Retroperitoneal Tissue Contrast Examination in Different Types of Acute Destructuve Pancreatitis

Full Text

В литературных источниках приводят ряд способов подведения различных растворов к органам забрюшинного пространства. В практике наиболее часто используют способы субоксифоидальной паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману, блокады круглой связки печени [1, 2, 3, 5]. Приведенные способы направлены на доставку жидкости с лекарственными средствами к определенному очагу патологического процесса в забрюшинном пространстве. При этом эффективность лечения зависит от точности попадания лекарственного препарата в очаг воспаления.
Целью настоящей работы было повышение точности подведения препаратов к очагу повреждения в забрюшинном пространстве. Оно достигается за счет предложенного способа подведения жидкого контрастного вещества к предполагаемому очагу патологического процесса в забрюшинном пространстве при остром деструктивном панкреатите (ОДП) с учетом конституции и характера питания обследуемого.
Материалы и методы
Нами предложен способ введения контрастного вещества в забрюшинное пространство (Патент РФ на изобретение №2650601 от 16.04.2018 г.) За прототип взят способ билатеральной забрюшинной поясничной блокады по Л.И. Роману, заключающийся в формировании лимонной корочки в поясничной области, прохождении иглы длиной 100 мм на уровне XII ребра в забрюшинную клетчатку. В забрюшинное пространство справа и слева вводят по 150 мл 0,25 % раствора новокаина, что обеспечивает распространение его к области поджелудочной железы [4]. Недостатком данного способа является отсутствие специального устройства, обеспечивающего контролируемое и безопасное введение иглы в забрюшинное пространство на определенную глубину с учетом конституции и характера питания обследуемого.
Ранее нами были определены 5 основных типов распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке при ОДП [6]. При I типе в патологический процесс вовлекалась правая половина забрюшинной клетчатки, включая клетчатку соответственно правому брыжеечному синусу, область корня брыжейки тонкой кишки, клетчатку парапанкреатической области, жировую ткань правого околопочечного пространства, а также брюшину и жировую ткань подпеченочного пространства. При II типе в гнойно-некротический процесс были вовлечены клетчатка правого латерального канала, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и правые отделы собственно забрюшинного пространства. Для III типа заболевания было характерным поражение парапанкреатической клетчатки, клетчатки корня брыжейки поперечной ободочной кишки, брюшины и жировой ткани в левом поддиафрагмальном пространстве, левой околопочечной клетчатки. К IV типу были отнесены те случаи, когда гнойно-некротический процесс охватывал клетчатку левого брыжеечного синуса, левой почки, клетчатки малого таза и левые отделы собственно забрюшинного пространства. В V тип ОДП вошли обследованные с равным поражением как левых, так и правых отделов забрюшинной клетчатки.
Предлагаемый способ введения контрастного вещества в забрюшинное пространство осуществляется следующим образом. При I и II типах ОДП, когда патологический процесс преимущественно локализуется в правых отделах забрюшинного пространства, труп укладывают на левый бок и фиксируют данное положение путем подкладывания валика. На секционном столе справа от трупа в искомом направлении в сагиттальной и фронтальной плоскостях по отношению к трупу устанавливают устройство, содержащее металлический угломер 1 с градацией до 180 гр. с зажимами для фиксации шприца 2 объемом 20 м3 с иглой 3 диаметром 16 G и длиной 10 см, что позволяет менять направление иглы во фронтальной и сагиттальной плоскостях с учетом конституции и характера питания (рис.1). Шприц объемом 20 мл с иглой длинным срезом на конце помещают в устройство и фиксируют под углом 40-50°. Под заданным углом в направлении забрюшинного пространства продвигают иглу на глубину 6-10 см. С помощью шприцов объемом 20 м3 в забрюшинное пространство вводят контрастную жидкость в количестве 250-500 мл. Для подведения жидкого контраста можно использовать шприц непрерывного действия. В области пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром обозначают точку с помощью ватного шарика, пропитанного 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
При III и IV типах ОДП, предполагающих значительное поражение левых отделов забрюшинного пространства, труп укладывают на правый бок и выполняют те же действия.
Применение предлагаемого устройства с введением контрастного вещества в забрюшинное пространство проводят с учетом конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник) и характера питания обследуемого и не допускает повреждения восходящей и нисходящей ободочной кишок, нижней полой вены (при правостороннем варианте), других крупных сосудов. Массу тела при этом рассчитывают по формуле Кетле, заключающейся в отношении веса человека в килограммах к росту в метрах в квадрате [7]. В таблице отражено распределение обследованных на группы с учетом конституции и характера питания.
Результаты и их обсуждение
