Абсцессы брюшной полости

Полный текст

Абсцессы брюшной полости продолжают оставаться сложной проблемой хирургии [1, 2, 3]. Несмотря на появление новых методов диагностики, совершенствование хирургических технологий, на фоне интенсивного роста объемов оперативных вмешательств, изменения возрастного состава больных и увеличение числа пациентов с тяжелой сопутствующей патологии, частота развития хирургической инфекции остается на достаточно высоком уровне [4, 5, 6]. Сегодня частота гнойных осложнений не имеет тенденции к снижению и в хирургических отделениях может достигать 26–55% [7]. Ежегодно только в России внутригоспитальные инфекции, обусловленные проведенными оперативными вмешательствами, развиваются примерно у 2,5 млн. больных [7].
Интроабдоминальные абсцессы составляют 22,6–57% случаев гнойно-септических осложнений [8, 9]. Внутрибрюшные абсцессы являются частым источником заболеваемости и смертности, как в экстренной, так и в плановой хирургии [10]. Они развиваются в среднем после 0,26–25% операций, в том числе, в 0,6–15,2% после плановых и в 1,5–25% – после ургентных вмешательств [6, 11, 12, 13]. Абсцессы и флегмоны – наиболее частая причина обращения пациентов в хирургические стационары: 10% госпитализаций в Великобритании, 330 тыс. и 700 тыс. ежегодных госпитализаций в США и России, соответственно [14]. Абсцессы являются причинами послеоперационного перитонита почти в 60% случаев и релапаротомий в 20,0–28,5% случаев [4].
Внутрибрюшные абсцессы развиваются как результат гематогенного или контактного инфицирования (вскрытие просвета полого органа – 39,8%, недостаточное орошение и аспирация растворов при промывании брюшной полости, и (или) неадекватное её дренирование при воспалении желчного пузыря, аппендикса, инфицированном панкреонекрозе, ущемленной грыже, кишечной непроходимости и другой ургентной патологии – 47-60,2% случаев) [4, 8, 15]. Отграниченные гнойники брюшной полости также диагностируют у 9,9% больных с болезнью Крона в течение 20-лет наблюдения за ними [16]. После аппендэктомии абсцессы развиваются у 3,4–6,7% больных [17].
Внутрибрюшные абсцессы являются следствием деструктивных процессов на фоне: холецистита – в 13,5–34,6% случаев; панкреатита – в 28,4%; аппендицита – в 12,2–28,9%; повреждений и болезней желудка, тонкой и толстой кишки – 11,1–16,3% и 14,63%, соответственно [4, 13]. В среднем, при данных нозологиях в послеоперационном периоде отграниченные гнойники брюшной полости встречаются в 17,3% случаев [13]. У детей абсцессы и инфильтраты при воспалении аппендикулярного отростка диагностируются у 1,4% больных; эта группа пациентов составляет до 72,6% всех абсцессов брюшной полости, встречающихся в детском возрасте [9].
Абсцессы брюшной полости обычно развиваются в тех её областях, где присутствуют наиболее подходящие условия для скопления выпота и его отграничения спаечным процессом [14]. Чаще всего встречаются абсцессы: поддиафрагмальные – 20,9–40%, подпеченочные – 13,5–30%, межкишечные – 10–33%, сальниковой сумки – 11,5–20%, боковых каналов брюшной полости – 14–18%, таза – 8–9%; одновременное наличие нескольких абсцессов диагностируется в 10–13,5% случаев [4, 8, 13].
Факторами, способствующими возникновению гнойных заболеваний и, в частности, абсцессов являются: изменения иммунитета под действием внешних (загрязнение окружающей среды, ионизирующее облучение и др.), в том числе, медицинских факторов (гемотрансфузии, введение вакцин и сывороток, применение антибиотиков, стероидных гормонов [7], длительность заболевания и предоперационного периода, характер патологии, число дней с гиперпиретической температурой и наличие перитонита при выполнении операции [6]). А также внутренних факторов: нарушение микроциркуляции в области сформированных анастомозов, особенностями и травматичностью выполненных хирургических приемов и их видам [8, 11]; сопутствующая патология (сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантация печени, раковые опухоли), иммунодефицит, инволюционные изменения у возрастных пациентов и др. [15].
