Предиктор послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректального рака

Полный текст

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, наукоемкость применяемых терапевтических подходов обуславливают колоссальные финансовые затраты для лечения данной группы больных. Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного стадирования, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным раком. Операции, выполняемые при колоректальном раке, предполагают удаление большого массива тканей, формирование межкишечных анастомозов или колостомы, могут быть связаны со значительной кровопотерей, нередко продолжительность операций превышает 2,5-3 часа. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает 3-30% [1, 2, 3]. Именно гнойные осложнения являются причиной длительного пребывания пациента в стационаре. Благодаря применению современных источников энергии для рассечения и коагуляции тканей, сшивающих аппаратов, малоинвазивных технологий операций, детальной отработке методики операции, совершенствованию мануальных навыков зачастую удается обеспечить гладкость течения послеоперационного периода [4]. На современном этапе, обеспечение экономической эффективности работы клиники является одной из основных задач системы здравоохранения. Пришло время для разработки программы, подразумевающей индивидуальный подход к ведению больных, с возможностью минимизации стационарного койко-дня без ущерба для качества лечения. Уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре благотворно сказывается на противоэпидемической обстановке, психологическом состоянии пациента. Возможность создания подобной программы была показана зарубежными коллегами (Протокол Fast track, Fast recovery program для пациентов перенесших операции по поводу заболеваний ободочной кишки) [5]. Для достижения этой цели необходима большая работа по учету, единообразной регистрации послеоперационных осложнений колоректальной хирургии, выявлению значимых факторов риска осложнений, разработке профилактических мероприятий по снижению уровня осложнений. Важным элементом в данной работе является прогнозирование послеоперационных осложнений. Внимание исследователей привлекают лабораторные маркеры, уровень которых в раннем послеоперационном периоде коррелирует с частотой послеоперационных осложнений [6, 7]. Одним из таких маркеров является C-реактивный белок.
С-реактивный белок (СРБ), обнаруженный в 30-е годы прошлого столетия, получил свое название из-за способности связывать в присутствии ионов Са2+ С-полисахаридный компонент мембраны пневмококка в сыворотке крови больных острой пневмонией [8]. С тех пор СРБ успел стать "золотым маркером" острой фазы воспаления, так как по сравнению с другими известными «острофазными» белками: альфа1-антитрипсином, фибрино­геном, гаптоглобином и другими — он является, пожалуй, самым чувствительным и динамичным маркером синдрома системного воспаления (за 5-8 ч его концентрация в крови возрастает в 10-1000 раз).
Синтез и катаболизм СРБ, как и других белков острой фазы, происходит в основном в печени и регулируется целым рядом медиаторов, среди которых цитокины, анафилотоксины, глюкокортикоиды. К настоящему времени известно, что промотор гена СРБ содержит регуляторные последовательности, взаимодействующие с ИЛ-1 и ИЛ-6, а также ФНО.
Таким образом, СРБ относится к факторам врожденного иммунного ответа. Особенностью продукции этого белка является неспецифичность (по отношению к первопричине воспаления) и высокая корреляция между его концентрацией в крови с причиной, тяжестью и стадией заболевания. Физиологический уровень СРБ зависит от многих факторов: наследственности, особенностей питания, заболеваний, перенесенных в детстве, и др.; обычно его концентрация в сыворотке крови не превышает 3 мг/л. Превышение нормального уровня СРБ используется в лабораторной диагностике как индикатор воспаления и степени его тяжести, а снижение — как показатель нормализации процесса [9, 10]. Учитывая литературные данные о высокой чувствительности и динамичности данного показателя, а также доступность методики при наличии соответствующего оборудования, логично предположить, что использование уровня С-реактивного белка в качестве прогностического критерия осложнений возможно.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности определения уровня С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования гнойных осложнений у больных колоректальным раком.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе отделения колопроктологии Самарского областного клинического онкологического диспансера в 2011 году и носило проспективный характер. 278 больных колоректальным раком были включены в исследование. Мужчин было 143, женщин 135. Возраст пациентов колебался от 27 до 85 лет. Рак прямой кишки был диагностирован у 150 пациентов, рак сигмовидной кишки – у 78 пациентов, рак нисходящего отдела ободочной кишки у 12 пациентов, селезеночного изгиба ободочной кишки у 9 пациентов, ЗНО правой половины ободочной кишки – у 29 пациентов. У всех пациентов при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата была выявлена аденокарцинома той или иной степени дифференцировки. Стоит отметить, что у пациентов, включенных в исследование, преобладали опухоли T3-T4 (более 80%), регионарное метастазирование имело место в 34% случаев, отдаленные метастазы у 11 пациентов. Пациентам исследуемой группы были выполнены стандартные радикальные и циторедуктивные оперативные вмешательства, показанные при той или иной локализации опухоли. Все хирургические оперативные вмешательства были выполнены через лапаротомный доступ. Предоперационный койко-день у подавляющего большинства пациентов не превышал 3 суток. Больные осматривались терапевтом, анестезиологом с целью оценки тяжести сопутствующей патологии и необходимости коррекции предоперационной подготовки. Подготовка кишечника осуществлялась с применением раствором полиэтиленгликоля по общепринятой схеме при отсутствии противопоказаний, либо с помощью очистительных клизм у больных с хронической кишечной непроходимостью. Всем пациентам проводилась антибиотикопрофилактика – внутривенное введение амоксициллина клавуланата 1.2 гр за 30 минут до разреза. Повторное введение антибиотика проводилось при длительности операции более 3 часов. Профилактическое введение антибиотиков проводилось в течении 24 часов после операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначались на 5 дней только в случае интраоперационной перфорации кишки/опухоли, при наличии параканкрозного внутрибрюшного абсцесса и т.д. Все операции выполнялись с максимальным соблюдением требований асептики и антисептики. Операции выполнялись хирургами-онкологами специализированного отделения регионального онкологического центра.
