Острый некротический панкреатит – причины летальных исходов: одноцентровое ретроспективное исследование

Полный текст

Острый панкреатит (ОП) занимает одно из ведущих мест в структуре острой хирургической патологии. В настоящее время произошла трансформация хирургической тактики от раннего хирургического вмешательства к агрессивной интенсивной терапии [1, 2, 3]. Несмотря на позитивные сдвиги в изучении заболевания, летальность при остром некротическом панкреатите (ОНП) остаётся высокой, достигая 28-80% [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Выделяют два пика летальности – ранний и поздний. В ранней фазе (14 суток) полиорганная недостаточность (ПОН) вызывается цитокинами и воспалительными медиаторами, как при септическом шоке, хотя некроз стерилен [1, 9], манифестирует синдром системного воспалительного ответа с наступлением ПОН и смерти [9, 10]. У пациентов, переживших этот период, в большинстве случаев продолжается распространенный инфицированный парапанкреонекроз, с прогрессированием ПОН и наступлением позднего летального исхода [1].
Сохраняется дискуссия о преобладании ранней или поздней летальности и основных причинах смерти в разные фазы [3, 11, 12]. Инфицирование некроза является причиной смерти у 70-80% больных [1, 10, 13, 14], другие данные указывают, что около половины летальных исходов приходятся на первую неделю заболевания [4, 12]. Учитывая высокую социальную, медицинскую и экономическую значимость патологии, для определения путей улучшения результатов лечения ОНП чрезвычайно важен анализ летальных исходов. Исследования, анализирующие летальность при ОНП, немногочисленны [1, 4, 10, 11, 12, 15]. Актуальными остаются вопросы своевременности и корректности диагностики форм и распространенности ОНП, адекватности хирургической тактики, определения способов и сроков хирургической санации гнойно-некротических очагов и трансформации методов лечения от миниинвазивного к традиционному [6, 7, 8, 16, 17, 18].
Цель исследования: анализ структуры, временны́х характеристик и причин летальных исходов при ОНП, влияния конфигурации парапанкреатита и хирургической тактики на исход заболевания.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное одноцентровое исследование летальных исходов при ОНП, констатированных в хирургических, реанимационном и патологоанатомическом отделениях клиники. На первом этапе выполнено ретроспективное исследование сплошной выборки случаев смерти больных ОНП с 2008 по 2012 г. За это время пролечено 2394 пациента с диагнозом ОП, из них у 526 (21,9%) выявлен ОНП, умерли 104 (19,8%). Изучали структуру летальности, случаи расхождения диагнозов, сроки наступления и причины смерти больных ОНП. Для оценки тяжести состояния пациентов использовали шкалы Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) и Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) с подсчетом риска неблагоприятного исхода с использованием онлайн-калькулятора [19].
Диагностика панкреонекроза проводилась на основании типичной клинической симптоматики, стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования. Распространение некротических скоплений в забрюшинной клетчатке оценивали по данным лучевых методов исследования и интраоперационно. Использовалась классификация М.И. Прудкова [20], выделяющая четыре зоны распространения парапанкреатита. Отдельно оценивалось вовлечение в гнойно-некротический процесс корня брыжейки тонкой и толстой кишок – «центральная» локализация. Все летальные случаи были распределены на ранние и поздние с критерием разделения – 14 сутки от начала заболевания.
На втором этапе проводилось ретроспективное сравнение структуры летальных исходов у оперированных больных ОНП с неблагоприятным исходом за периоды с 2008 по 2012 г. (подгруппа 1) и c 2013 по 2016 г. (подгруппа 2). В первую подгруппу вошли 65 из 94 пролеченных больных ОНП (69,1%), во вторую – 39 из 57 пациентов (68,4%). В первой подгруппе подходы к лечению ОНП характеризовались активным применением хирургической тактики в виде диагностической лапароскопии, традиционных операций при бактериальном перитоните и неэффективности интенсивной терапии, а также использованием пункционно-дренажных вмешательств (ПДВ) при всех доступных жидкостных скоплениях. Во второй подгруппе хирургическая тактика отличалась сдержанным отношением к лапароскопии и ранним традиционным вмешательствам; а также использованием ПДВ при наличии гнойных осложнений или подозрении на них.
