Special features of early postoperative period in herniaplasty with different position  of the prosthetic mesh

Alexey Vladimirovoch Kuznetsov; Кузнецов Алексей Владимирович; Yury Vladimirovich Kuznetsov; Кузнецов Юрий Владимирович; Boris Semenovich Dobryakov; Добряков Борис Семёнович; Boris Viktorovich Alexeev; Алексеев Борис Викторович; Vyacheslav Vasilievich Shestakov; Шестаков Вячеслав Васильевич; Andrey Vyacheslavovich Borodach; Бородач Андрей Вячеславович; Evgeny Nikolaevich Fedin; Федин Евгений Николаевич

doi:10.18499/2070-478X-2011-4-1-17-20

Особенности раннего послеоперационного периода при грыжесечениях с различным положением сетчатого протеза

Авторы: Кузнецов А.В.¹, Кузнецов Ю.В.¹, Добряков Б.С.², Алексеев Б.В.², Шестаков В.В.², Бородач А.В.², Федин Е.Н.³
Учреждения:
1. Новосибирский государственный медицинский университет, городская клиническая больница №2 г. Новосибирска
2. Новосибирский государственный медицинский университет
3. городская клиническая больница №2 г. Новосибирска
Выпуск: Том 4, № 1 (2011)
Страницы: 17-20
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1060
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2011-4-1-17-20
ID: 1060

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В клинике проведено изучение особенностей течения раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж при различном положении полипропиленового сетчатого протеза. Проведен анализ осложнений, изучено течение раневого процесса, оценены временные показатели операции и расход протезирующего материала. Доказано преимущество положений сетчатого протеза «sublay» и «underlay».

