Клинический случай трубчатой резекции желудка и спленэктоми по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и спленомегалии на фоне идиопатического миелофиброза в ургентной хирургии

Полный текст

Клинический случай
Больная К., 67 лет, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении в 2017 году с диагнозом: идиопатический миелофиброз III ст., спленомегалия тяжелой степени, тромбоз селезеночной вены, внепеченочная портальная гипертензия. Осложнение основного заболевания: кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка, тяжелой степени. Геморрагический шок 3 степени, анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина 50 г/л). Пациентка находилась под наблюдением и получала лечение у гематолога с 2002 года. Последняя госпитализация была в марте 2017 г. Сопутствующие заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Миокардиодистрофия смешанного генеза.
Пациентка госпитализирована в экстренном порядке в состоянии геморрагического шока III ст. в отделение реанимации. При осмотре АД 50/20 мм рт. ст., гемоглобин 50 г/л. Пульс на периферических артериях не определяется. При осмотре живота всю правую половину его занимает плотное опухолевидное образование до 30х20 см, предположительно селезенка. Диагноз кровотечения из желудочных вариксов подтвержден при фиброгастродуоденоскопии в условиях отделения реанимации. Лигирование вариксов невозможно выполнить ввиду их локализации в области дна желудка. При УЗИ брюшной полости резко увеличена селезенка, селезеночная вена расширена до 2 см с признаками венозного тромбоза в ней.
Через 4 часа от момента поступления произошел рецидив кровотечения с дестабилизацией гемодинамики. Выполнена экстренная операция: верхнее-среднесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости визуализируется селезенка гигантских размеров (рис. 1).
Пациентке выполнена спленэктомия. При ревизии желудка визуализировались гастроэзофагеальные вены 2 типа (с распространением по большой кривизне желудка) выполнена вертикальная трубчатая резекция желудка (резекция большой кривизны от привратника до пищевода желудочными вариксами), дренирование брюшной полости
В послеоперационном периоде пациентка получала массивную гемотрансфузионную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы (отмечалось увеличение уровня тромбоцитов с 27х109/л до поднялись до 88х109/л), антибактериальную (Метрогил, Амикацин, Цефтриаксон), дезинтоксикационную, анальгетическую терапию (Кетопрофен), гормональную терапию (Преднизолон 5 мг 3 раза в день), антианемическую терапию (Сорбифер дурулес), пробиотики (Линекс форте). Послеоперационный период осложнился гематомой послеоперационной раны, гематома была эвакуирована 06.04.17 г. Рана на момент выписки практически закрылась. 08.04.17 г. у больной развились явления правостороннего илеофеморального тромбоза, подтвержденного данными УЗДГ. Получала дезагреганты, гепаринотерапию, эластическое бинтование. Отек конечности значительно спал. По УЗДГ – реканализация тромбов.
17.04.17 г. у больной многократный стул темного цвета (до этого запор в течение
10 дней). Выполнена ФГДС – гастродуоденит без признаков атрофии слизистой. Лигатура по большой кривизне в пилорическом отделе желудка 2х2х6 мм. Признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ нет. На момент перевода стул обычного цвета, регулярный.
В течение 6-ти дней отмечалась лихорадка до 38-38,8 оС, преимущественно в утренние часы. При рентгенографии легких от 21.04.17 г. очаговой патологии не выявлено. При УЗИ брюшной полости от 23.04.17 г. – признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, хронического панкреатита, тромбоза селезеночной вены (вена расширена до
2 см). Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. 27.04.17 г. пациентка переведена в профильное гематологическое отделение. Осмотрена через полгода. Рецидивов кровотечения не было. Находится под наблюдением у гематолога.
Иммуногистохимическое исследование: гистологическая картина и полученный иммунофентип поражения селезенки при хроническом миелопролиферативном заболевании (от 03.04.17 г.).
Общий анализ крови: Нb – 59 г\л; Эр – 1,93х1012/л; L – 9,1х109/л; СОЭ – 27 мм/ч;
Лейкоцитарная формула: нейтрофилы – 64,9 %, лимфоциты – 27,7 %, моноциты –
6,5 %, эозинофилы – 0,2 %, базофилы – 0,7 %, Нt – 0,20, тромбоциты – 82х109/л;
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес -1030; белок-отрицательный.
Биохимический анализ крови: глюкоза 5,24 ммоль/л (N 3,6-6,1); мочевина 5,4 ммоль/л (N 2,5-8,3); креатинин 82 мкмоль/л (N 53-115); а- амилаза 39 ед/л (N 22-80); билирубин 25,5 мкмоль/л (N 8,6-20); АСТ 108 ед/л (N 5-40); АЛТ 55 ед/л (N 5-40); RW-отр. НВSAg- отрицательный; НСV- отр.