Статистическая обработка выполнялась с использованием SPSS Statistics 17.0. Обработка вариационных рядов включала расчет средних (М), медиан (Ме), 95% доверительного интервала (ДИ). Использовались критерии U Манна-Уитни, z Уилкоксона, χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Критический уровень значимости принимался равным 95% (p<0,05).
Результаты и их обсуждение
При ретроспективном исследовании 104 случаев неблагоприятных исходов ОНП у 94 (90,4%) больных смерть наступила, несмотря на проводимое лечение в отделениях интенсивной терапии, у 10 (9,6%) панкреонекроз был выявлен лишь при патологоанатомическом исследовании, при этом больные получали терапию по поводу других заболеваний и панкреатит не фигурировал в заключительном клиническом диагнозе. Средний возраст умерших больных ОНП составил 57,4 года (Ме=59, 95% ДИ 54,1-60,6), в подгруппе ранней летальности – 61,0 год (Ме=61, 95% ДИ 55,9-66,1); данный показатель был значимо выше, чем в подгруппе поздней летальности – 54,3 года (Ме=57, 95% ДИ 50,3-58,4) (U=1027,5, p=0,042). Соотношение мужчин и женщин составило 60/44 (58,7%/41,3%, соответственно), средний возраст мужчин (50,1 (Ме=52; 95% ДИ 46,5-53,8)) был значимо меньше, чем женщин (67,2 (Ме=68; 95% ДИ 62,8-71,6)), U=542,5, p<0,001). Каждый второй умерший больной (50%) был трудоспособного возраста, у мужчин данный показатель составил 73,3% (44 из 60), у женщин – 18,2% (8 из 44). Пациенты с алкогольным панкреатитом были значимо моложе больных билиарным (U=159,0, p<0,001) и сосудистым ОП (U= 148,0, p<0,001). Разница в возрасте больных билиарным и сосудистым ОП была не значима (U=217,5, p=0,631). Этиологическая структура ОНП представлен в табл. 1.
При алкогольном панкреатите больные доставлялись в стационар через 4,8 суток (Ме=2; ДИ 95% 2,8-6,8) от начала заболевания, при билиарном – через 2,4 (Ме=0; 95% ДИ 0,3-5,0), при сосудистом – через 4,6 дня (Ме=1,1; 95% ДИ 0,7-9,8), при идиопатическом – через 1,7 (Ме=2; 95% ДИ 2,1-5,5). Средняя продолжительность догоспитального этапа составила 3,9 суток (Ме=1; 95% ДИ 2,5-5,4), у умерших от алкогольного ОНП она была выше, чем при билиарном ОНП (U=287,0, p<0,001).
Соотношение ранней и поздней летальности составило 47 (45,2%) к 57 (54,8%), соответственно. Основные причины наступления летального исхода представлены в табл. 2.
В подгруппе ранней летальности больные в основном умирали от эндотоксинового шока и ПОН (χ2=28,112, p<0,001), тогда как в поздней – основной причиной смерти оказался септический шок и токсико-дистрофический синдром (χ2=31,977, p<0,001).
Экстраабдоминальные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, аспирационный пневмонит, ТЭЛА) значимо чаще приводили к летальному исходу в ранние сроки ОНП (χ2=7,967, p=0,005). Аррозивное кровотечение, как причина смерти, встретилось только в группе поздней летальности (критерий Фишера, p=0,015).
Длительность пребывания в стационаре составила 16,2 суток (Me=8; 95% ДИ 12,0-20,4), в группе ранней летальности 4,3 суток (Me=3; 95% ДИ 3,20-5,4), в группе поздней 26,0 суток (Me=17; 95% ДИ 19,3-32,6). При билиарном панкреатите больные находились в стационаре значимо дольше – 25,0 суток (95% ДИ 13,5-36,4), чем при алкогольном – 11,8 суток (95% ДИ 8,1-15,4, U=517,0, p<0,033) и сосудистом панкреатите (11,6 суток (95% ДИ 3,8-19,4, U=151,5, p<0,043). Значимых отличий в среднем койко-дне между другими этиологическими группами не выявлено.
Показатель SOFA при поступлении составил 3,8 (Me=3,0; 95% ДИ 3,2-4,4), SAPS II – 28,6 (Me=25,0; 95% ДИ 25,4-31,8). При сравнении динамики показателей шкал тяжести у оперированных больных при поступлении и перед выполнением первого ПДВ или традиционного вмешательства выявлено, что предоперационный балл SOFA (M=4,6; 95% ДИ 3,6-5,6) был значимо выше, чем при поступлении (M=3,2, 95% ДИ 2,5-3,9) (z=-3,592, p<0,001). Предоперационный показатель SAPS II (M=32,0; 95% ДИ 28,0-36,0) также был значимо выше, чем при поступлении (M=25,4; 95% ДИ 22,2-28,6) (z=-4,511, p<0,001). Срок от поступления до первого вмешательства составил 6,9 суток (Me=6; 95% ДИ 5,3-8,6).