Ключевые слова

герниология, полипропиленовый сетчатый протез, ранний послеоперационный период

Полный текст

Закрытие обширных дефектов в брюшной стенке остаётся одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Пластика местными тканями приводит к сокращению объёма брюшной полости, повышению внутрибрюшного давления и развитию абдоминального компартмент-синдрома, а также к прорезанию нити, нарушению синтеза коллагена и, как следствие, рецидиву грыжи [1, 5, 10, 12]. В последние годы для устранения дефектов брюшной стенки больших и гигантских размеров преимущественно используется метод «ненатяжной» герниопластики [7, 8]. На частоту послеоперационных осложнений способ размещения имплантата в тканях оказывает существенное влияние [9], однако однозначных рекомендаций по установке имплантируемых материалов не существует. Одними авторами отдается преимущество надапоневротической имплантации сетки, которое состоит в значительно меньшем проценте угрожающих жизни осложнений, таких как индуцирование спаечного процесса сетчатым имплантатом с развитием кишечной непроходимости, развитие пролежней полых органов с исходом в кишечные свищи [11, 13]. Процент же рецидива грыжи и инфекционных раневых осложнений достоверно не отличается от интраперитонеальной техники помещения сетки [2]. Другими авторами, наоборот, отдается безоговорочное предпочтение глубокому, предбрюшинному расположению протеза. Объясняется это меньшим процентом раневых осложнений и, как следствие, снижение вероятности рецидивирования [3, 4].
В настоящее время уже не дискутируется необходимость применения в грыжесечениии послеоперационных вентральных грыж протезирующего материала, но придается большое значение определению показаний к положению имплантируемой синтетической сетки [6]. Разные способы имеют преимущества и недостатки, что является стимулом для поиска оптимальных показаний к различным способам размещения имплантата.
Материалы и методы
Для изучения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде были изучены истории болезни 180 пациентов оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. Все больные – мужчины и женщины в возрасте 35–70 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, прошли предоперационное обследование и оперированы в плановом порядке.
Операция проводилась под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). За 40 минут до операции проводилась антибактериальная профилактика путем внутривенного введения 1,0 грамма цефазолина. Все грыжи имели срединную локализацию и по классификации J.P. Chevrel, M.A. Rath (1999) укладывлись в значение МW3-4R0-1. Выполнялось грыжесечение, пластика сетчатым протезом Prolene Mesh (Ethicon) (поверхностная плотность 93 г/м², размер ячеек 0,56–0,63 мм). Брюшная полость дренировалась вакуумной системой по Редону в течение 3-х суток. В послеоперационном периоде по показаниям, в первые 3-е суток вводились только ненаркотические анальгетики. По способу пластики больные и были разделены на три группы: 1-я – сетчатый протез устанавливали на апоневроз в положение onlay (n=60); 2-я – протез устанавливали под апоневроз в положение sublay (n=60); 3-я – протез размещали интраабдоминально с отграничением сальником от брюшной полости в положение underlay (n=60).
В послеоперационном периоде оценивали болевой синдром, наличие пальпируемого инфильтрата брюшной стенки и его размеры, количество и характер серозного отделяемого, количество и характер осложнений, размер сетчатого протеза, время операции, сроки пребывания в стационаре и на амбулаторном этапе. Результаты приведены в виде средних значений с указанием стандартного отклонения. Статистическую обработку проводили с использованием критерия Манна-Уитни для непараметрического распределения.
Результаты и их обсуждение
Наибольшее количество серозного экссудата по дренажу Редона было в 1-й группе. Мы связываем это с наибольшей степенью травматизации лимфатических коллекторов при выделении грыжевого мешка и сепарации клетчатки от апоневроза при подготовке к пластике (рис. 1).
Визуально раневой секрет представлял из себя серозно-геморрагическую жидкость в первые сутки и, преимущественно, серозную – в дальнейшем. Микроскопически в первые сутки преобладали эритроциты, далее, во всех группах, их количество прогрессивно сокращалось. Количество лейкоцитов, наоборот, имело тенденцию к нарастанию, что свидетельствовало о развитии процессов асептического воспаления. Наибольшая степень выраженности лейкоцитарной реакции была в 1-й группе. В течение трех суток динамика количества лейкоцитов в 1-й группе составила от 1,0±0,2х109/л до 2,5±0,7×109/л. Аналогичные показатели наблюдались во 2-й группе – от 0,9±0,2×10 9/л до 1,8±0,4×109/л; в 3-й группе – от 1,0±0,1×109/л до 1,3±0,1×109/л. Минимальная лейкоцитарная реакция определялась в 3-й группе. Мы связываем этот факт с возможным дополнительным привлечением факторов защиты, предоставляемых париетальной и висцеральной брюшиной, а также более скорым обменом клеточными и гуморальными компонентами иммунитета между серозной жидкостью и кровью за счет транзиторных и сорбционных свойств брюшины.
Послеоперационный уровень боли определялся по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Наиболее выраженным болевой синдром в первые сутки был в 3-й группе (рис. 2). Мы связываем это с заинтересованностью париетальной брюшины (имеющей соматическую иннервацию), вследствие ее подшивания и непосредственного контакта с сетчатым протезом. Однако средние показатели болевого синдрома за все время лечения в этой группе были самые низкие, что свидетельствовало о достаточно быстром протекании восстановительного периода и переключении патологической болевой импульсации. В 1-й группе болевой синдром изначально был выражен умеренно, но сохранялся дольше, чем в других группах, что возможно обусловлено длительно сохраняющимся инфильтратом. Фиксация протеза в среднем положении с захватом мышечной ткани и апоневроза в положении sublay привело к самому высокому среднему значению показателя боли за все время пребывания в стационаре, хотя эти значения в сравнении с 1-й группой статистически недостоверны. В 3-й группе болевой синдром был меньше, чем во 2-й на 19,7% и чем в 1-й – на 17,2%.
Средняя площадь сетчатого протеза, применявшегося для пластики, была наибольшей в 1-й группе. Если рассматривать брюшную стенку как полусферу, то разница внутреннего и наружного радиусов будет отличаться в зависимости от толщины брюшной стенки. Количество сетчатого материала ушедшего для пластики по наружной или по внутренней поверхности этой полусферы, отличалось. Как правило, препаровка и освобождение краев апоневроза, подготовленного к пластике onlay, приводили к установке протеза большего размера, чем при аналогичной грыже, но в условиях ограниченного прямыми мышцами пространства под апоневрозом. Интраабдоминальная пластика также поглощала меньше площади протеза. В среднем, в 1-й группе сетчатого материала уходило 108 см2, что на 21,3% больше, чем во 2-й (85 см2) и на 24,1% больше, чем в 3-й (82 см2) группах.
Величина пальпируемого инфильтрата определялась в виде произведения ширины и длины инфильтрированных тканей (оценивалось максимальное значение у данного пациента за все время лечения). Наибольшая площадь инфильтрации определялась в 1-й группе, что связано с самым поверхностным расположением протеза и самым большим количеством сетчатого материала. Площадь инфильтрата в 1-й группе была больше, чем во 2-й на 25%, в 3-й – на 33,4% (рис. 3).
Самое длительное среднее время операции было у больных 1-й группы – 102±5 минут. Мы связываем это с длительным выделением грыжевого мешка в подкожной клетчатке без вскрытия брюшной полости. При интраабдоминальном положении (94±3 мин.), дополнительное время тратится на изоляцию брюшной полости прядью большого сальника и остатками грыжевого мешка. Самое короткое время операции – 82±4 мин. отмечено во 2-й группе.
По количеству осложнений лидировала 1-я группа (табл. 1). Удаления сетчатого протеза не потребовалось ни в одном случае.
Сроки пребывания в стационаре составили в 1-й группе 9±2 суток, во 2-й и 3-й группах – 8±2 суток, что не имеет достоверных различий. Однако мы проследили судьбу этих пациентов до полного прекращения лечения и выхода на работу. Анализ амбулаторных карт показал, что сроки дальнейшего амбулаторного долечивания в 1-й группе составили 29±5 суток, 2-й группе – 15±2 суток и в 3-й – 14±3 суток. Дополнительное время потребовалось для ликвидации «незначительных», по меркам стационара, последствий раневых осложнений, которые, однако, не позволяли пациентам приступить к работе.
Заключение
При пластике брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом, по поводу послеоперационной вентральной грыжи, наименее предпочтительным является способ пластики onlay. Это связано с большим количеством раневого отделяемого, длительно сохраняющимся болевым синдромом, наибольшей площади инфильтрата, самым большим количеством имплантируемого материала и наибольшим количеством осложнений.
Вескими аргументами в пользу использования способа пластики underlay являются: меньшая травматизация подкожной клетчатки и апоневроза, меньшее количеством раневого отделяемого, слабо выраженный и менее длительный болевой синдром, меньшее количество раневых осложнений, что говорит о более благоприятном протекании послеоперационного периода.
Тяжелых, угрожающих жизни осложнений со стороны брюшной полости при глубоких способах пластики нами не получено. Весомых отличий в течение послеоперационного периода при пластиках underlay и sublay выявлено не было, что позволяет рекомендовать именно их как способы выбора в хирургическом лечении изучаемой группы пациентов.

Об авторах

Алексей Владимирович Кузнецов

Новосибирский государственный медицинский университет, городская клиническая больница №2 г. Новосибирска

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней педиатри-
ческого факультета, врач-хирург

Россия, 630051, ул. Ползунова, 21, Новосибирск ул. Тургенева, 155, Новосибирск

Юрий Владимирович Кузнецов

Новосибирский государственный медицинский университет, городская клиническая больница №2 г. Новосибирска

Автор, ответственный за переписку.
Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

ассистент кафедры хирургических болезней, врач-хирург