Иммуно-биологическое обоснование применения обогащенной тромбоцитами донорской плазмы для регионального лечения ран

Полный текст

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП, PRP) в различных областях медицины - относительно новая и стремительно набирающая популярность биотехнология [17]. Общность биологических реакций различных тканей организма на острые и хронические повреждения и универсальный механизм действия факторов роста обеспечили широкое ее применение в косметологии, общей, пластической и челюстно-лицевой хирургии, дерматологии, офтальмологии, стоматологии, травматологии, ортопедии, спортивной медицине [1, 6, 7, 14, 16, 19, 22]. Доказанная эффективность содержащихся в тромбоцитах факторов роста для восстановления поврежденных тканей, делает перспективным использование препаратов для стимуляции регенерации в тканях с низким заживляющим потенциалом [9, 12]. Однако, сдерживающими факторами для широкого внедрения методик в повседневную работу врачей являются технические трудности получения тромбоконцентрата (ТК) в большинстве ЛПУ.
Препараты БоТП получают разными способами. Называются они также по-разному в зависимости от клеточной структуры. Согласно последней международной классификации [11], все препараты PRP подразделяют на 4 категории в зависимости от содержания в них лейкоцитов и фибрина:
- чистая обогащенная тромбоцитами плазма крови (PPRP — Pure Platelet Rich Plasma), которую получают с помощью сепаратора крови (separator PRP), например, методом Vivostat PRF или Anitua’s PRGF;
- обогащенная лейкоцитами и тромбоцитами плазма крови (LPRP — Leucocyte and Platelet Rich Plasma), методы получения — Curasan, Regen, Plateltex, SmartPReP, PCCS, Magellan и GPS PRP
- чистый обогащенный тромбоцитами фибрин (PPRF — Pure Platelet Rich Fibrin), метод получения — Fibrinet;
- обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин (LPRF — Leucocyte and Platelet Rich Fibrin), метод получения — Choukroun’s PRF.
В местном лечение ран используются препараты первой категории PRP.
Методики получения БоТП, описанные в известных источниках, разнятся (с двойным и одинарным центрифугированием), однако общий для всех алгоритм получения БоТП делится на два этапа: центрифугирование крови для отделения клеточной фракции от плазмы; активация тромбоцитарных факторов (RU2305563, A61M1/36, A61K35/16, 2007;RU2428995,A61K35/16, 2011). При этом полученный материал нельзя считать плазмой, более правильно говорить в этом случае о сыворотке, обогащенной тромбоцитами. В любом случае приготовление богатой тромбоцитами аутоплазмы требует наличия процедурного кабинета для забора крови, лаборатории, обученного медицинского персонала и времени для непосредственного получения обогащенной тромбоцитами плазмы. Более совершенным технически, удобным для персонала и безопасным для пациента с точки зрения инфекций может стать получение аутотромбоконцентрата путем аппаратного афереза или выделение тромбоцитов из цельной крови самого пациента (обогащенной тромбоцитами плазмы или лейкоцитарных слоев) в специализированных подразделениях (отделении переливания крови, станции переливания крови и т.п.) [4, 13]. Надо отметить, что затраты на получение тромбоконцентрата из цельной крови значительно ниже, чем на аппаратный аферез. Расходятся мнения по поводу риска бактериальной контаминации при пулировании лейкотромбоцитарных слоев. Теоретически он выше. Тем не менее, из-за нейтрализации бактерий фагоцитами с участием опсонинов (антитела, комплемент) плазмы он может быть и ниже. Время начала проведения лейкодеплеции - минимальное (от 1,5 часов) и максимальное (до 24 часов), согласно национальным нормативам [1].
Требования к пациенту для получения аутотромбоконцентрата и путем афереза, и из цельной крови схожи и предусматривают должную концентрацию тромбоцитов и надежный венозный доступ. Надо отметить, что аферез достаточно продолжителен, проводится, как правило, у небольшой группы специально отобранных доноров, не выполняется в выездных условиях, несет риск цитратной интоксикации и деминерализации костей [10]. Перечисленные моменты ограничивают применение аутотромбоконцентрата у большинства пациентов с длительно незаживающими ранами в силу наличия у последних сопутствующих заболеваний. Основная нагрузка в лечении таких больных ложится на амбулаторно-поликлиническое звено, где имеет место значительный поток пациентов, отсутствуют условия для круглосуточного наблюдения за больными, ограничены объемы и виды хирургической помощи. В связи с этим для местного лечения пациентов с длительно незаживающими ранами представляется перспективным использование донорского тромбоконцентрата.