При сравнении показателей SAPS II и SOFA выявлено, что состояние пациентов в подгруппе ранней летальности при поступлении было значимо более тяжёлым, чем в поздней (табл. 3). При этом сравнение предоперационных показателей не продемонстрировало значимых различий между подгруппами, то есть к моменту выполнения первого вмешательства тяжесть состояния больных в подгруппах ранней и поздней летальности была сопоставима.
В исследуемой выборке больных со 100% летальным исходом средний риск наступления смерти по шкале SAPS II при поступлении в стационар составил 15,8% (Ме=7,0; 95% ДИ 10,9-20,7). В группе ранней летальности данный показатель равнялся 26,4% (Ме=11,7; 95% ДИ 16,1-36,7), в поздней – 8,5% (Ме=4,2; 95% ДИ 5,2-11,8; U=251,0, р<0,001). Таким образом, несмотря на высокие показатели точности шкал SAPS II и SOFA в прогнозировании тяжести состояния, они не являлись предикторами наступления смерти, особенно в подгруппе поздней летальности.
При анализе хирургической тактики при ОНП определено пять основных сценариев лечения: интенсивная терапия без оперативного лечения (n=39), интенсивная терапия с ПДВ (n=13), интенсивная терапия с ПДВ и последующей лапаротомией (n=13), интенсивная терапия с традиционным оперативным лечением без ПДВ (n=35), интенсивная терапия с традиционным оперативным лечением и последующим ПДВ (n=4) (табл. 4). Всего хирургическое лечение проведено 65 (62,5%) больным.
Традиционная операция включала срединную лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки, вскрытие гнойно-некротических очагов, секвестрэктомию, дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. При билиарном ОП операция дополнялась холецистэктомией, дренированием желчевыводящих путей.
В соответствии с рекомендациями Российского Общества Хирургов [21], а также Международной Ассоциации Панкреатологов и Американской Панкреатической Ассоциации [22] по ОП, выполнение дренирующего вмешательства (хирургического, эндоскопического, радиологического) у стабильных больных следует отсрочить как минимум на 4 недели с целью отграничения скоплений. При анализе сценариев хирургического лечения выявлено, что как ПДВ, так и традиционные операции применялись значительно раньше (табл. 4).
Среди умерших больных ОНП в 39 случаях проводилась лишь интенсивная терапия со средним пребыванием больного в стационаре в течение 4,4 суток (Ме 2,0; 95% ДИ 2,8-6,0). Причинами смерти в подгруппе ранней летальности (n=32) у этих больных были ПОН (26), гнойно-некротический парапанкреатит с инфекционно-токсическим шоком (5), инфаркт миокарда (1). В подгруппе поздней летальности (n=7) причинами летальных исходов оказались ПОН (1), инфекционно-токсический шок на фоне гнойных осложнений (6). Невыполнение санационно-дренирующего вмешательства при гнойно-некротических осложнениях ОНП (11 случаев) связано с коротким сроком нахождения больных в стационаре – 4,5 суток (Ме 2,0; 95% ДИ 0,7-8,2) и с нераспознанным ОП (2).
В подгруппе ранней летальности у оперированных (n=15) количество вмешательств, признанных необоснованными, составило 5 (33,3%) случаев, показаниями послужили неэффективность консервативной терапии на фоне эндотоксинового шока (3), переоценка лапароскопической картины при ферментативном перитоните (2). В то же время у 5 (33,3%) оперированных пациентов в подгруппе ранней летальности развились инфекционные осложнения ОНП. В подгруппе поздней летальности у оперированных (n=50) напрасные вмешательства произведены в 4 (8%) случаях: показаниями явились панкреатогенный инфильтрат (2), переоценка патологических изменений при лапароскопии (2). Процент необоснованных вмешательств оказался значимо меньше в подгруппе поздней летальности (критерий Фишера, p=0,025).
Причинами традиционных операций, как вмешательств первого выбора (n=39) у умерших больных ОНП, явились перитонит (7), острый холецистит (7), тромбоз мезентериальных сосудов (2), геморрагические осложнения (3), гнойно-некротические очаги (8), острая кишечная непроходимость (1). Ретроспективный анализ выявил, что показания к выполнению лапаротомии у 9 (23,1%) больных оказались неоправданными: панкреатогенный инфильтрат (2), неэффективность консервативной терапии на фоне эндотоксинового шока (3), переоценка данных лапароскопии (4).
