Sublay retromuscular technique in tension-free repair of abdominal wall hernias

Full Text

Техника соединения тканей является одним из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии, значение которого трудно переоценить [19, 20, 23]. Важность данной темы была в очередной раз подчеркнута на Всероссийской конференции хирургов в 2010 г. Указанная проблема тесно связана с лечением одной из самых многочисленных категорий пациентов – больных с грыжами [13]. Методики грыжесечений находятся в центре внимания хирургов в течение многих лет [65, 76]. К наиболее сложным разделам герниологии относятся вопросы лечения послеоперационных вентральных грыж [5, 35, 61]. В первую очередь, это связано с большим количеством рецидивов данной патологии (до 50%), несмотря на накопленный десятилетиями опыт и совершенствование техники выполнения операций [2]. Кроме того, контингент пациентов с большими и гигантскими грыжами представляет собой проблемную группу больных, как для хирурга, так и для анестезиолога, а проблема операционно - анестезиологического риска далека от разрешения [38, 85]. В последние годы пластика местными тканями окончательно уступила свои позиции современным технологиям, основанным на применении синтетических эндопротезов для закрытия дефектов брюшной стенки [1]. Использование сетки позволило решить ряд проблем, выполнить пластику без натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления, предупредить определенные локальные и системные осложнения [10, 20]. Применение ненатяжной пластики активно внедряется в неотложную хирургию [15, 27, 12, 31].

К настоящему времени предложены десятки материалов, обладающих разными свойствами, как синтетических, так и биологического происхождения [22, 37]. Идеальной сетки до сих пор не создано, поэтому разработка и внедрение в практику новых эндопротезов представляет собой непрерывный процесс [30, 33, 41, 57, 50, 51]. Внедрение атензионной пластики сделало возможным радикально уменьшить частоту рецидивов и в целом ряде случаев обеспечить достойное качество жизни оперированных пациентов [3, 25, 39, 86]. Тем не менее, полностью избежать повторных операций не удается [7, 84]. Проблема рецидивов тесно связана не только со сморщиванием сетки, несоответствием размеров эндопротеза величине дефекта брюшной стенки, но и с генетически детерминированным соотношением типов коллагена [2, 7, 77]. Кроме того, в герниологии появились и новые проблемы, ассоциированные с применением сетки [82]. К ним относят синдром хронической боли, чувство инородного тела, спаечный процесс в брюшной полости, парапротезные свищи, stiff-man syndrome, инфертильность и другие [34, 75, 45, 68, 74, 29]. Сложно решать и задачу повторного доступа в брюшную полость через ранее имплантированную сетку [28].

Выбор метода операции до сих пор является предметом научных дискуссий [26, 40]. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований ставит целью выявить те или иные преимущества и недостатки различных вариантов пластики брюшной стенки [21, 39].

Основными методами применения сетки являются следующие. Способ onlay подразумевает закрытие дефекта путем размещения эндопротеза над апоневрозом. К его достоинствам относятся простота выполнения, отсутствие контакта синтетического материала с органами брюшной полости. Однако многие авторы указывают на значительное количество местных осложнений, что обусловлено широкой отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза и малой ее резистентностью к инфекции, что часто приводит к неблагоприятным последствиям [34]. Другие исследователи сообщают о хороших результатах [16]. Методика inlay (имплантация сетки под края грыжевых ворот без ушивания последних над эндопротезом) является истинно ненатяжной и признана оптимальной для гигантских грыж, однако функциональные результаты в ряде случаев оставляют желать лучшего, так как это не реконструкция брюшной стенки, а коррекция существующего ее дефекта [10, 35]. По мнению ряда герниологов, одним из самых надежных способов является интраперитонеальная пластика (IPOM) [6, 18]. Предложены и внедрены в практику как открытый ее вариант, так и лапароскопический [11, 18]. К сожалению, использование столь простого и высокоэффективного решения существенно ограничивают отрицательные стороны контакта сетки с органами брюшной полости [17]. Композитные сетки с антиадгезивными покрытиями пока отличает малая доступность, высокая стоимость и недостаточные противоспаечные свойства [14]. Многие авторы оценивают способ sublay как наилучший вариант (сетку располагают под апоневрозом, края грыжевых ворот ушивают над эндопротезом) поскольку в этом случае анатомия брюшной стенки становится близкой к естественной, а нарушения ее биомеханики минимальны [36]. Однако есть сведения о том, что реконструкция брюшной стенки целесообразна только у лиц молодого возраста при условии хорошего функционального состояния прямых мышц живота [35]. Кроме того, доказано, что результаты применения методик inlay и sublay уже через год не имеют достоверных отличий. Описаны также и комбинированные способы, подразумевающие одновременное закрытие дефекта брюшной стенки как собственными тканями пациента, так и сетчатым эндопротезом [10]. Однако такие операции следует выполнять только в специализированных герниологических центрах, поскольку они весьма трудоемки и травматичны, а освоение их занимает значительное время.