Важную роль в развитии внутрибрюшных абсцессов играет анаэробная флора [19]. В 68% случаев из гнойников брюшной полости высевается смешанная аэробно-анаэробная флора, а в 24% – только анаэробная. Из наиболее распространённых сочетаний следует отметить энтеробактерии с облигатными анаэробами; при этом энтеробактерии высевались приблизительно в 70% случаев, стафилококки или стрептококки - в 19,4%; псевдомонады – в 14,5%. Бактериальный посев оказался стерильным, либо в его результате была получена контаминация посторонней флорой (эпидермальный стафилококк) в 8 % случаев [4]. По другим данным, к развитию внутрибрюшных абсцессов приводят анаэробные бактерии в 52%, причем на Bacteroides fragilis и анаэробные стрептококки приходится по 19%; E. coli и S. aureus определяются в 24% и 11%, соответственно [20].
Диагностика абсцессов включает лабораторные (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации); инструментальные методы: ультразвуковые, в том числе, с цветным допплеровским картированием, рентгенологические методы (компьютерная томография, фистулография), магнитнорезонансная томография; а также бактериологические исследования [9, 13, 18, 21]. Дополнительно предлагают изучать показатели токсичности крови, спонтанную агломерацию лейкоцитов, что позволяет значительно повысить эффективность диагностики внутрибрюшных абсцессов на ранних стадиях после хирургической операции [22].
Для оценки эффективности хирургического лечения отграниченных гнойных очагов брюшной полости проводят оценку: динамики болевого синдрома, купирования местной симптоматики, температурной реакции, динамики лабораторных показателей (лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, гематологического показателя интоксикации), степень угнетения роста микроорганизмов в патологическом очаге, изменения размеров полости по данным УЗИ, компьютерной и (или) магнитно-резонансной томографии, фистулографии, длительность госпитализации [13].
Клиническая картина абсцессов брюшной полости складывается из следующих синдромов: интоксикации; наличия болезненного, увеличенного в размерах с зоной «размягчения» инфильтрата (95% случаев); положительные перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки (75% случаев); паралитическая кишечная непроходимость (63% случаев); гектический характер температуры тела (80% случаев); тахикардия (95% случаев); увеличение количества лейкоцитов, за счёт нейтрофилов в крови [1, 4, 23], появление на рентгенограмме газа в зоне абсцедирования (менее 20% случаев) [4]. По другим данным, наиболее распространенными клиническими симптомами абсцессов являются: пирексия (97%), абдоминальная болезненность (80%), защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (7,5%) [24].
У детей симптомы отграниченного воспалительного процесса в брюшной полости характеризуются: метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, повышением температуры тела (92,3–92,9%), абдоминальным болевым синдромом и напряжением мышц передней брюшной стенки (100%), перитонеальными симптомами (94–100%), наличием патологического объемного образования в брюшной полости (10,7–28,2%), в том числе выявляемом при осмотре per rectum (16–17,9%) [9].
У детей определённые сложности для диагностики абсцессов брюшной полости может создавать выраженная ригидность передней брюшной стенки. У лиц пожилого и старческого возраста наоборот – не ярко выраженный болевой синдром и низкая степень дефанса передней брюшной стенки могут быть причиной поздней диагностики. У пациентов с ожирением оно создаёт дополнительные сложности для пальпации. Применение противомикробных препаратов, анальгетиков, зачастую изменяют клиническую картину болезни [1, 4]. Верификацию отграниченных интраабдоминальных гнойников усложняют явления асцита [24]. Атипичное течение отграниченного перитонита наблюдается у больных с терминальной стадией ВИЧ-инфекции в сочетании с лимфомой [25]. Локализация некоторых абсцессов брюшной полости также могут давать стертую клиническую картину [26].