Показаниями к ПДВ (n=25) служили острые скопления, причем у 17 (68%) подтверждена инфицированность, что характеризует обоснованность операций. У 12 больных в процессе лечения произведена конверсия миниинвазивного лечения в традиционное в связи с аррозивным кровотечением (4), прорывом гнойника в брюшную полость (4), неэффективностью ПДВ (4). Интервал между первым миниинвазивным вмешательством и открытой операцией составил 20,5 суток (95% ДИ 8,4-32,7).
Принципиальным отличием второго периода являлось сдержанное отношение к лапароскопии и ранним традиционным вмешательствам, с использованием ПДВ при наличии гнойных осложнений. В первой подгруппе среди 94 больных, получавших лечение, было оперировано 65 (69,1%), во второй подгруппе из 57 пациентов – 39 (68,4%), различия между подгруппами не значимы (χ2 =0,009, p=0,925). Соотношение мужчин и женщин в первой подгруппе (41 (63,1%) к 24 (36,9%)) и во второй подгруппе (22 (56,4%) к 17 (43,6%)) значимо не отличались (χ2 =0,454, p=0,501). Различия по возрасту больных в подгруппах (первая подгруппа – M=54,2 года; 95% ДИ 50,4-58,1; вторая подгруппа – M=59,7 года; 95% ДИ 54,4-65,0) не значимы (U=1009,5, р=0,083). Избранная хирургическая тактика при местных осложнениях ОНП представлена в табл. 5.
При анализе хирургической тактики выявлено изменение соотношения сценариев (χ2 =11,079, р=0,011) с приоритетом миниинвазивного лечения в качестве операции первого выбора над традиционным хирургическим лечением (26 из 65 (40%) в первой подгруппе против 28 из 39 (71,8%) во второй, χ2 =9,871, р=0,002). Соотношение ранней и поздней летальности в подгруппах значимо не отличалось (χ2 =0,093, р=0,76). Количество операций, признанных при ретроспективном анализе необоснованными, составило в первой подгруппе 9 из 52 (17,3%), во второй – 2 из 21 (9,5%) (критерий Фишера, р=0,494).
Единственной операцией у 18 (46%) больных второй подгруппы было ПДВ. Причем у 4 пациентов в ранние сроки заболевания ПДВ ретроспективно признано необоснованным (чрескожное дренирование неинфицированных жидкостных скоплений), но данные вмешательства не повлияли на ранний неблагоприятный исход заболевания (средний койко-день – 4,0 (от 2 до 7). У двух больных летальный исход наступил вследствие аррозивного кровотечения из бассейна селезеночной артерии через 48 суток от начала заболевания. Прогрессирование гнойно-некротического процесса явилось причиной смерти в 12 случаях пункционно-дренажного лечения со средним койко-днем 36,3 (Ме=25,5; 95% ДИ 17,6-54,9). Средний срок между первым ПДВ и открытой операцией составил 21,4 суток (Ме=18; 95% ДИ 14,1-28,6): в первой (22,9 суток (95% ДИ 10,9-34,8)) и второй подгруппах (19,4 суток (95% ДИ 10,3-28,5)) значимо не отличался (U=61,5, p=0,832).
При изучении протоколов операций и патолого-анатомических вскрытий было выявлено, что среди умерших оперированных больных вовлечение корня брыжейки в гнойно-некротический процесс встретилось в первой подгруппе у 29 (44,6%) больных, во второй – в 11 (28,2%) случаях (χ2=2,773, р=0,096). При этом отмечалось значимое снижение встречаемости поражения корня брыжейки у пациентов, где первым выбором операции служило ПДВ: в первой подгруппе 13 (50%) из 26, во второй 6 (21,4%) из 28 (χ2 =4,826, р=0,028). Не выявлено значимых различий в сроках выполнения ПДВ от момента госпитализации (в первой подгруппе 10,3 суток, во второй 9,5; U=290,0, р=0,379) и в частоте инфицированности пунктатов (в первой подгруппе 73,1%, во второй 64,3%, χ²=0,483, р=0,487). Межгрупповые различия в количестве больных с вовлечением корня брыжейки, оперированных изначально традиционно (16 из 39 в первой подгруппе (41,0%) и 5 из 11 во второй (45,5%)) были не значимы (критерий Фишера, р=1,0).
Прорыв забрюшинного гнойника в брюшную полость в первой подгруппе произошёл в 13 случаях (20,0%), во второй – в 12 (30,8%), различия не значимы (χ2=1,548, р=0,213). При анализе соотношения сценариев хирургической тактики в подгруппах с этим осложнением значимых различий не выявлено (χ2=2,043, р=0,728). Прорыв забрюшинного гнойника в брюшную полость в 17 (68,0%) случаях сочетался с поражением корня брыжейки (χ2=12,132; p<0,001), при этом частота прорыва при интактном корне брыжейки составила лишь 12,5% (8 случаев из 64). Таким образом, поражение корня брыжейки при ОНП требует своевременной диагностики и является серьёзным прогностическим фактором развития осложнений.
Практически все научные работы, посвящённые проблеме ОП, содержат данные по количеству и причинам наступления неблагоприятного исхода, при этом количество исследований, посвященных детальному изучению летальности при ОНП, невелико. Показатели смертности, соотношение ранней и поздней летальности, этиология и взаимосвязь с хирургической тактикой разнятся [1, 4, 10, 12, 15, 23], ранняя летальность варьируется от 0 до 82,3% [1, 4, 10, 12, 15, 23]. Причины таких противоречивых данных в том, что работы представлены из разных хирургических центров, часть которых концентрирует больных тяжелым ОНП в фазу гнойных осложнений, а в скоропомощных стационарах процент ранней летальности при ОНП всегда будет выше. По нашим данным, соотношение случаев ранней и поздней летальности составило 47 (45,2%) к 57 (54,8%), что соответствует результатам большинства исследований. Сохраняется дискуссия о методике временного подсчёта показателей летальности. В отличие от большинства зарубежных авторов [1, 4, 12, 15], разделяющих летальность в зависимости от сроков с момента госпитализации, мы придерживаемся точки отсчета с момента начала заболевания [10]. В связи с тем, что средняя продолжительность догоспитального периода при ОНП составила 3,9 суток, более корректно ориентироваться на сроки от начала заболевания [10, 21, 22]. Наибольшая продолжительность догоспитального этапа отмечена у больных, умерших от алкогольного ОНП (p<0,001).
В большинстве исследований средний возраст больных с неблагоприятным исходом ОНП колеблется в пределах 44-66,6 года [1, 4, 10, 12, 15], что соответствует нашим результатам. Социальную значимость патологии подчеркивает тот факт, что каждый второй умерший больной ОНП (49%) находился в трудоспособном возрасте, причем у мужчин данный показатель составил 73,3%, при этом мужчины были значимо моложе, чем женщины (p< 0,001).
По литературным данным, средний возраст больных в группах ранней и поздней летальности не имеет значимых различий [1, 12, 15]. В нашей клинике возраст умерших в ранней фазе оказался значимо выше, чем в подгруппе поздней летальности (p=0,042), что связано с высокой ранней смертностью пожилых пациентов с билиарным и сосудистым ОП. Возраст в сочетании с тяжёлой сопутствующей патологией являются факторами риска летального исхода у возрастных пациентов [10, 13, 23], хотя не всегда это находит подтверждение [12].
По данным литературы, в структуре летальных исходов билиарный ОП преобладает (42,9-45,5%) над алкогольным (12,7-22,9%) и идиопатическим (18,1-27,3%) [12, 15]. По нашим данным, у каждого второго больного был алкогольный генез заболевания, у 26,9% – билиарный и у 16,3% сосудистый генез заболевания, что существенно отличается от результатов других исследований [1, 4, 10–12, 15].
Основной причиной летальных исходов оказались ПОН, эндотоксиновый шок в ранней фазе, и токсико-дистрофический синдром, септический шок в поздней, что согласуется с другими исследованиями [1, 4, 10, 12, 14, 15]. Прогнозирование течения ОНП с помощью оценочных шкал не выявило различий при ранней и поздней летальности [1, 5, 24], кроме того, различные шкалы продемонстрировали сходные возможности прогнозирования течения панкреатита [1, 25]. По нашим данным, показатели SAPS II и SOFA при поступлении в подгруппе ранней летальности были значимо выше, чем в подгруппе поздней (р=0,001). Состояние больных перед первым вмешательством по шкалам SAPS II и SOFA было значимо тяжелее, чем при поступлении (p<0,001). Таким образом, прогностические шкалы применимы в оценке тяжести ОНП и объективно демонстрируют более тяжелое состояние пациентов в группе ранней летальности при поступлении, а также ухудшение состояния к моменту выполнения первого вмешательства. Вместе с тем, расчетный средний риск наступления неблагоприятного исхода по шкале SAPS II при поступлении составил всего 15,8%: в группе ранней летальности – 26,4%, в поздней – 8,5%, (р<0,001), что характеризует прогностический потенциал шкалы SAPS II у больных ОНП с поздней летальностью как невысокий.
