Редкое наблюдение сочетания инородного тела пищевода с дивертикулом Ценкера и первичным спонтанным пневмотораксом

Полный текст

Попадание инородных тел в пищевод возможно вследствие поспешного приёма пищи, снижения чувствительности слизистой полости рта при некоторых неврологических заболеваниях, при психических расстройствах, у лиц некоторых профессий – из-за привычки держать зажатыми в зубах гвозди, иголки и другие мелкие орудия труда. Чаще всего инородные тела свободно проходят в желудок и далее по кишечнику и выходят естественным путём. Однако в 30-40% случаев обращений за медицинской помощью по этому поводу наблюдаются истинные инородные тела пищевода. Располагаются инородные тела в области физиологических сужений пищевода: в 60-80% случаев они локализуются в глоточно-пищеводном сужении, в 15-20% - в области бифуркации трахеи и дуги аорты, в 5-10% - выше кардии [1]. В 3-4% случаев возникают перфорации пищевода, что может быть обусловлено наличием у инородного тела острых концов или же длительным пребыванием инородного тела и развитием пролежня стенки пищевода. При возникновении глубоких перфораций, осложняющихся развитием флегмоны шеи, медиастинита и эмпиемы плевры, летальность может достигать 40-50% [2, 3, 4].
В 20% наблюдений повреждений пищевода явные клинические проявления могут отсутствовать, и они протекают бессимптомно. При наличии клиники на первое место выступают наличие подкожной эмфиземы шеи, боль и лихорадка. Рентгенологическими признаками повреждения пищевода являются подкожная эмфизема шеи и груди, пнев­моторакс, пневмомедиастинум и одно- или двусторонний гидроторакс, что у 70-90% больных обнаруживается уже в первые сутки после перфорации. При рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом распространение контраста за пределы стенки пище­вода определяется в 73–95%. Однако наиболее высокочув­ствительным (100%) и специфичным (96%) методом диагностики повреждений пищевода является спиральная компьютерная томография шеи и грудной клетки в со­четании с пероральным приёмом водорастворимого контрастного вещества, так как предоставляет возможность точнее оце­нить состояние клетчатки средостения и окружающих пищевод органов и тканей [2].
Дивертикул Ценкера (фарингоэзофагеальный, гипофарингеальный) располагается в области задней стенки глотки и пищевода, где локализована зона наименьшего мышечного сопротивления в виде двух анатомических треугольников: Киллиана и Лаймера – Геккермана. Фарингоэзофагеальные дивертикулы образуются между нижним краем нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей. По результатам аутопсий дивертикулы пищевода наблюдаются в 0,1–3,5%. Возраст большинства страдающих дивертикулами пищевода пациентов, как правило, составляет от 60 лет и старше. Небольшие по размеру дивертикулы Ценкера в большинстве случаев протекают без клинических проявлений и выявляются случайно при проведении рентгенологического или эндоскопического исследования пищевода. Контрастная бариевая эзофагография в прямой и боковой проекции позволяет выявить мешковидное выпячивание задней стенки пищевода непосредственно над верхним пищеводным сфинктером [5, 6].
Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости и обусловленное возникновением патологического сообщения последней с дыхательными путями вне связи с травмой грудной клетки или диафрагмы или медицинскими манипуляциями [7]. Спонтанный пневмоторакс, возникающий на фоне предшествующих заболеваний лёгких, имеющих клинические и рентгенологические проявления, называется вторичным и является, собственно, осложнением этих заболеваний [8]. Первичный спонтанный пневмоторакс, развивающийся у пациентов без клинически и рентгенологически явной лёгочной патологии, в 76-100% наблюдений связан с наличием субплевральных булл, которые обнаруживаются лишь при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки или видеоторакоскопии. Заболеваемость первичным спонтанным пневмотораксом колеблется от 1,2 до 18 случаев на 100000 человек в год (7,4–18 среди мужчин и 1,2–6 среди женщин) [9, 10].

