллов – абсолютное показание к релапаротомии. Проведя ретроспективный анализ можно констатировать тот факт, что при всей простоте применения этого индекса по данным истории болезни мы смогли распределить больных по ПИР только в 1 и 2 группах. Истории болезни 3 группы классифицировать не удалось, так как не было данных о состоянии динамики сознания или не были приведены некоторые лабораторные показатели. По этой же причине систематизировать истории болезни в группе 1 удалось только у 164 пациентов из 191; в группе 2 у 44 из 96 пациентов. Средние значения ПИР в группах исследования, а также распределение больных по данному показателю приведены в таблице 5.
Распределение частоты летальности в зависимости от ПИР показало, что при ПИР менее 20 баллов летальность была минимальной и составила 9,7% в группе 1 и 14,3% – в группе 2. При ПИР от 20 до 22 баллов частота летальности резко возросла и достигла – 43,5% и 53,8%, соответственно; при ПИР 23–24 балла – 80,9% и 88,9% (рис. 1).
Объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при абдоминальном сепсисе, не может быть выполнена без использования объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA). Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическая разница. В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести состояния больных – прогноз и оценка риска летального исхода.
При этом АPACHE II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50–70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов [1]. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть основой для принятия решения в клинической практике, что было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998). Следовательно, можно считать, что шкалы MODS и SOFA являются клинически значимым инструментом объективной оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода критического состояния при абдоминальном сепсисе.
Система оценки SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment, Vincent J., 1996) предназначенная для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий является наиболее удобной и простой для применения. Отличительной особенностью этой шкалы является ее высокая чувствительность для больных с перитонитом, так как она предназначена именно для оценки септических проявлений и полиорганной дисфункции, а с другой стороны, динамические показатели баллов отражают эффективность проводимого лечения, что тоже немаловажно в ведении этой тяжелой категории пациентов. Согласно данным распределения, показатель SOFA в 1-4 балла получен у 25,3% пациентов группы 1 и 26,1% в группе 2. Показатель SOFA в 5-8 баллов у 51,6% и 43,5%, более 9 баллов у 23,2% и 30,4%, соответственно (табл. 6). Соответственно распределению по тяжести показателя SOFA частота летальности составила в группе 1 при SOFA в 1–4 балла – 8,3%, 5–8 баллов – 40,8% и более 9 баллов – 100%, в группе 2 – 16,7%, 50,0% и 100%, соответственно (рис. 2).
Учитывая полученные результаты анализа, можно констатировать, что применение прогностических шкал позволяет не только адекватно оценить тяжесть основной патологии и ее осложнений, но и с высокой степенью точности верифицировать степень проявления полиорганной дисфункции, и, соответственно, определить групповой прогноз риска летальности.
На основании вышеизложенного, мы предлагаем совокупно применять две интегральные системы для определения тактики лечения больных с ПП.
Для оценки вероятности повторного вмешательства возможно использование определения ПИР, а для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий систему SOFA.
Согласно предложенному алгоритму, при подозрении на развитие послеоперационного перитонита в первую очередь определяется ПИР. В случае значения ПИР менее 20 баллов возможно динамическое наблюдение с проведением полномасштабной консервативной терапией, включающей специфическую антибактериальную терапию, деконтоминацию ЖКТ, коррекцию ВЭБ и других нарушений. Основное значение в определении эффективности терапии отводится динамическому УЗИ (динамика очаговых образований, выпота, кишечной перистальтики и т. д), а также балльной оценке по системе SOFA, регресс показателя которой свидетельствует о положительном эффекте проводимых консервативных мероприятий. В случае неэффективности терапии, будут отмечаться как нарастание динамического показателя по шкале SOFA, так и ПИР. Соответственно, если значение ПИР будет превышать 20 баллов, то это является абсолютным показанием к релапаротомии.
На этом этапе следует обратить внимание на следующую особенность. За последние годы лапароскопическая хирургия заняла особое место и наблюдается прогрессивный прирост возможностей этого малоинвазивного вмешательства. Несмотря на небольшой клинический опыт РСЦХ в проведении повторных вмешательств лапароскопическим способом, этот метод можно отнести в разряд операций выбора, тем более, что миниинвазивный эффект при адекватно проведенной операции снижает риск развития или прогрессирования различных осложнений. Конечно, вероятность выполнения лапароскопии зависит от многих факторов, но в плане диагностического пособия показания к его применению не отличаются от стандартных показаний к этому типу вмешательств в экстренной абдоминальной хирургии. Поэтому мы вынесли возможность лапароскопической диагностики в отдельное направление.
Соответственно предложенному алгоритму, при возможности проведения лапароскопической диагностики, повторное вмешательство, особенно в неясных клинических ситуациях, целесообразней начать с этого метода операции. При ревизии оценивается распространенность перитонита и его характер, верифицируется источник этого осложнения. При ограниченном или разлитом перитоните с серозным выпотом или ферментативной этиологии, отсутствии признаков несостоятельности швов или перфорации, то есть причинного фактора перитонита, лапароскопическую диагностику можно перевести в лечебную лапароскопию, предусматривающую санацию брюшной полости, адекватное дренирование. При лапароскопически верифицированном причинном факторе перитонита (несостоятельность, перфорация и т.д.) или изолированном фибринозно-гнойным перитоните для адекватного выполнения вмешательства целесообразней перейти на релапаротомию. Однако, в случае тяжелой ПОН со значением SOFA более 9 баллов и крайне высоком риске летальности, допустимо проведение лечебной лапароскопии с тщательной санацией, тампонированием источника и адекватным дренированием брюшной полости.
При релапаротомии выбор хирургической тактики также зависит от тяжести ПОН. Если при ревизии выявлен серозно-фибринозный или ферментативный перитонит, а значение системы оценки SOFA составляет 1–4 балла, то возможно расширение вмешательства до высокотехнологичного уровня. Например, осложнения недиагностированной язвенной болезни (перфорация) после проведения вмешательств по поводу другой экстренной абдоминальной патологии (холециститы, кишечная непроходимость, аппендэктомия и т. д.) при SOFA 1–4 балла может предполагать выполнение резекции желудка или ваготомии с дренирующей операцией (рис. 3).
Исключением в плане выбора сложности операции для пациентов с ПОН по шкале SOFA 1–4 балла для клиник Республиканского значения, областного и городского уровня при наличии специализированных отделений может быть перитонит билиарной этиологии (при несостоятельности швов холедоха или БДА, желчеистечении из пузырного протока после ХЭК на фоне резидуального множественного холедохолиаза, ятрогенных повреждениях гепатикохоледоха и т. д.), при котором возможно выполнение реконструктивно-восстановительных операций с использованием прецизионных технологий.
Выводы
1. Послеоперационный перитонит является одним самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений, в структуре которых его частота достигает 31,1–43,8%. В зависимости от уровня хирургической службы и, соответственно, категории сложности выполняемых операций сводная частота летальности после повторных вмешательств по поводу этого осложнения достигает 51,3% – в РСЦХ, 63,5% – в стационарах городского и областного уровня и 36,7% – в районных клиниках. При этом в 81,1–90,9% случаев основной причиной фатальных исходов является полиорганная недостаточность.
2. Основными предрасполагающими факторами развития или прогрессирования ПП являются: необоснованное расширение объема операции, несоблюдение обязательных принципов хирургического лечения перитонита и недооценка состояния пациентов.
3. Доступный диагностический потенциал у пациентов с ПП обуславливает их различную верификационную информативность, составляющую только 14,3–50,0% в районных клиниках, 18,5–6,7% в стационарах городского и областного уровня и 26,7–90,0% в клинике Республиканского значения.
4. Оптимальным вариантом стандартизации протоколов ведения этой категории пациентов является применение прогностических интегральных шкал, совокупность результатов которых позволяет адекватно оценить риск повторного оперативного вмешательства и соответственно оптимизировать выбор тактики лечения на всех уровнях хирургической службы Здравоохранения.