В последние годы, благодаря расширению государственного контроля в организации службы крови, внедрению системы качества и технического переоснащения значительно повысились инфекционная и иммунологическая безопасность компонентов аллогенной крови. Безопасность применения донорских тромбоцитов в местном лечении ран достигается следующими мерами: скринингом гемотрансмиссивных инфекций; уменьшением иммунологических рисков; поддержанием адекватного запаса концентрата тромбоцитов; своевременной доставкой соответствующих тромбоконцентратов для всех нуждающихся в них пациентов; мониторингом и профилактикой побочных эффектов [3, 8, 18]. Кроме того, качество, безопасность и эффективность тромбоцитарного концентрата независимо от способа получения (из цельной крови или аферезом) определяются конфигурацией контейнера и материалом, из которого он сделан, типом сепаратора, метода выделения из крови, типов лейкофильтров, взвешивающего раствора, способа инактивации патогенов, сроков хранения [1, 2].
Внедрение автоматического разделения крови на компоненты и гемоконтейнеров «верх-низ» позволило значительно улучшить качество тромбоконцентрата из пула лейкотромбоцитарных слоев, обеспечить быстрое и точное получение любых необходимых компонентов крови; отказаться от ручного труда; максимально выделять тромбоциты (порядка 1×1011клеток от одного донора) и минимизировать потерю гемоглобина и плазмы [5]
Важное значение имеет срок хранения тромбоцитов, так как выброс провоспалительных цитокинов и других биологических веществ увеличивается уже после 3 дней хранения [10]. Каждое воздействие на тромбоконцентрат теоретически может привести к активации или апоптозу клеток. Поэтому чрезвычайно важно обеспечить регламентированный срок хранения (в России он не должен превышать 5 дней) и своевременную доставку препарата. Избыточная заготовка тромбоцитов может повлечь списание компонентов крови, что является необоснованным расходованием средств. Длительное хранение или криоконсервирование трудоемко и ведет к потерям клеток и их функциональных свойств.
Основные составляющие безопасного использования донорского тромбоконцентрата в местном лечении ран - это минимальные риски передачи гемотрансмиссивной инфекции, аллоиммунного воздействия и бактериальной контаминации ран. Надо отметить, что температура хранения тромбоцитов (22 ± 2C°) позволяет расти практически всем видам микроорганизмов. При этом инфекционные осложнения и местная иммунная реакция могут перечеркнуть успехи нескольких месяцев лечения длительно незаживающих ран.
Можно предположить, что риск инфицирования и аллогенного воздействия выше при использовании пула тромбоцитов, выделенных из нескольких (4-6) донаций, чем при применении аферезного концентрата тромбоцитов одного донора. Однако, более чем 15-летний опыт европейского гемонадзора демонстрирует противоположные данные, так как велика вероятность, что в тромбоконцентрате от одного донора тромбоциты окажутся нежизнеспособными. Неблагоприятная реакция и «выход из строя» хранящихся тромбоцитов донора приведет к функциональной неполноценности 100 % клеток аферезного тромбоконцентрата, но – 15–25% клеток пулированного тромбоконцентрата. Таким образом, использование пула тромбоцитов, полученных от нескольких доноров, повышает количество жизнеспособных клеток [15].
Детекция микроорганизмов может быть как обязательной для выпуска продукции, так и использоваться для контроля качества. Наиболее распространенные в мире технологии - BactAlert (Biomerieux, Франция) и BACTEC (Becton-Dickinson, США). Уже существуют и разрабатываются тесты, использующие различные типы лигандов для непосредственного определения наличия бактерий в тромбоконцентрате перед выдачей или перед переливанием: BacTx ™ (Immunetics, США) и из поликлональных антител (PGD-Test, Verax, США). Эффективность этих методов нуждается в доказательствах. Общими проблемами культуральных систем детекции бактерий являются задержка выдачи препаратов на 24-48 часов, большое количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов. В России бактериальное тестирование тромбоцитов предписано не проводить [21].
С точки зрения практической безопасности пациента альтернативой бактериальной детекции является инактивация патогенов, которая обладает существенными преимуществами: подавляет рост бактерий, паразитов и грибов, снижает уровень инфекциозности вирусов[20].
С целью инактивации патогенов применяют 2 метода обработки тромбоконцентратов: Интерсепт (Cerus, США) - амотосален-HCl и облучение ультрафиолетом-А (УФ-А) ; Мирасол (Terumo BCT, США) - рибофлавин и облучение ультрафиолетом-В. Разрабатывается еще один метод – Терафлекс (Macopharma, Франция), без химических добавок, только облучение УФ-C и помешивание. В России технология Интерсепт используется с 2003 года.
Большинство иммуномодулирующих эффектов трансфузий связаны с наличием лейкоцитов в компонентах крови. Процесс лейкодеплеции (лейкоредукции) снижает содержание лейкоцитов в дозе менее 1 × 106 клеток (1 млн лейкоцитов) и, как следствие, минимизирует провоспалительные эффекты донорского тромбоконцентрата. В современные системы для аппаратного афереза встроены фильтры, удаляющие лейкоциты. Тромбоциты, полученные из пула лейкотромбоцитарных слоев, фильтруют обычно в течение 18–24 часов, при этом противовоспалительные эффекты значительно превосходят эффекты прикроватной лейкодеплеции, при которой лейкоциты начинают разрушаться и высвобождать провоспалительные факторы в течение 24 часов после заготовки [5].
Нежелательные компоненты, остающиеся в концентратах тромбоцитов (антитела, в основном анти-HLA, в результате аллоиммунизации доноров, и биологические вещества, как правило, с провоспалительным действием) могут вызывать аллергические реакции, бактериальные инфекции. Эти побочные эффекты можно минимизировать с помощью профилактических мер: скрининг анти-HLA антител, ограничение донаций женщин, использование добавочных растворов. Последние сокращают содержание плазмы в препаратах на 65–80%.
Выбор тромбоконцентрата для местного лечения длительно незаживающих ран осуществляется по общим правилам: отсутствие примеси эритроцитов в препарате – он не должен быть красным; отсутствие агрегатов - при сдавливании дна КТ должна быть ровная картина завихрения клеток (эффект «метели»); ABO-идентичность; контроль условий транспортировки.
Выводы
Обогащенная тромбоцитами плазма – простой, дешевый и минимально инвазивный способ получить естественную концентрацию факторов роста. В процессе заготовки компонентов крови при разделении цельной крови на эритроциты и плазму тромбоциты фактически являются побочным продуктом, их себестоимость мала, лейкотромбоцитарные слои нередко выбрасывают, соответственно, затраты на получение донорских тромбоцитов из цельной крови ниже, чем на аппаратный аферез. Одинаковая эффективность использования донорского тромбоконцентрата и богатой тромбоцитами аутоплазмы, удобство централизованной заготовки тромбоконцентрата позволяют более широко применять обогащенную тромбоцитами донорскую плазму для стимуляции репаративных процессов в длительно незаживающих ранах во многих ЛПУ.
Дополнительная информация: работа выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации.

Об авторах

Николай Николаевич Коротких

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: 3476044@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3575-3726
SPIN-код: 5292-5461

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии

Россия, Воронеж, Московский проспект, 151, к. 1

Мария Валерьевна Аралова

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

Автор, ответственный за переписку.
Email: Mashaaralova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4257-5120
SPIN-код: 8115-2155

кандидат медицинских наук, заведующая отделением амбулаторно-поликлинической хирургии

Россия, Воронеж, Московский проспект, 151, к. 1

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: admin@admin.ru

кандидат медицинскх наук, ассистент кафедры общей хирургии

Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Вероника Вячеславовна Шипилова

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: shipilova_v68@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2260-7052
SPIN-код: 4646-8650

заведующая отделением переливания крови

Россия, Воронеж, Московский проспект, 151, к. 1

Список литературы

Дополнительные файлы