Обсуждение
Тромбоз селезеночной вены вероятнее всего заподозрить у пациента со спленомегалией и изолированными вариксами желудка с синдромом портальной гипертензии на фоне гематологического заболевания при отсутствии цирроза (Pearl Princess D. et al., 2017). Тромбоз селезеночной вены может встречаться после лапароскопической спленэктомии (de'Angelis N.  et al., 2017; Kuroki T. et al. 2018) и являться редким, но потенциально опасным осложнением в бариатрической хирургии после лапароскопической резекции желудка или гастрэктомии (Shoar S. et al., 2018; Alshreadah S. et al., 2018).
Синдром портальной гипертензии (пресинусоидальный тромботический блок) является одним из часто встречающихся синдромов идиопатического миелофиброза на фоне тромбоза селезеночной вены и может служить причиной желудочных кровотечений. Формирование варикозных вен желудка связано с расширением подслизистой оболочки желудка, которая связывает вены желудка между собой. Механизм развития спленомегалии неясен, но может быть связан с увеличением венозного застоя и усилением селезеночного артериального кровотока с возможным развитием кровоизлияний, а также инфаркта селезенки, и в редких случаях, ее разрывов. Известно, что спленомегалия происходит не из-за портальной гипертензии как таковой (Köklü S. et al., 2005), однако на сегодняшний день точные причины этого факта не установлены.
Краеугольным камнем в лечении пациентов с тромбозом селезеночной вены является лечение кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, связанных с портальной гипертензией, что обусловливает необходимость индивидуализации лечения. Борьба с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является сложнейшей задачей для дежурной бригады хирургов и анестезиогов-реаниматологов и включает в себя комплекс мер консервативного лечения (меры, направленные на уменьшение давления в системе воротной вены), методов эндоскопического гемостаза (лигирование, склерозирование, применение клеевых композиций и т.д.), а при неэффективности последних, и хирургического лечения. Ввиду неэффективности консервативных мер лечения при кровотечении из варикозно расширенных вен желудка, а также невозможности мер эндоскопического гемостаза (при расположении вен в области дна желудка) хирургическое вмешательство дает шанс больному на спасение. Так, например, в университетских клиниках Швейцарии (Женева) создана многопрофильная консультативная группа, включающая различных специалистов для оптимального управления такими пациентами (Gouin B. et al., 2018). Согласно отечественным клиническим рекомендациям, пациенту с длительным компрессионным синдромом, анемией тяжелой степени, тромбоцитопении, показана спленэктомия (Клинические рекомендации, 2014). Стоит отметить, что тромбоцитопения является прогностически неблагоприятным показателем и говорит о высоком риске бластной трансформации и прогрессировании болезни. Группа врачей из Испании представила случай излечения пациента с тромбозом селезеночной вены, осложненным кровотечением из вариксов желудка на фоне синдрома портальной гипертензии с нормальной функцией печени после выполненной спленэктомии (Franco-Avilés L. et al., 2017). Однако, после выполнения спленэктомии на фоне миелофиброза у 3 % больных развиваются осложнения, а послеоперационная смертность составляет 9 % (Tefferi A. еt al., 2000). Спленэктомия также является также фактором риска венозной тромбоэмболии на протяжении всей жизни (Morbieu C. et al., 2018).
Вывод
У пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен желудка, расположенными по большой кривизне, на фоне хронического идиопатического миелофиброза при неэффективности консервативного лечения трубчатая резекция желудка в комбинации со спленэктомией является патогенетически обусловленной операцией надежно останавливающей кровотечение.

Об авторах

Максим Владимирович Багрянцев

ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 30 Московского района", г. Нижний Новгород

Автор, ответственный за переписку.
Email: maks-bagryancev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2230-9431
SPIN-код: 5557-6327

врач-хирург хирургического отделения

Россия, 603157, Россия, Нижний Новгород, ул. Березовская, 85а

Владимир Васильевич Ершов

ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 30 Московского района", г. Нижний Новгород

Email: maks-bagryancev@mail.ru

доктор медицинсих наук, профессор, научный консультант хирургического отделения

Россия, 603157, Россия, Нижний Новгород, ул. Березовская, 85а

Список литературы

Дополнительные файлы