Неблагополучие в брюшной полости при этом помогают заподозрить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации [6].
Наиболее важными методами в диагностике абсцессов брюшной полости остаются инструментальные. Они помогают не только в постановке диагноза, но и в выборе тактики дальнейшего лечения [6]. Увеличение разрешающей способности лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) в последнее десятилетие значительно упростило дифференциальную диагностику и постановку диагноза отграниченного перитонита [27]. Однако и при использовании обзорной рентгенографии брюшной полости, возможно заподозрить её абсцедирование. На это могут указывать воздушно-жидкостной уровень вне кишки, со смещением соседних органов, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, реактивный плеврит и пневмония с ателектазами в нижней доле лёгкого [18].
Первичным инструментальным методом диагностики отграниченных гнойников брюшной полости в настоящее время считается УЗИ, как наиболее простой, неинвазивный и, в то же время, достаточно чувствительный и специфичный вид лучевой диагностики. К его преимуществам можно отнести возможность многократного применения при отсутствии лучевой нагрузки и минимальных затратах времени. УЗИ является высоко информативным методом и, одновременно, позволяет определить показания к применению других методов диагностики [1, 5, 8, 15, 21, 26]. Ультразвуковое исследование даёт возможность выявлять отграниченные гнойно-воспалительные осложнения, проводить динамический контроль за результатами лечения [26]. Ультразвуковая картина абсцесса брюшной полости характеризуется отграниченным скоплением жидкости в брюшной полости [18], неоднородной структуры, с включениями разной степени плотности, вокруг которого расположена плотная капсула. К абсцессу могут прилегать растянутые химусом петли кишечника с ригидными стенками и вялой перистальтикой [26]; по центру инфильтрата появляется эхонегативная и негомогенная жидкость [1]. Для аппендикулярного абсцесса характерно отсутствие пиогенной капсулы характерной для гнойников; стенками его, как правило, служат плотный инфильтрат и полые органы [27]. Ультразвуковое исследование в области инфильтрата на послеоперационном этапе в 84,6% случаев выявляет абсцедирование брюшной полости, при наличии клиники и анамнеза [5]; а диагностика абсцессов подпеченочного пространства составляет 100% случаев [15].
Существует ряд факторов затрудняющих интерпретацию результатов УЗИ: ожирение, асцит, парез и вздутие кишечника, наличие контрастных веществ в просвете кишечника, раны передней брюшной стенки [18, 21, 26]. При абсцессах, развившихся на фоне болезни Крона, ультразвуковое сканирование является трудно интерпретируемым и ненадежным исследованием [28].
В ургентной абдоминальной хирургии УЗИ является скрининговым методом и выполняется на первом этапе. После интерпретации полученных данных, при наличие показаний, оценки общего состояния больного проводятся более чувствительные и специфичные лучевые методы исследований. Отдается предпочтение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томография (МРТ) [18].
