Special features of early postoperative period in herniaplasty with different position of the prosthetic mesh

Full Text

Закрытие обширных дефектов в брюшной стенке остаётся одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Пластика местными тканями приводит к сокращению объёма брюшной полости, повышению внутрибрюшного давления и развитию абдоминального компартмент-синдрома, а также к прорезанию нити, нарушению синтеза коллагена и, как следствие, рецидиву грыжи [1, 5, 10, 12]. В последние годы для устранения дефектов брюшной стенки больших и гигантских размеров преимущественно используется метод «ненатяжной» герниопластики [7, 8]. На частоту послеоперационных осложнений способ размещения имплантата в тканях оказывает существенное влияние [9], однако однозначных рекомендаций по установке имплантируемых материалов не существует. Одними авторами отдается преимущество надапоневротической имплантации сетки, которое состоит в значительно меньшем проценте угрожающих жизни осложнений, таких как индуцирование спаечного процесса сетчатым имплантатом с развитием кишечной непроходимости, развитие пролежней полых органов с исходом в кишечные свищи [11, 13]. Процент же рецидива грыжи и инфекционных раневых осложнений достоверно не отличается от интраперитонеальной техники помещения сетки [2]. Другими авторами, наоборот, отдается безоговорочное предпочтение глубокому, предбрюшинному расположению протеза. Объясняется это меньшим процентом раневых осложнений и, как следствие, снижение вероятности рецидивирования [3, 4].
В настоящее время уже не дискутируется необходимость применения в грыжесечениии послеоперационных вентральных грыж протезирующего материала, но придается большое значение определению показаний к положению имплантируемой синтетической сетки [6]. Разные способы имеют преимущества и недостатки, что является стимулом для поиска оптимальных показаний к различным способам размещения имплантата.
Материалы и методы
Для изучения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде были изучены истории болезни 180 пациентов оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. Все больные – мужчины и женщины в возрасте 35–70 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, прошли предоперационное обследование и оперированы в плановом порядке.
Операция проводилась под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). За 40 минут до операции проводилась антибактериальная профилактика путем внутривенного введения 1,0 грамма цефазолина. Все грыжи имели срединную локализацию и по классификации J.P. Chevrel, M.A. Rath (1999) укладывлись в значение МW3-4R0-1. Выполнялось грыжесечение, пластика сетчатым протезом Prolene Mesh (Ethicon) (поверхностная плотность 93 г/м², размер ячеек 0,56–0,63 мм). Брюшная полость дренировалась вакуумной системой по Редону в течение 3-х суток. В послеоперационном периоде по показаниям, в первые 3-е суток вводились только ненаркотические анальгетики. По способу пластики больные и были разделены на три группы: 1-я – сетчатый протез устанавливали на апоневроз в положение onlay (n=60); 2-я – протез устанавливали под апоневроз в положение sublay (n=60); 3-я – протез размещали интраабдоминально с отграничением сальником от брюшной полости в положение underlay (n=60).
В послеоперационном периоде оценивали болевой синдром, наличие пальпируемого инфильтрата брюшной стенки и его размеры, количество и характер серозного отделяемого, количество и характер осложнений, размер сетчатого протеза, время операции, сроки пребывания в стационаре и на амбулаторном этапе. Результаты приведены в виде средних значений с указанием стандартного отклонения. Статистическую обработку проводили с использованием критерия Манна-Уитни для непараметрического распределения.
Результаты и их обсуждение
Наибольшее количество серозного экссудата по дренажу Редона было в 1-й группе. Мы связываем это с наибольшей степенью травматизации лимфатических коллекторов при выделении грыжевого мешка и сепарации клетчатки от апоневроза при подготовке к пластике (рис. 1).
Визуально раневой секрет представлял из себя серозно-геморрагическую жидкость в первые сутки и, преимущественно, серозную – в дальнейшем. Микроскопически в первые сутки преобладали эритроциты, далее, во всех группах, их количество прогрессивно сокращалось. Количество лейкоцитов, наоборот, имело тенденцию к нарастанию, что свидетельствовало о развитии процессов асептического воспаления. Наибольшая степень выраженности лейкоцитарной реакции была в 1-й группе. В течение трех суток динамика количества лейкоцитов в 1-й группе составила от 1,0±0,2х109/л до 2,5±0,7×109/л. Аналогичные показатели наблюдались во 2-й группе – от 0,9±0,2×10 9/л до 1,8±0,4×109/л; в 3-й группе – от 1,0±0,1×109/л до 1,3±0,1×109/л. Минимальная лейкоцитарная реакция определялась в 3-й группе. Мы связываем этот факт с возможным дополнительным привлечением факторов защиты, предоставляемых париетальной и висцеральной брюшиной, а также более скорым обменом клеточными и гуморальными компонентами иммунитета между серозной жидкостью и кровью за счет транзиторных и сорбционных свойств брюшины.
Послеоперационный уровень боли определялся по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Наиболее выраженным болевой синдром в первые сутки был в 3-й группе (рис. 2). Мы связываем это с заинтересованностью париетальной брюшины (имеющей соматическую иннервацию), вследствие ее подшивания и непосредственного контакта с сетчатым протезом. Однако средние показатели болевого синдрома за все время лечения в этой группе были самые низкие, что свидетельствовало о достаточно быстром протекании восстановительного периода и переключении патологической болевой импульсации. В 1-й группе болевой синдром изначально был выражен умеренно, но сохранялся дольше, чем в других группах, что возможно обусловлено длительно сохраняющимся инфильтратом. Фиксация протеза в среднем положении с захватом мышечной ткани и апоневроза в положении sublay привело к самому высокому среднему значению показателя боли за все время пребывания в стационаре, хотя эти значения в сравнении с 1-й группой статистически недостоверны. В 3-й группе болевой синдром был меньше, чем во 2-й на 19,7% и чем в 1-й – на 17,2%.
Средняя площадь сетчатого протеза, применявшегося для пластики, была наибольшей в 1-й группе. Если рассматривать брюшную стенку как полусферу, то разница внутреннего и наружного радиусов будет отличаться в зависимости от толщины брюшной стенки. Количество сетчатого материала ушедшего для пластики по наружной или по внутренней поверхности этой полусферы, отличалось. Как правило, препаровка и освобождение краев апоневроза, подготовленного к пластике onlay, приводили к установке протеза большего размера, чем при аналогичной грыже, но в условиях ограниченного прямыми мышцами пространства под апоневрозом. Интраабдоминальная пластика также поглощала меньше площади протеза. В среднем, в 1-й группе сетчатого материала уходило 108 см2, что на 21,3% больше, чем во 2-й (85 см2) и на 24,1% больше, чем в 3-й (82 см2) группах.
Величина пальпируемого инфильтрата определялась в виде произведения ширины и длины инфильтрированных тканей (оценивалось максимальное значение у данного пациента за все время лечения). Наибольшая площадь инфильтрации определялась в 1-й группе, что связано с самым поверхностным расположением протеза и самым большим количеством сетчатого материала. Площадь инфильтрата в 1-й группе была больше, чем во 2-й на 25%, в 3-й – на 33,4% (рис. 3).
Самое длительное среднее время операции было у больных 1-й группы – 102±5 минут. Мы связываем это с длительным выделением грыжевого мешка в подкожной клетчатке без вскрытия брюшной полости. При интраабдоминальном положении (94±3 мин.), дополнительное время тратится на изоляцию брюшной полости прядью большого сальника и остатками грыжевого мешка. Самое короткое время операции – 82±4 мин. отмечено во 2-й группе.
По количеству осложнений лидировала 1-я группа (табл. 1). Удаления сетчатого протеза не потребовалось ни в одном случае.
Сроки пребывания в стационаре составили в 1-й группе 9±2 суток, во 2-й и 3-й группах – 8±2 суток, что не имеет достоверных различий. Однако мы проследили судьбу этих пациентов до полного прекращения лечения и выхода на работу. Анализ амбулаторных карт показал, что сроки дальнейшего амбулаторного долечивания в 1-й группе составили 29±5 суток, 2-й группе – 15±2 суток и в 3-й – 14±3 суток. Дополнительное время потребовалось для ликвидации «незначительных», по меркам стационара, последствий раневых осложнений, которые, однако, не позволяли пациентам приступить к работе.
Заключение
При пластике брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом, по поводу послеоперационной вентральной грыжи, наименее предпочтительным является способ пластики onlay. Это связано с большим количеством раневого отделяемого, длительно сохраняющимся болевым синдромом, наибольшей площади инфильтрата, самым большим количеством имплантируемого материала и наибольшим количеством осложнений.
Вескими аргументами в пользу использования способа пластики underlay являются: меньшая травматизация подкожной клетчатки и апоневроза, меньшее количеством раневого отделяемого, слабо выраженный и менее длительный болевой синдром, меньшее количество раневых осложнений, что говорит о более благоприятном протекании послеоперационного периода.
Тяжелых, угрожающих жизни осложнений со стороны брюшной полости при глубоких способах пластики нами не получено. Весомых отличий в течение послеоперационного периода при пластиках underlay и sublay выявлено не было, что позволяет рекомендовать именно их как способы выбора в хирургическом лечении изучаемой группы пациентов.