Клинический случай
Пациент З., 1949 г. р., поступил отделение торакальной хирургии Курской областной клинической больницы 29.05.2011 г. по экстренным показаниям с диагнозом: Инородное тело пищевода. При поступлении предъявлял жалобы на боли в шее, возникающие при глотании. Считает себя больным с 17:00 29.05.2011 г., когда во время ужина подавился рыбьей костью. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в КОКБ.
При поступлении осмотрен дежурным торакальным хирургом. Обращала на себя внимание болезненность при пальпации шеи и значительное ослабление дыхания над правым лёгким при аускультации, в связи с чем дежурный врач заподозрил перфорацию пищевода инородным телом, осложнённую правосторонним гидропневмотораксом.
Проведено инструментальное обследование. При ФЭГДС в верхней трети пищевода (в области «рта» пищевода) обнаружено инородное тело (рыбья кость) длинной 2,5 см; произведено удаление инородного тела; пищевод свободно проходим, на месте стояния инородного тела поверхностные дефекты слизистой с налётом фибрина. При рентгенографии шеи по Земцову после удаления инородного тела превертебральная клетчатка не расширена, теней инородных тел не определяется. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки диагностирован правосторонний пневмоторакс с шириной полоски свободного газа в правой плевральной полости до 4 см. Выполнено рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом: глотание не нарушено, глотка и пищевод проходимы; определяется ценкеровский дивертикул, быстро опорожняющийся; затёков контрастного вещества не определяется. При ультразвуковом исследовании мягких тканей шеи экссудативных образований, скоплений воздуха не выявлено; шейные лимфоузлы не увеличены.
С учётом наличия у пациента сохраняющегося подозрения на перфорацию пищевода инородным телом (скопление контрастного вещества в фарингоэзофагеальном дивертикуле, правосторонний пневмоторакс) для уточнения диагноза решено выполнить спиральную компьютерную томографию шеи и грудной клетки в со­четании с пероральным приёмом водорастворимого контрастного вещества: Пищевод контрастирован почти на всём протяжении, патологических затёков контрастного вещества не выявлено. Правое лёгкое коллабировано воздухом в плевральной полости, расположенным преимущественно в передних отделах от верхушки до диафрагмы, толщина слоя воздуха до 43 мм. Справа на верхушке отмечается участок пневмофиброза, лёгочные поля с обеих сторон эмфизематозны, определяются множественные буллёзные образования размерами до 40 мм на верхушках с обеих сторон, размерами до 36 мм – в парамедиастинальных отделах. Клетчатка средостения не развита, явно увеличенных лимфоузлов не выявлено. Заключение: полученные данные могут соответствовать правостороннему пневмотораксу, признакам буллёзной эмфиземы, КТ-данных за перфорацию пищевода не получено.
Таким образом, в результате проведённого в первые часы с момента поступления обследования установлен диагноз: Инородное тело (рыбья кость) шейного отдела пищевода. Травматический эзофагит. Дивертикул Ценкера небольших размеров. Буллёзная болезнь лёгких. Буллы верхних долей обоих лёгких. Правосторонний спонтанный пневмоторакс. ХОБЛ, тяжёлое течение, III ст., эмфизематозный тип, нестойкая ремиссия, ДН II ст. Хроническое лёгочное сердце, компенсация, Н0. Подозрение на перфорацию пищевода подтверждения не получило, что позволило избежать выполнения по экстренным показаниям необоснованного и травматичного оперативного вмешательства.
В связи с наличием правостороннего спонтанного пневмоторакса произведено дренирование правой плевральной полости в типичном месте. Пациент получал комплексную консервативную терапию травматического эзофагита. При контрольном диагностическом срезе в различные сроки после поступления данных за перфорацию пищевода и развитие осложнений получено не было. После купирования пневмоторакса и удаления дренажа из правой плевральной полости пациент выписан домой 03.06.2011 г.
Повторная плановая госпитализация 05.07.2011 г. 08.07.2011 г. выполнено плановое оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: Видеоторакоскопия справа, аппаратная резекция булл верхней, средней и нижней долей правого лёгкого, плеврэктомия. Послеоперационный период без особенностей. Дренажи удалены. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан 19.07.2011 г., рецидивов пневмоторакса за последующий период времени не наблюдалось.
В представленном клиническом случае выполнение спиральной компьютерной томографии с контрастированием пищевода позволило установить первичный характер пневмоторакса и исключить перфорацию пищевода, тем самым избежать выполнения по экстренным показаниям необоснованного и травматичного оперативного вмешательства.
Вывод
В комплексном обследовании больных как с инородными телами пищевода с подозрением на перфорацию последнего, так и со спонтанным пневмотораксом существенную роль играет выполнение спиральной компьютерной томографии, позволяющее исключить или подтвердить перфорацию пищевода и определить первичный или вторичный характер пневмоторакса, тем самым поставить точный и своевременный диагноз и выбрать оптимальную хирургическую тактику.

Об авторах

Владимир Ибрагимович Темирбулатов

Курский государственный медицинский университет; Курская областная клиническая больница

Email: vtemirbulatov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3757-924X
SPIN-код: 2789-7642

Д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней ФПО ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением торакальной хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница»

Россия, 305007, Российская Федерация, г. Курск, ул. Сумская, 45а; 305041, Российская Федерация, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3  

Максим Евгеньевич Клеткин

Курская областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: kletkin-max@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3886-5272
SPIN-код: 4536-7001

Врач - торакальный хирург хирургического торакального отделения, соискатель кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Россия, 305007, Российская Федерация, г. Курск, ул. Сумская, 45а

Список литературы

Дополнительные файлы