Компьютерная томография является одним из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [18]. Она позволяет диагностировать и адекватно дренировать многокамерные абсцессы [29], даёт возможность оценивать объем, характер, расположение гнойной полости, степень вовлечения прилежащих к полости органов, диагностировать перфорацию кишки и её локализацию, обнаружить внеорганные абсцессы брюшной полости, включая мелкие межпетельные [26, 24], моделировать объемные изображения органов, сосудов и патологических образований, но требует проведения специальной подготовки кишечника (пероральный прием йодсодержащего контрастного вещества), что может вызвать аллергические реакции у пациента [18]. КТ зачастую необходима при решении вопроса о проведении релапаротомии в случае выявления осложнений в послеоперационном периоде при УЗИ брюшной полости [26]. Метод компьютерной томографии имеет ряд преимуществ перед УЗИ: независящее от врача получение и документирование изображения, детализация топографо-анатомических отношений абсцессов с окружающими органами [18, 21]. КТ является высокочувствительным и специфичным лучевым методом исследования, даёт возможность быстро провести оценку состояния брюшной полости, выполнить малоинвазивные вмешательств, в частности, дренирование [21]. КТ с болюсным контрастированием позволяет установить как топическую локализацию абсцессов, так и связь с просветом кишечника [24]. Широкое применение спиральной КТ с контрастированием, даёт возможность уточнять структурные особенности отграниченных гнойных полостей [29]. При диагностике внутрибрюшных абсцессов чувствительность КТ превышает 90%, а специфичность 82% [18, 21], специфичность же рентгенологического исследования – составляет 29% [6, 24]. Проведение КТ, при диагностике абсцессов брюшной полости можно отнести к уточняющим мероприятиям, необходимым тогда, когда результаты УЗИ и клинические данные не дают возможности провести чёткую топическую диагностику [30]. Главный минус КТ – это рентгеновское излучение, при котором поглощённая доза составляет 20-30 мЗв, что в 10-15 раз превышает естественное ежегодное воздействие радиационного фона [42].
В отличие от КТ, МРТ позволяет получать дополнительную информацию о внутренней структуре абсцессов и состоянии прилежащих структур без контрастирования за счет высокой тканевой контрастности, быстро исследовать брюшную полость, избегая лучевой нагрузки [42], выявлять изменения, характерные для абсцессов брюшной полости с уточнением их количества, объёма и локализации [18]. Чувствительность и специфичность МРТ сходны с данными КТ [21].
Лейкоцитарная сцинтиграфия является ещё одним методом диагностики отграниченных гнойников брюшной полости и позволяет обнаружить абсцессы в 100% случаев без ложноположительных результатов [28].
При проведении лапароскопии на абсцедирование брюшной полости будут указывать наличие инфильтратов в типичных местах, зональная гиперемия, отёк перифокальных тканей с наложениями фибрина на них, присутствие патологического выпота между вовлеченными в конгломерат органами; кишечник, как правило, паретично раздут, цианотичен, в его стенках определяется гиперемия, тусклость серозы и венозное полнокровие брыжейки [6].
Несмотря на расширяющийся арсенал диагностических методов, верификация абсцессов брюшной полости вызывает затруднения [5, 27] и в 68,2% правильный диагноз выставляется только на 6-9 сутки [4]. Поздняя постановка диагноза приводит к увеличению смертности и имеет важное социально-экономическое значение [1].
Лечение. Приоритетными направлениями фармакотерапии при абсцессах являются: антибактериальная терапия, нутритивная поддержка с ранней энтеральной терапией, детоксикация с использованием энтеросорбции, иммунотерапия [39]. После постановки диагноза пациенты с абсцессами брюшной полости начинают получать антибактериальную терапию: вначале эмпирическую, а после получения результатов бактериологического посева – целенаправленную [15]. В последние годы отмечено, что эффективность антибактериальной терапии снижается, что может быть связано с фармакодинамическими характеристиками антибиотика, способами его введения, дозировкой, длительностью лечения [20, 28, 29, 33, 34, 40]. Это диктует необходимость разработки методов повышения ее эффективности [34, 20, 28]. В частности, эндолимфатическое применение антибиотиков повышает результаты антибактериальной терапии, за счёт направленного действия на возбудителя в лимфатической системе, а именно в регионарных лимфатических узлах [32].
Местное лечение отграниченных гнойных очагов брюшной полости на современном этапе состоит из двух основных методов: аспирационно-промывного, который реализуется путем пункции абсцесса прямым транскутанным доступом; и классического чрезбрюшинного или внебрюшинного широкого вскрытия и дренирования полости абсцесса из максимально близкого к нему разреза [6]. Такое оперативное пособие, как правило, заканчивается вскрытием гнойной полости, её санацией растворами антисептиков, тампонированием и (или) дренированием [1].