Анализ летальных исходов выявил тактические проблемы лечения ОНП. В подгруппе ранней летальности каждый третий больной был прооперирован необоснованно, в то же время у каждого десятого умершего и у 33,3% оперированных больных панкреонекроз носил инфицированный характер. Данные факты демонстрируют двойственность проблемы ранних оперативных вмешательств – с одной стороны, они утяжеляют эндотоксикоз, превращая неинфицированный панкреонекроз в инфицированный [4, 7, 12, 14, 17], с другой – подтверждают возможность раннего инфицирования парапанкреатических скоплений, а отсрочивание хирургического вмешательства при остром некротическом скоплении как минимум на 4 недели [1, 21, 22] зачастую приводит к распространению гнойно-некротического процесса на корень брыжейки и прорыву гнойника в брюшную полость.
Значительная частота прорывов гнойного парапанкреатита в брюшную полость (24,0% оперированных больных) говорит о недооценке конфигурации парапанкреатита и несвоевременной конверсии ПДВ в традиционное оперативное лечение. Определение сроков и показаний к конверсии продолжает оставаться трудной задачей [8]. Несмотря на значительный опыт миниинвазивных вмешательств и дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения, средний срок конверсии (21,4 суток) с течением времени значимо не изменился. Оптимизация сроков конверсии ПДВ в традиционную операцию, раннее выявление неэффективности миниинвазивного подхода может являться резервом для улучшения результатов лечения ОНП.
Поражение корня брыжейки отмечено у 38,5% умерших, что чаще сочеталось с прорывом гнойника в брюшную полость (р<0,001). Во временны́х периодах исследования не выявлено значимой разницы во встречаемости вовлечения корня брыжейки в гнойно-некротический процесс. «Центральную» локализацию парапанкреатита целесообразно выделять как отдельную, ввиду ограниченных возможностей пункционно-дренажного лечения и высокой частоты осложнений. Выявление инфицированного некротического скопления данной локализации, по нашему мнению, является показанием к лапаротомии. Частота поражения корня брыжейки снизилась с 50% до 21,4% во второй подгруппе (р=0,028) у пациентов, где первым выбором операции явилось ПДВ. Это говорит о более дифференцированном подходе к выбору способа хирургического лечения гнойно-некротических скоплений данной локализации.
В отличие от ряда других исследований, ограничивающихся изучением летальных исходов в хирургическом или реанимационном отделениях [1, 2, 10], нами оценена летальность при ОНП по крупному многопрофильному стационару в целом. Выявлено, что, несмотря на круглосуточную доступность современных методов исследования, панкреонекроз продолжает представлять серьёзную диагностическую проблему, что обусловливает значительное количество нераспознанных при жизни случаев ОНП (9,6% умерших). В результатах многих исследований эта категория больных упускается, что ведет к снижению истинных показателей летальности. Несмотря на успехи в снижении летальности в некоторых сериях пациентов [6, 10], средняя популяционная летальность сохраняется на высоком уровне [9].
Заключение
Панкреонекроз продолжает представлять существенную многокомпонентную проблему, оставаясь трудно прогнозируемым заболеванием с непредсказуемыми осложнениями. Анализ летальности подчёркивает проблемы лечения ОНП: ранние необоснованные вмешательства, выполняемые при неэффективности консервативной терапии при отсутствии местных осложнений, требующих дренирования, несвоевременность конверсии миниинвазивного лечения в традиционное и недооценка конфигурации парапанкреатита при выборе способа хирургического лечения. Хирургическая составляющая резерва снижения летальности – отказ от необоснованных оперативных вмешательств при отсутствии инфекционных осложнений и нарушении проходимости смежных структур, более ранний переход к «традиционным» операциям при неэффективности миниинвазивного лечения парапанкреатита и выделение «центральной» локализации парапанкреатита, как серьёзного прогностического фактора течения тяжёлого панкреатита.

