Прогностическая значимость применение неинвазивного метода оценки функционального состояния остаточной паренхимы печени у пациентов с очаговыми образованиями печени

Полный текст

Острая печеночная недостаточность (ОПН) - одно из наиболее тяжелых осложнений в гепатобилиарной хирургии, занимающее лидирующее место в структуре смертности после выполнения обширных резекций печени (ОРП) (по данным разных авторов до 50%) [5, 6]. Обычное течение интенсивной регенерации печени после выполнения обширной резекции направлено на восполнение функции органа в условиях дефицита его объема, проявляется типичными лабораторными изменениями в виде синдромов цитолиза и холестаза [2, 9]. При неосложненном течении данные изменения должны купироваться к 5-8 суткам послеоперационного периода, если же этого не происходит, то речь идет о прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, основными предикторами которой является низкий дооперационный функциональный резерв печени или недостаточный объем остаточной паренхимы [3, 7, 8]. Одним из факторов риска развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, в частности пострезекционной печеночной недостаточности, является длительная ишемия печени и артериальная гипотония вследствие массивной интраоперационной кровопотери [4, 5, 9].
Оценка функционального состояния паренхимы печени является неотъемлемой частью предоперационного алгоритма [1, 6]. Для оценки функциональных показателей используют ряд тестов, отражающих способность печени транспортировать органические анионы и метаболизировать лекарственные препараты [10]. К ним относятся: клиренс бромсульфталеина (БСФ) и индоцианина зеленого (ИЦЗ) (перфузия печени), клиренс галактозы (цитозольная функция), кофеина и лидокаина, дыхательные тесты – аминопириновый и 13С-метацетиновый (микросомальная функция) [7, 11]. По ряду причин, большинство из вышеописанных функциональных тестов не нашли широкого распространения [7]. Кроме того, ни одна ПФП в отдельности не способна точно оценить ни функциональные резервы печени, ни способность к интенсивной пострезекционной регенерации [1, 9]. Разработка и внедрение в клиническую практику новых доступных методов оценки функционального состояния паренхимы печени, способных прогнозировать развитие пострезекционной печеночной недостаточности, по-прежнему остается актуальной.
Целью исследования явилось определение прогностической значимости разработанного в ходе исследования неинвазивного метода оценки функционального состояния остаточной паренхимы для профилактики развития ОПН.
Материалы и методы
Проведено проспективное когортное исследование. Дизайн исследования открытый. Анализированы результаты обследования и хирургического лечения 76 пациентов с очаговыми заболеваниями печени, находившихся на лечении в ГБУ РО «ГКБСМП» в период с 2000 по 2017 год включительно. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основную группу составили 46 пациентов, из которых 17 мужчин (36,96%) и 29 женщин (63,04%), средний возраст – 54,04+10,45 лет. Этим пациентам при планировании оперативного лечения проводилась оценка функционального состояния остаточной паренхимы печени с определением «индекса резектабельности» (IR), разработанного в ходе клинического исследования. Контрольную группу составили 30 пациентов, результаты обследования и хирургического лечения которых были исследованы ретроспективно. Из них было 12 мужчин (40%) и 18 женщин (60%), средний возраст – 59,83±8,53 лет.
Пациенты с доброкачественными новообразованиями печени составили 32,61% (n=15) и 33,33% (n=10), с верифицированным холангиоцеллюлярным раком (ХЦР) внепеченочных желчных протоков – 23,91% (n=11) и 33,33% (n=10) и метастазами колоректального рака (КРР) в печень – 43,48% (n=20) и 33,34% (n=10) соответственно для основной и контрольной группы. Пациенты с очаговыми образованиями доброкачественной этиологии были представлены следующими нозологическими группами: эпителиальные опухоли (гепатоцеллюлярная аденома, фибронодулярная гиперплазия), неэпителиальные опухоли (гемангиома), паразитарные и непаразитарные кисты печени.
Пациенты с ХЦР печени были распределены в соответствии с классификацией Bismuth-Corlette, по распространению опухолевого процесса тип I составил 18,18% и 20%, II – 18,18% и 10%, IIIa – 45,46% и 40%, IIIb – 9,09% и 20%, IV – 9,09% и 10% (для основной и контрольной группы соответственно). У пациентов с первичным злокачественным процессом (холангиоцеллюлярный рак внепеченочных желчных протоков) в печени, высокодифференцированная аденокарцинома была верифицирована в 19,04% (n=4), 66,67% (n=14) составила умереннодифференцированная и 14,29% (n=3) – низкодифференцированная (рис. 1).
По классификации Gennary пациенты с метастазами КРР в печень распределились следующим образом: I стадия – 35% и 30%, II – по 50%, III– по 10%, IVa – 5% и 10% соответственно для основной и контрольной группы. По локализации опухоли первичной опухоли: 53,33% (n=16) – ободочная кишка, 36,66% (n=11) – сигмовидная, 10% – прямая. Высокодифференцированная аденокарцинома верифицирована у 6,67% (n=2) пациентов, в 66,66% (n=20) - умеренно-дифференцированная, 26,67% (n=8) – низкодифференцированная (рисунок 1).
Определение «индекса резектабельности» производилось по следующей формуле: IR = Vint /ОБ (Ед), где Vint – объем непораженной (интактной) паренхимы печени (см3); ОБ – общий белок сыворотки крови (г/л). Основным методом для определения объема был выбран метод УЗИ, как метод, рекомендованный в качестве альтернативного СКТ и МРТ для расчета объемов резекции печени до операции [7]. Размеры долей определялись по стандартной методике.
Результаты лабораторно-биохимического исследования пациентов при дооперационном исследовании имели нормальное распределение (анализ по Шопиру-Уилксу, W<0,948882, p<0,042476). Проведен сравнительный межгрупповой анализ (t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок), в результате которого статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05). Согласно интегральной оценке клинико-биохимических показателей по классификации Child-Plug, в основной группе пациенты с Child-Plug А составили 69,57% (n=32), Child-Plug В – 30,43% (n=14), в контрольной группе: Child-Plug А – 76,67% (n=23), Child-Plug В – 23,33% (n=7). При проведении межгруппового анализа статистически значимых различий по тяжести течения заболевания в исследуемых группах не выявлено (Пирсон Хи-квадрат, x2=0,46, p=0,4986).
Результаты и их обсуждение
Значение IR (M+sd) в основной группе пациентов очаговыми образованиями печени составило 16,9+5,049 Ед и имеет нормальное распределение в выбранной совокупности данных (p = 0,003998). Для оценки прогностической значимости разработанного индекса, были проанализированы ранние послеоперационные осложнения, возникшие у пациентов, перенесших резекции печени в основной и контрольной группе. Для обработки данных был использован межгрупповой статистический анализ (t-критерий Стьюдента, односторонний вариант), анализ таблиц сопряженности (Пирсон Хи-квадрат, точный критерий Фишера, одно- и двусторонний варианты).
ОРП выполнены 26 (56,52%) пациентам в основной и 20 (66,67%) – в контрольной группе. Статистически значимых различий между числом обширных резекций, выполненных пациентам в основной и контрольной группе выявлено не было (Пирсон Хи-квадрат, х2=0,31, p=0,5772). Объем остаточной паренхимы (М+sd) в основной группе пациентов составил 648,158+227,3 см3 (52,226+25,342%). Статистически значимо не отличался от контрольной группы (t=-0,765227, р=0,45). Объем интраоперационной кровопотери составил 1137,609+701,45 мл и 1173,667+786,9 мл в основной и контрольной, статистически значимо не различался (t=-0,20873, p=0,8352).
Осложнения были распределены по классификационной шкале Dindo-Clavien, в соответствии с которой частота жизнеугрожающих осложнений составила 8,7 % и 26,67 %, средней тяжести - 6,52 % и 16,67 % в основной и контрольной группе соответственно (табл. 1). Различия статистически достоверны для жизнеугрожающих осложнений (точный критерий Фишера, р=0,0389).
Тяжелая послеоперационная печеночно-клеточная недостаточность была выявлена у 2,17% и 16,67% пациентов в основной и контрольной группе. Различие статистически значимое (точный двусторонний критерий Фишера, р=0,0327).
Специфические осложнения развились у 8,7% (n=4) в основной и у 40% (n=12) в контрольной группе, разница между группами статистически значима (точный двусторонний критерий Фишера, р=0,0016). Билиарные осложнения были выявлены у 3 (6,52%) и 5 (16,67%) в основной и контрольной группе, статистически не различались (точный двусторонний критерий Фишера, р=0,1016) (табл. 2).
Для оценки прогностической значимости разработанного в ходе исследования «индекса резектабельности» все пациенты в основной группе были распределены на две подгруппы в зависимости от величины значения IR. При сравнении числа развившихся послеоперационных осложнений со значениями разработанного в ходе исследования неинвазивного индекса (IR), отражающего функциональное состояние остаточной паренхимы печени на основании исследования биосинтетической функции печени, статистически значимая разница получена при значении IR более 20 Ед (точный двусторонний критерий Фишера, р = 0,004). Получены статистически значимые различия для тяжелых послеоперационных осложнений при значении IR более 20 Ед (точный двусторонний критерий Фишера, р = 0,0061). Развитие специфических послеоперационных осложнений не различалось при значении IR> 20 Ед (точный критерий Фишера, р=2967). Результаты проведенного статистического анализа представлены в табл. 3.
На основании проведенного сравнительного межгруппового статистического анализа можно заключить, что представленная выборка пациентов является репрезентативной, а исследуемые группы – сравнимыми по всем исследуемым показателям. При оценке объема остаточной паренхимы, определяемого по результатам УЗИ, и представленного в процентном соотношении к общему объему паренхимы печени, межгрупповых различий полученных данных выявлено не было. Полученные значения в процентном эквиваленте соответствовали общепринятым требованиям (объем остающейся части печени не менее 20% для нормальной паренхимы, не менее 30% - для цирротически измененной [6]). При выполнении резекций применялись все мероприятия, направленные на предупреждение массивной интраоперационной кровопотери. Предпочтение отдавалось выполнению анатомических резекций печени, использовался рациональный хирургический доступ, позволяющий произвести широкую мобилизацию печени, применялись методы селективной сосудистой изоляции. Разделение паренхимы проводилось прецизионно с использованием высокочастотного электрохирургического аппарата и ультразвукового скальпеля. По необходимости, проводилось ИОУЗИ. При высоком риске массивной интраоперационной кровопотери использовался аппарат для аутотрансфузии «Cell Saver».
Тем не менее, в исследуемых группах были получены статистически значимые различия по частоте и тяжести возникших послеоперационных осложнений. При их сравнении со значениями разработанного в ходе клинического исследования функционального индекса, способного дать количественную оценку остаточной паренхимы на основании изменения биосинтетической функции, были выявлены критические значения (более 20 Ед), превышение которых достоверно увеличивало риск развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, в частности острой пострезекционной печеночной недостаточности. По нашему мнению, рекомендуемый критический объем остаточной паренхимы печени не всегда является залогом благоприятного исхода оперативного лечения и не способен в ряде случаев восполнить функциональный дефицит в послеоперационном периоде, что может спровоцировать развитие острой пострезекционной печеночной недостаточности. Полученные результаты демонстрируют необходимость комплексной оценки функционального состояния печеночной паренхимы при планировании резекции с целью улучшения результатов хирургического лечения.
Выводы
Показана высокая прогностическая значимость применения неинвазивного дооперационного метода оценки функционального состояния остаточной паренхимы печени, в частности для прогнозирования развития пострезекционной печеночной недостаточности.
Выявлены значения разработанного в ходе исследования «индекса резектабельности», превышение которых достоверно увеличивает риск развития жизнеугрожающих осложнений.
Применение «индекса резектабельности» может быть рекомендовано с целью прогнозирования развития острой печеночной недостаточности при планировании хирургического лечения пациентов с очаговыми образованиями печени.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
"Городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Email: surgeonsergey@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1948-5453
SPIN-код: 7926-0049
http://www.bsmpryazan.ru/about/glav_vr