В настоящее время хирургия нацелена на минимизацию операционной травмы, нанесенной пациенту, поэтому малоинвазивные хирургические методики приобретают всё большую значимость [2, 27]. В связи с этим «золотым стандартом» хирургического лечения абсцессов брюшной полости сейчас становятся пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем [13, 27, 37, ].
Этот метод оперативного лечения обладает существенными преимуществами по сравнению с традиционными способами оперативных пособий при внутрибрюшных абсцессах [13]. Но, несмотря на широкое его внедрение в последние годы, до сих пор отсутствует единое мнение относительно показаний и техники проведения процедуры [27]. К положительным сторонам малоинвазивных хирургических вмешательств под УЗ-контролем можно отнести: относительную простоту выполнения, малое инфицирование брюшной полости содержимым пунктируемых жидкостных образований, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, уменьшение койко-дней, проведённых в стационаре и снижение сроков временной нетрудоспособности; повышение качества жизни пациентов и гораздо лучший косметический эффект [29]. Недостатком дренирования под УЗ-контролем можно считать - ограничение его лечебных возможностей. Это связанно с постановкой на первом этапе дренажей малого диаметра, что в перспективе может потребовать бужирования дренажного хода с постановкой дренажных систем большего диаметра [2]. Ультразвуковое дренирование показано при нахождении больного в критическом состоянии [38].
У 17,3% больных с абсцессами брюшной полости выполнены неудачные попытки чрескожного дренирования, которые были не эффективны, и не позволили избежать релапаротомии [4]. Успех чрескожного дренирования в среднем составляет 85% [38]. Клинический успех ультразвукового чрескожного дренирования коррелирует с этиологией, размером и структурой абсцесса, а также с первоначальной оценкой по прогностической шкалой APACHE III [39]. Транскутанная постановка дренажа в полость интраабдоминального абсцесса в 55-75% случаев позволяет получить удовлетворительные результаты без повторных лапаротомных операций и существенно снижает летальность [6]. Осложнения после чрескожного дренирования наблюдались в 6,4% случаев с летальностью 0% [38]. Осложнения после черескожного дренирования абсцессов связаны с неадекватностью дренирования, рецидивом абсцесса, септикопиемией (до 3,3%), возникновением наружных свищей полых органов (до 0,8%). Летальные исходы при этом достигают 0,8%, и встречаются в основном при повреждении полых органов [6]. Несмотря на множество предлагаемых методов санаций абсцессов брюшной полости, в 5–8% случаев добиться положительного эффекта не удаётся [13]. Это ведёт к поиску новых способов санации полости после выполнения дренирования абсцессов под УЗ-контролем [13]. Уже разработаны методики использования NО-терапии, в основе которой лежит влияние полифункционального монооксида азота на все фазы воспалительного процесса, что приводит к более раннему (в среднем, на 2–3 суток) купированию диспепсии, восстановлению функции желудочно-кишечного тракта, более ранней нормализация температуры и снижению болевого синдрома; позволяет добиться нормализации показателей интоксикации, снизить микробную обсеменённость перитонеального экссудата в более ранние сроки, сократить сроки госпитализации на 3 суток в сравнении с контрольной группой [13].
Компьютерный томографический чрескожный дренаж (CT-PD) - минимально инвазивный эффективный и простой метод, который позволяет осуществлять дренирование с минимальным риском [40], клинический успех, т.е. полное удаление абсцесса без хирургического лечения, наблюдалось при данном методе в 83% случаев [39]. По другим данным клинический успех наблюдается в 65% случаев после первого и 85% - после второго дренирования [10]. Компьютерное томографическое чрескожное дренирование внутрибрюшных абсцессов показывает хорошие отдаленные результаты, если абсцессы сингулярны, малы (<200 см3) и расположены в хорошо доступных областях в сочетании с низкими баллами по прогностической шкале тяжести состояния больных APACHE (<30) [39].