About the authors

Alexey Vladimirovoch Kuznetsov

Novosibirsk state medical University, city clinical hospital №2 of the city of Novosibirsk

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

PhD, assistant of Department of surgical diseases of pediatric faculty

Russian Federation, 630051, street Polzunova 21, Novosibirsk street Turgeneva, 155, Novosibirsk

Yury Vladimirovich Kuznetsov

Novosibirsk state medical University

Author for correspondence.
Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

assistant of the surgical diseases chair, surgeon

Russian Federation, 630051, street Polzunova 21, Novosibirsk

Boris Semenovich Dobryakov

Novosibirsk state medical University

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

MD, Professor, Department of surgical diseases

Russian Federation, 630051, street Polzunova 21, Novosibirsk

Boris Viktorovich Alexeev

Novosibirsk state medical University

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

MD, PhD, associate Professor of the surgical diseases chair

Russian Federation, 630051, street Polzunova 21, Novosibirsk

Vyacheslav Vasilievich Shestakov

Novosibirsk state medical University

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

 PhD, associate Professor of the surgical diseases chair

Russian Federation, 630051, street Polzunova 21, Novosibirsk

Andrey Vyacheslavovich Borodach

Novosibirsk state medical University

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

 doctor of medical Sciences, Professor of the surgical diseases chair

Russian Federation, 630051, street Polzunova 21, Novosibirsk

Evgeny Nikolaevich Fedin

city clinical hospital №2 of the city of Novosibirsk

Email: hirurg.kuznetsov@mail.ru

 PhD, surgeon

Russian Federation, 630051, street Turgeneva, 155, Novosibirsk

References

Supplementary files