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, главный врач 

Россия, 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 9; 390026, Россия, Рязань, ул. Дзержинского, 11.

Ульяна Владимировна Жучкова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
"Городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Автор, ответственный за переписку.
Email: leyla.italova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9286-1833
SPIN-код: 4391-5841

очный аспирант кафедры госпитальной хирургии, врач-хирург 3 хирургического отделения

Россия, 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 9; 390026, Россия, Рязань, ул. Дзержинского, 11.

Александр Анатольевич Копейкин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
"Городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Email: akopeykin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2198-1464
SPIN-код: 4011-8705

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии, заместитель главного врача по медицинской части 

Россия, 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 9; 390026, Россия, Рязань, ул. Дзержинского, 11.

Тимур Саидович Рахмаев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
"Городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Email: rakmaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8741-625X
SPIN-код: 5185-7615

ассистент кафедры госпитальной хирургии, врач-хирург 3 хирургического отделения, врач отделения ультразвуковой диагностики 

Россия, 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 9; 390026, Россия, Рязань, ул. Дзержинского, 11.

Ирина Владимировна Баконина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
"Городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Email: bakonina.irina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4305-2826
SPIN-код: 7161-9270

ассистент кафедры госпитальной хирургии, врач-хирург 3 хирургического отделения, врач отделения ультразвуковой диагностики 

Россия, 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 9; 390026, Россия, Рязань, ул. Дзержинского, 11.

Список литературы

Дополнительные файлы