About the authors

Feruz Gafurovich Nazyrov

Republican specialized center of surgery named. academician V. Vakhidov

Author for correspondence.
Email: azam746@mail.ru

MD, Professor, Director, Republican specialized center of surgery named. academician V. Vakhidov

Russian Federation, Tashkent, Farkhad street, 10

Andrey Vasilyevich Devyatov

Republican specialized center of surgery named. academician V. Vakhidov

Email: azam746@mail.ru

 MD, Professor, chief researcher of the Department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone

Russian Federation, Tashkent, Farkhad street, 10

Doner Shamuradovich Hodjiev

The Karakalpak branch of the Republican scientific center of emergency medical aid

Email: azam746@mail.ru

MD, PhD, Director of the Karakalpak branch of the Republican scientific center of emergency medical aid

Russian Federation, Tashkent, Farkhad street, 10

Asam Hasanovic Babadjanov

Republican specialized center of surgery named. academician V. Vakhidov

Email: azam746@mail.ru

MD, PhD, senior researcher of the Department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone

Russian Federation, Tashkent, Farkhad street, 10

Rustam Yusupovich Sadykov

The Karakalpak branch of the Republican scientific center of emergency medical aid

Email: azam746@mail.ru

doctor Intern

Russian Federation, Tashkent, Farkhad street, 10

References

Supplementary files