Метод sublay может быть реализован в нескольких вариантах. Наиболее распространенная в РФ методика включает предбрюшинное размещение эндопротеза и основана на идеях Stoppa R. [10, 35]. Следует отметить, что термины onlay, inlay и sublay отражают положение сетки только лишь по отношению к грыжевым воротам, а также учитывают, ушиваются последние или нет [40]. Необходимо различать еще и варианты размещения сетки в анатомических пространствах брюшной стенки – над мышцами (подапоневротическая позиция), между прямыми мышцами и задним листком их влагалища (sublay retromuscular - SRM), в предбрюшинном пространстве (preperitoneal), а также непосредственно в брюшной полости (IPOM – intraperitoneal onlay mesh) [6].

В Западной Европе для лечения послеоперационных вентральных грыж в последние годы наибольшим успехом пользуется ретромускулярная пластика (sublay retromuscular) [78, 99]. Метод основан на предложениях основоположников современной герниологии - Stoppa R., Rives J., Wantz G.; техника описана Lichtenstein I.L., Amid P.K. [43, 52]. В настоящее время ретромускулярная пластика получила дальнейшее развитие, детально обоснована и популяризирована в работах Klinge U., Conze J., Schumpelick V. [63, 78, 92]. Способ отличает большая надежность, количество рецидивов по разным данным составляет от 2 до 12% [91]. Сетка, помещаемая ретромускулярно, не оказывает отрицательного влияния на функцию мышц брюшной стенки, скорее наоборот [84]. Методика менее критична к соблюдению целого ряда условий, обязательных для других способов закрытия дефекта брюшной стенки. При этом не имеет принципиального значения, какая сетка используется – легкая или тяжелая, частота рецидивов небольшая и при использовании различных макропористых имплантатов достоверно не отличается [46]. Это позволяет шире применять легкие сетки с большими размерами пор, что достоверно снижает частоту синдрома хронической боли, минимизирует чувство инородного тела [47, 80, 93]. Количество рецидивов при этом не возрастает [90]. В эксперименте показано, что фиксация эндопротезов к тканям брюшной стенки может быть любой (рассасывающиеся или нерезорбируемые нити, клей), но это не влечет за собой дислокацию сетки, деформацию эндопротеза и не снижает надежности пластики [69, 102]. Доказано, что применение клеевых композиций представляет собой важнейший инструмент профилактики болевого синдрома и позволяет достигнуть наилучших показателей качества жизни [100]. Это новая, перспективная методика, которую отличает благоприятное течение репаративного процесса [21]. В то же время, фиксация сетки клеем при лечении послеоперационных вентральных грыж больших размеров до сих пор считается альтернативным и довольно спорным вариантом, что связано с риском смещения эндопротеза [58]. Не исключено, что ретромускулярная пластика с применением клея позволит найти новое решение указанной проблемы. Рассматриваемый способ допускает при необходимости протезировать брюшную стенку и в условиях контаминированной раны [53, 103]. Ретромускулярное размещение сетки ассоциируется с минимальной частотой сером, поскольку экссудат быстро резорбируется мышечной тканью [92]. Расположение сетки за прямыми мышцами живота считают наиболее физиологичным, поскольку при этом укрепляют один из компонентов брюшной стенки, несущий прочностную нагрузку, но при этом сетка и в последующем, рубцовая ткань не ограничивают снаружи функциональную составляющую (мышцы живота) [84]. Кроме того, эндопротез значительно надежнее изолирован от органов брюшной полости, чем при предбрюшинном его расположении. Данный способ вполне подходит также для пластики брюшной стенки по поводу люмбальных грыж [88, 95]. Есть сообщения об успешном применении метода при больших паховых грыжах, дефектах субксифоидальной локализации, в профилактике и лечении парастомальных грыж, эвагинаций кишечника [56, 62, 42, 87, 73, 94]. Ретромускулярная имплантация сетки может при необходимости дополняться техникой разделения компонентов, что существенно расширяет ее возможности [55, 64]. Способ подходит и для превентивной пластики брюшной стенки в качестве профилактики образования грыж [71].