При нормостенической конституции и удовлетворительном питании (1-я группа), труп укладывают на соответствующий типу ОДП бок и под него подкладывают валик (рис.2). Затем на секционном столе устройство устанавливают под углом 45°. Иглу со шприцом в заданном направлении погружают на глубину 7 см и вводят в патологически измененную забрюшинную клетчатку 250 мл контрастной жидкости.
При нормостенической конституции и ожирении I степени труп укладывают на соответствующий типу ОДП бок и под него укладывают валик. Затем устанавливают устройство с фиксированным угломером под углом 45° на месте пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром. Иглу погружают на глубину 8 см и вводят 250-300 мл контрастной жидкости. При нормостенической конституции и ожирении II-III степени глубина введения иглы в заданном направлении составляет 9 см. При этом в патологически измененное забрюшинное пространство вводят 400-450 мл жидкого контраста. При ожирении IV степени предлагаемое устройство не применяется, так как не исключается искажение результатов исследования.
При гиперстенической конституции (2-я группа) и удовлетворительном питании трупа учитывают тип ОДП и наличие более узкого промежутка между длинной мышцей спины и 12-м ребром. В этих условиях угол наклона иглы составляет 45-50°, а глубина погружения иглы достигает 8 см, контрастное вещество достаточно в количестве 300-320 мл. При гиперстенической конституции и ожирении I степени труп укладывают на бок, соответствующий типу ОДП, затем под него подкладывают валик. Угол наклона иглы в устройстве на месте пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром составляет 45-50°, глубина погружения иглы достигает 9 см. При этом вводимое в патологически измененное забрюшинное пространство контрастное вещество составляет 350 мл. При ожирении II-III степени из-за наличия большого количества жировой ткани иглу подвигают на глубину 10 см. В патологически измененное забрюшинное пространство вводят 450-500 мл жидкого контраста. При ожирении IV степени предлагаемое устройство не применяют из-за высокой вероятности искажения результатов исследования.
При астенической конституции и удовлетворительном питании (3-я группа) принимают во внимание тип ОДП и анатомическое соотношение длинной мышцы спины с 12-м ребром. Угол наклона иглы в устройстве составляет 40-45°, глубина погружения иглы составляет 6 см. При этом в забрюшинное пространство контрастное вещество подводят в количестве 250-300 мл. При астенической конституции (3-я группа) и ожирении I степени принимают во внимание тип ОДП и анатомическое соотношение длинной мышцы спины с 12-м ребром. Угол наклона иглы в устройстве составляет 40-45°, глубина погружения ее 7 см, учитывая дополнительное накопление жировой ткани. В целом, в патологически измененное забрюшинное пространство подводят 350-400 мл жидкого контраста. При астенической конституции и ожирении II-III степени угла наклона иглы в устройстве составляет 40-45°, глубина погружения иглы достигает 8 см. При этом контрастное вещество подводят в количестве 450-500 мл, так как у обследованных выявляют значительное депо жировой ткани в забрюшинном пространстве.
Пример. На основании изучения истории болезни и лабораторно-инструментальных исследований заболевание соответствует I типу ОДП. Труп мужчины средних лет, нормостенической конституции, удовлетворительного питания, уложен на левый бок, под тело подложен твердый валик. Устройство установлено на правом боку, с фиксированным угломером. Под углом 45° в участок пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром введена игла на глубину 7 см. По достижении забрюшинного пространства введена контрастная жидкость в количестве 250 мл.
Во время аутопсии выявлено окрашивание правой околопочечной клетчатки, корня брыжейки тонкой кишки, жировой ткани подпеченочного пространства и части парапанкреатической клетчатки, что соответствует I типу ОДП (рис.3).
Заключение
Проведенные исследования свидетельствуют, что предлагаемое устройство повышает точность контрастного исследования забрюшинных тканей при остром деструктивном панкреатите. Анализ объема и распространенности прокрашивания измененных тканей способствует уточнению вариантов поражения поджелудочной железы и прилежащей жировой ткани. Это важно для объективного суждения об особенностях течения патологических изменений, более четкой оценки лечебно-диагностического процесса при жизни и оптимизации посмертной диагностики острого деструктивного панкреатита и его вторичных, нередко смертельных осложнений.

About the authors

Alfiya Kamilevna Imaeva

 Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: Alfia.imaeva@mail.ru

candidate of medical sciences, associate professor

Russian Federation,  450008, Russian Federation, Bashkortostan Republic, Ufa, Lenina street, 3.

Tagir Islamnurovich Mustafin

Bashkir State Medical University

Email: Alfia.imaeva@mail.ru

doctor of medical sciences, professor, head of department

Russian Federation,  450008, Russian Federation, Bashkortostan Republic, Ufa, Lenina street, 3.

References

Supplementary files