В послеоперационном периоде пациенты находились под постоянным динамическим наблюдением лечащего врача. Адекватное обезболивание (в подавляющем большинстве случаев эпидуральная анестезия), инфузионная терапия, перевязки. Особое внимание уделялось профилактике тромботических осложнений (компрессионный трикотаж на нижние конечности, фраксипарин п/к в профилактических дозах, ранняя активизация больных).
В послеоперационном периоде рутинно применялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, по показаниям компьютерная томография, рентгенография легких.
Исследование С-реактивного белка в динамике осуществлялось нефелометрическим методом на анализатoре Immage компании Beckman Coulter. Использовался набор реагентов для определения CRP в сыворотке крови. Количественное определение уровня С-реактивного белка проводилось 50 больным до операции, а также на 1,2,3,5,7 сутки после операции. Параллельно проводилась оценка и регистрация критериев системной воспалительной реакции в динамике (термометрия, оценки уровня лейкоцитов периферической крови, клинические критерии).
Результаты и их обсуждение
В описанной группе пациентов гнойные послеоперационные осложнения были диагностированы у 48 пациентов, что составило 17,2 %. С целью систематизации гнойные осложнения были разделены на 3 группы: 1 – нагноение послеоперационной раны (включая параколостомическую рану, промежностную рану), 2 – абсцесс брюшной полости/пресакрального пространства, 3 – несостоятельность швов анастомоза. Случаи несостоятельности швов культи прямой кишки относили в группу пресакрального абсцесса. Отдельно указывалось наличие или отсутствие перитонита, повторных операций, летальности. Структура гнойных послеоперационных осложнений представлена в таблице 1.
Гнойно-воспалительные осложнения в большинстве случаев диагностировались на 6-7 сутки после операции. Самым грозным послеоперационным осложнением является несостоятельность швов анастомоза. В контрольной группе данное осложнение имело место у 7 больных (2,5%): в 1 случае после гемиколэктомии слева (выполнена релапаротомия, экстирпация анастомоза, санация, дренирование брюшной полости), в 4 – после передней резекции прямой кишки с применением циркулярного степплера (в 3-х случаях эффективным оказалось консервативное ведение, в 1-м – сформирована разгрузочная трансверзостома), у 3 пациентов развился некроз низведенной в анальный канал сигмовидной кишки (в 1 случае выполнена обструктивная резекция низведенной кишки). Летальных исходов у больных с несостоятельностью анастомоза не было. В исследуемой группе умер 1 пациент от абдоминального сепсиса, перитонита, источником которого был абсцесс пресакрального пространства. Средний койко-день у пациентов без осложнений составил 16, у пациентов с осложнениями – 20 дней.
Исследуемая группа больных разделена на 2 подгруппы: пациенты с осложнениями и пациенты без осложнений.
Динамика уровня С-реактивного белка и уровня лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде представлены в таблицах 2 и 3 (норма СРБ до 0,8 мг/дл)
Ко 2-м суткам после операции уровень С-реактивного белка у всех пациентов достигал пика – среднее значение уровня СРБ в подгруппе с осложнениями 16,3 мг/дл, в подгруппе без осложнений – 10,7 мг/дл. В подгруппе больных без осложнений СРБ постепенно и неуклонно снижался и к 5-м суткам в среднем составлял 5,7 мг/дл. При осложненном течении послеоперационного периода к 5-м суткам после операции уровень СРБ продолжал нарастать или сохранялся на высоком уровне, среднее значение 12,5 мг/дл (p<0,05). В то же время, динамика стандартных критериев системной воспалительной реакции не позволяет надежно и своевременно прогнозировать течение послеоперационного периода.
В рутинной практике может быть целесообразным определять уровень СРБ на 2-е и 5-е сутки после операции. При стабильно высоких цифрах (более 10 мг/дл) или при нарастании СРБ - риск гнойных послеоперационных осложнений высокий. Неуклонное снижение СРБ – может быть весомым аргументом в решении вопроса о досрочной выписке пациента.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования динамики уровня СРБ в качестве предиктора послеоперационных осложнений. Необходимы комплексные исследования на большом клиническом материале для оценки надежности различных прогностических критериев осложнений в колоректальной хирургии. Прогнозирование в современной онкохирургии является эффективным инструментом в организации и управлении лечебным процессом. Разработка доступных и надежных алгоритмов для прогнозирования послеоперационных осложнений позволит индивидуализировать тактику ведения каждого пациента, выявить группу риска развития осложнений, избежать излишних лечебно-диагностических назначений и сократить сроки госпитализации пациентов с благоприятным прогнозом.

Об авторах

Ильгиз Габдуллович Гатауллин

Казанская государственная медицинская академия

Email: ilgizg@list.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии

 

Россия,   420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49

Валерий Германович Савинков

ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: savinkovvg@samaraonko.ru

врач-онколог, заведующий отделением абдоминальной онкологии

Россия, 443000, Россия, Самара, ул.Солнечная, 50

Сергей Александрович Фролов

ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: frol_ser@mail.ru

кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения абдоминальной онкологии

 

Россия, 443000, Россия, Самара, ул.Солнечная, 50

Алексей Михайлович Козлов

ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: amihalu4@gmail.com

врач-онколог отделения абдоминальной онкологии

Россия, 443000, Россия, Самара, ул.Солнечная, 50

Список литературы

Дополнительные файлы