Тем не менее, анализируемая методика пластики брюшной стенки не лишена определенных недостатков. Прежде всего, она не столь проста в техническом отношении, например, в сравнении с IPOM или onlay [55, 59]. Авторы справедливо указывают на продолжительность и трудоемкость такого вмешательства, необходимость тщательного соблюдения определенных правил его выполнения, выбора показаний к операции, поэтому отдают предпочтения IPOM [70]. С другой стороны, по данным электронного опроса участников 8 конференции Межрегионального общества герниологов (Москва, 2011), технику IPOM применяют 42% герниологов, что отражает достоинства интраперитонеальной пластики – простоту, надежность, повторяемость. Метод onlay до сих пор остается “стартовым”, поскольку его легче всего освоить в клинике, которая делает первые шаги в ненатяжной пластике. Следует согласиться с мнением хирургов, которые считают способ слишком сложным и нерациональным для применения при небольших грыжах (W1 по Chevrel – Rath) [46]. В таких случаях техника IPOM в лапароскопическом варианте представляется оправданной, поскольку осуществляется быстрее, операция менее травматична и не уступает ретромускулярной пластике в отношении отдаленных результатов [96]. Преимущества варианта sublay preperitoneal в такой ситуации также очевидны [35]. Данный метод, по мнению А.Д.Тимошина, легко осуществим при грыжевых воротах, локализованных ниже пупочного кольца. Кроме того, при значительных размерах дефекта брюшной стенки (W3) применение техники sublay неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления [32]. Ряд авторов считает, что допустимый его уровень может достигать 17 мм рт. ст. [32]. Однако в других исследованиях убедительно доказано, что любая интраабдоминальная гипертензия неблагоприятно влияет на функцию внутренних органов и представляет потенциальную опасность как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки [4]. Особенно критичен высокий уровень внутрибрюшного давления при неотложных вмешательствах по поводу ущемленных грыж, осложненных острой кишечной непроходимостью [24]. Внутрибрюшная гипертензия четко коррелирует с частотой фатальных кардиоваскулярных осложнений, таких, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии [24]. Методом выбора при больших и гигантских вентральных грыжах и ожирении справедливо считают IPOM в открытом варианте, а не ретромускулярную пластику [18, 24]. Применение же последней допустимо в сочетании с техникой разделения компонентов по Ramirez [55, 64, 81]. Таким же образом возможно использовать SRM - пластику в соответствии с вариантами операций, предложенными В.И.Белоконевым [2, 3]. В ряде случаев лапароскопические варианты применения сетки обладают определенными преимуществами [67, 83]. Но значительные размеры грыжевых ворот многие авторы рассматривают как аргумент в пользу ретромускулярной пластики, а не IPOM [89]. Другие исследователи убеждены в преимуществах интраперитонеальной модификации в большинстве случаев [101]. Описаны осложнения, как общие для всех видов ненатяжной пластики, так и специфические - интерпариетальная грыжа, которая в понимании отечественных авторов (Белоконев В.И.) более всего соответствует ложному рецидиву [54, 97].

Тем не менее, следует выделить категорию пациентов, для которой использование ретромускулярной пластики может по праву считаться методом выбора. Это лица с вентральными грыжами W2, составляющие значительную часть всех больных с дефектами брюшной стенки категории M [9, 49, 60, 66, 98]. Сюда же могут быть отнесены и большинство пациентов с грыжами L [72]. Таким образом, ретромускулярная пластика представляет собой надежный, физиологически обоснованный вариант реконструкции брюшной стенки, который может в ряде случаев претендовать на роль “золотого стандарта” в лечении больных с вентральными грыжами [44, 48, 72, 79]. Данный вид операции представляет собой перспективное направление в современной герниологии, нуждается в дальнейшем изучении и широком внедрении в практику в российских клиниках.

Известные негативные последствия ненатяжной пластики (спаечный процесс и сморщивание сетки) типичны для применения синтетических эндопротезов и до настоящего времени остаются важными проблемами герниологии, весьма далекими от разрешения [7]. Они ассоциированы с рецидивами заболевания, чувством инородного тела, синдромом хронической боли, которые причисляют к наиболее значимым факторам снижения качества жизни оперированных пациентов [3, 7, 25, 86]. Самые опасные осложнения атензионной техники (парапротезные и кишечные свищи, спаечная непроходимость) в ряде случаев способны полностью дискредитировать метод пластики без натяжения. Рассматриваемые неприятные последствия приводят к тому, что пластика собственными тканями при послеоперационных вентральных грыжах до сих пор широко применяется в России, несмотря на беспрецедентную частоту рецидивов – до 40-50% [1, 2, 3, 7, 8, 19]. Некоторые авторы рекомендуют аутопластику к применению даже в 2011 г. [7, 8]. Освоение хирургами имплантации сетки происходит с опасениями и порой встречает серьезные препятствия не только организационного и финансового, но и субъективного характера [7, 8].

При анализе материалов отечественных и зарубежных публикаций складывается положительное отношение к рассматриваемому методу. Результаты применения SRM - техники имеют определенные перспективы, изучить которые помогут дальнейшие экспериментальные и клинические исследования.

About the authors

Vladimir Vyacheslavovich Parshikov

Nizhny Novgorod State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: pv1610@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Surgerynamed after B.A. Koroleva of the Nizhny Novgorod State Medical Academy

Russian Federation, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod Region, 603005

Vladislav Arturovich Hodak

City hospital №35

Email: pv1610@mail.ru

Doctor-surgeon of the city hospital № 35, Nizhny Novgorod

Russian Federation, Republican street, 47, Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod region., 603089

Vsevolod Vsevolodovich Petrov

City hospital №35

Email: pv1610@mail.ru

Doctor-surgeon of the city hospital № 35, Nizhny Novgorod

Russian Federation, Republican street, 47, Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod region., 603089

Roman Vilemovich Romanov

Nizhny Novgorod State Medical Academy

Email: pv1610@mail.ru

Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of Hospital Surgerynamed after B.A. Koroleva of the Nizhny Novgorod State Medical Academy

Russian Federation, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod Region, 603005

References

Supplementary files