Об авторах

Денис Владимирович Мизгирёв

Северный государственный медицинский университет; ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Автор, ответственный за переписку.
Email: denimsur@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6804-3790
SPIN-код: 6202-6807

к.м.н., доцент кафедры хирургии СГМУ, врач-хирург ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Россия, 163001, Росия, Архангельск, ул. Суворова, 1

Валерий Владимирович Кремлёв

ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Email: kremlevvv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7372-9121
SPIN-код: 1977-3252

заведующий вторым хирургическим отделением

Россия, 163001, Росия, Архангельск, ул. Суворова, 1

Людмила Александровна Неледова

ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Email: neluda85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3432-2951
SPIN-код: 7065-7467

врач-хирург третьего хирургического отделения

Россия, 163001, Росия, Архангельск, ул. Суворова, 1

Виктор Николаевич Поздеев

ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"; Северный государственный медицинский университет

Email: winvn@rambler.ru
SPIN-код: 4070-0990

к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, доцент кафедры хирургии

Россия, 163001, Росия, Архангельск, ул. Суворова, 1

Анастасия Андрияновна Катышева

ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Email: nadoc13@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7110-4304
SPIN-код: 1288-4615

врач-хирург третьего хирургического отделения

Россия, 163001, Росия, Архангельск, ул. Суворова, 1

Борис Львович Дуберман

Северный государственный медицинский университет; ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Email: d1973bold@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-7041-022X
SPIN-код: 6593-8906

д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Северного государственного медицинского университета, заведующий лабораторией миниинвазивной хирургии ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Россия, 163001, Росия, Архангельск, ул. Суворова, 1

Список литературы

Дополнительные файлы