Относительным противопоказанием для проведения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым или КТ-контролем при абсцессах брюшной полости являются многокамерные жидкостные образования [41].
Малоинвазивные чрескожные пункционные методики могут приводить к развитию осложнений, в том числе, к прогрессированию внутрибрюшного воспалительного процесса [11], что является поводом для разработки объективных критериев выбора между лапароскопическими вмешательствами и манипуляциями под УЗ-контролем при отграниченных гнойниках брюшной полости [27].
По мнению отдельных авторов при малых абсцессах брюшной полости (до 3 см) целесообразно проведение малоинвазивных хирургических методик (пункционная санация, дренирование), при крупных (>3 см) – широкое вскрытие [24].
Если проводить сравнение между видеолапароскопическим вскрытием и дренированием гнойного очага брюшной полости и классической лапаротомной методикой, то первая обладает такими преимуществами как низкая травматичность, возможность проведения полноценной ревизии и санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки и косметический эффект [27].
Вмешательства из минилапаротомии под интраоперационной ультразвуковой навигацией дают возможность проводить одномоментную санацию и дренирование жидкостных образований брюшной полости, содержащих в просвете, кроме жидкости, плотные некротические ткани [42]. Такие вмешательства из минилапаротомного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией выполнимы в любом хирургическом стационаре, экономически обоснованы, так как не требуют приобретения дополнительного оборудования, позволяют значительно уменьшить послеоперационную летальность [42].
Широкое вскрытие гнойника на первом этапе, минуя попытки проведения малоинвазивных методик, в настоящее время используются при абсцессах поддиафрагмального пространства, что обусловлено сложностью хирургического доступа для миниинвазивных процедур. Таким пациентам попрежнему выполняют операцию по методам Мельникова или Клермона, которые дают возможность выполнить адекватное вскрытие и дренирование гнойника [11]; или проводят внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника тампоном Микулича [27]. При аппендикулярных абсцессах методом выбора является лапароскопическая аппендэктомия или чрезкожное дренирование под контролем УЗИ [31]. Классические доступы для вскрытия аппендикулярного абсцесса могут отличаться: через прямую кишку; внебрюшинным доступом, разрезом по Волковичу–Дьяконову и т.д. [1]. При лечении абсцессов выполнение срединной лапаротомии позволяет осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости, обеспечивает возможность ликвидировать источника инфицирования, создает условия для санации и дренирования [4].
Профилактика. Профилактика образования абсцессов брюшной полости состоит из множества мер, особенно в предоперационном периоде: предоперационная подготовка с коррекцией патологических изменений гомеостаза, повышение иммунобиологической сопротивляемости пациента, рациональный подход к выбору хирургической тактики). Огромная роль в профилактике отводится хирургу, его технике, соблюдению правил асептики и антисептики и техническим аспектам операции, тщательному гемостазу [6].
Летальность. Летальность вследствие возникших гнойных осложнений в абдоминальной хирургии по прежнему высока и составляет 30-40% [7]. Летальность при интраабдоминальных абсцессах составляет 5–16,3% [4, 17]. Уровень летальности после повторных вмешательств при интраабдоминальных осложнениях достигает 25,6–33,3% при SIRS средней степени и 63,2–66,7% при SIRS тяжелой степени [43].

Об авторах

Дмитрий Игоревич Сажнев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко; БУЗ ВО ВГКБСМП 10 г. Воронеж

Автор, ответственный за переписку.
Email: dimitrikus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0337-8466
SPIN-код: 5089-2193
ResearcherId: V-1928-2018

аспирант кафедры общей хирургии

Россия, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая 10; 394042, Россия, г. Воронеж, ул. Минская, 43

Александр Анатольевич Глухов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Александр Алексеевич Андреев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы