Электрофункция брюшных мышц после комбинированных пластик обширных срединных грыж в контексте соединительнотканной дисплазии

Полный текст

Лечение обширных срединных грыж остается одной из нерешенных проблем в хирургии [1, 2, 3, 4, 5]. Однако, уменьшение частоты рецидивов при сочетанном использовании сепарации с аллопластикой или аутодермопротезированием передней брюшной стенки в 2,5–3 раза по сравнению с ликвидацией срединных грыжевых дефектов местными тканями подтверждает патогенетическую эффективность комбинированных способов герниопластики [6, 7, 8, 9, 10]. Перемещение мышечно–апоневротических слоев передней брюшной стенки после нанесение релаксирующих разрезов к срединной линии живота и последующее её протезирование способствуют снижению натяжения участвующих в аутопластике тканей и ограничению соединительнотканной недостаточности в роли ведущей причины рецидива грыжеобразования [11, 12, 13, 14]. Поэтому исследования, направленные на уточнение уровня восстановления мышечно–апоневротического каркаса передней брюшной стенки в послеоперационном периоде у грыженосителей с различной степенью выраженности мезенхимальной дисплазии, позволят оптимизировать выбор способов комбинированной герниопластики и улучшить лечение обширных срединных грыж.
Целью исследования явилось изучение электрофункции брюшных мышц после комбинированных способов герниопластики обширных срединных грыж у грыженосителей с разной выраженностью соединительнотканной дисплазии.
Материалы и методы
Электрическая активность брюшных мышц в послеоперационном периоде исследована у 121 больного со срединными послеоперационными грыжами больших и гигантских размеров. В группе обследования мужчины составили 41 (33,8 %), женщины – 80 (66,2 %) человек. Средний возраст больных находился на уровне 62,4 ± 0,53 лет. Все больные в письменном виде подтвердили согласие на участие в клиническом исследовании. Получено также положительное заключение этической комиссии на проведение данного вида обследования среди грыженосителей. Сокращение прямых и группы боковых мышц живота пациентов приводило к регистрации программным обеспечением нейромиографа «Synapsis Neurotech Russia» интерференционных электрограмм, которые, по сути, являлись суммацией электропотенциалов всех двигательных единиц в исследуемой мышце. Таким образом, частота регистрируемых электромиограмм рассматривалась нами как показатель числа функционирующих на данный момент двигательных единиц в мышечной ткани. Распределение пациентов в группы с различной степенью выраженности соединительнотканной недостаточности проводилось на основании предоперационного или послеоперационного внешнего осмотра с определением числа главных и второстепенных наружных стигм дисплазии соединительной ткани согласно критериям Т. Милковска–Дмитровой [15]. Выраженность соединительнотканной дисплазии в группах обследования подтверждалась при микроскопии иссеченной во время операции кожи способом расчета угла ориентации коллагена в микропрепаратах дермы относительно линий натяжения Лангера.
Результаты и их обсуждение
В группу больных с обширными срединными грыжами без клинических признаков соединительнотканной недостаточности было отнесено 17 (14,1%) пациентов, у которых при внешнем осмотре обнаружены только второстепенные стигмы дисплазии соединительной ткани. В 4 (11,1%) случаях у грыженосителей данной группы проведено гистологическое исследование ориентации коллагенового матрикса относительно линий натяжения кожи Лангера. При этом во всех микропрепаратах иссеченной во время операции кожи выявлено, что соотношение участков дермы с ориентацией коллагеновых волокон к линиям натяжения Лангера в пределах от 0 до 20° к полям зрения, в которых этот угол превышал 20°, составляло не менее 3 к 1, что указывало на целостность волокнистого матрикса в микропрепаратах и, следовательно, подтверждало достоверность распределения больных со срединными грыжевыми дефектами больших и гигантских размеров в группу без клинических признаков соединительнотканной недостаточности.
Вариант комбинированной герниопластики (Р+ОФ+А) у 9 (52,9%) больных с обширными срединными грыжами из группы без клинических признаков соединительнотканной недостаточности заключался в нанесении двух релаксирующих разрезов на апоневрозы наружных косых мышц, воссоздании белой линии живота формированием общего футляра для прямых мышц с последующим аутодермопротезированием зон аутопластики (рис. 1).
У 5 (29,4%) пациентов с обширными срединными грыжами после двух релаксирующих разрезов апоневрозов наружных косых мышц двумя рядами инвагинирующих швов восстанавливалась белая линия живота, а зоны аутопластики протезировались аутодермальными лоскутами (рис. 2).
В остальных 3 (17,7%) случаях сочетание герниопластик (Р+Д+А) выполнялось в виде рассечения обоих апоневрозов наружных косых мышц по параректальным линиям, реконструкции белой линии живота дупликатурой медиальных листков после двух релаксирующих разрезов на передних стенках влагалищ прямых мышц и аутодермопротезирования зон аутопластики (рис. 3).
Анализ электромиограмм брюшных мышц больных со срединными обширными грыжами без клинических признаков соединительнотканной дисплазии показал, что средние значения частот после всех вышеописанных вариантов комбинированной герниопластики оказались, практически, одинаковыми. Так, частота электромиограмм прямых мышц после комбинированного способа герниопластики Р+ОФ+А оказалась равной 62,04 ± 2,8/с, а показатель группы боковых мышц после этой операции составил 41,64 ± 1,8/с. В результате выполненных герниопластик Р+ИШ+А и Р+Д+А частоты электромиограмм прямых мышц достигли уровня 61,6 ± 4,1/с и 63,4 ± 3,7/с, боковых мышц – 42,5 ± 2,2/с и 41,3 ± 2,6/с соответственно. Преобладание частот электромиограмм прямых мышц над боковыми мышцами после всех способов комбинированной герниопластики составило примерно 33,5%.
Таким образом, у больных с большими и гигантскими срединными грыжами живота без клинических признаков соединительнотканной недостаточности присутствовало восстановление нормальной биомеханики передней брюшной стенки в послеоперационном периоде, но способ комбинированной герниопластики не оказывал выраженного влияния на степень реабилитации электрофизиологической активности брюшных мышц.
Группа обследованных с клинически значимой соединительнотканной недостаточностью включала 103 (85,9%) пациента. Причем, легкая степень дисплазии соединительной ткани, когда при осмотре диагностировались не более двух главных признаков внешнего дисморфизма, выявлена была среди 59 (57,2%), средняя, когда выявлялось до пяти главных признаков дисплазии, – у 35 (33,9%) и тяжелая, когда обнаруживались более пяти главных фенов дисморфогенеза, – у 9 (8,9%) больных со срединными обширными грыжами. Отношение числа полей микропрепаратов иссеченных во время операции участков кожи у 32 (88,9%) грыженосителей группы с клиническими признаками соединительнотканной дисплазией с ориентацией коллагенового матрикса к линиям натяжения кожи Лангера от 0 до 20° к количеству зон, в которых эта ориентация превышала 20°, составляло 3 к 2; 3 к 3; 2 к 3 или 1 к 3, что указывало на отсутствие целостности волокнистых структур межклеточного матрикса в дерме и подтверждало достоверность распределения грыженосителей в группу с клиническими признаками дисплазии. У 26 (81,2%) больных со средней степенью соединительнотканной недостаточности соотношение зон с разными углами ориентации коллагена к линиям натяжения Лангера было в пределах 3 к 3 и 2 к 3, а при тяжелой дисплазии у 6 (18,8%) пациентов – оно достигало уровня 1 к 3 (рис. 4).
Анализ результатов электромиографии брюшных мышц больных с обширными срединными грыжами второй группы обследования показал, что средние цифры частот интерференционных волн прямых и боковых мышц передней брюшной стенки имели тесную взаимосвязь со способами комбинированной герниопластики и могли изменяться в случае нарастания у грыженосителей выраженности соединительнотканной дисплазии (табл. 1).
У 35 (33,9%) грыженосителей со средней выраженностью клинических признаков соединительнотканной недостаточности цифры частот электромиограмм, полученных с прямых мышц живота в послеоперационном периоде, были практически одинаковыми при двух способах комбинированной пластики, обозначаемых у 17 (53,1%) больных как Р+ОФ+А и у 9 (28,1%) пациентов как Р+ИШ+А и уступали примерно на 7% уровню частоты электромиограмм прямых мышц у 6 (18,8%) больных, перенесших сочетанную герниопластику способом Р+Д+А. Электропараметры боковых мышц живота после вышеперечисленных способов хирургического лечения пациентов с обширными срединными грыжами и средней степенью дисплазии не имели между собой серьезных отличий.
При тяжелой степени выраженности соединительнотканной недостаточности наиболее оптимальной реабилитации подверглись прямые мышцы живота у 4 (44,4%) грыженосителей, перенесших комбинированную герниопластику в виде Р+Д+А. Снижение частот электромиограмм прямых мышц у 2 (22,3%) больных после Р+ИШ+А и у 3 (33,3%) пациентов после способа герниопластики Р+ОФ+А составило 10,5% и 23,3% соответственно. Электрофункция группы боковых мышц живота имела практически одинаковые значения после способов пластики Р+Д+А и Р+ИШ+А, превышая электропараметры боковых мышц пациентов после Р+ОФ+А на 14,3%.
Следовательно, при нарастании степени выраженности соединительнотканной недостаточности восстановление электрофункции брюшных мышц в послеоперационном периоде у больных с обширными срединными грыжами становилось более значительным на фоне увеличения числа наносимых на апоневрозы и влагалища мышц во время герниопластики релаксирующих разрезов, приводящих к повышению подвижности и сократимости мышечно–фасциальных слоев передней брюшной стенки.
Выводы
1. У больных с обширными срединными грыжами без клинических признаков соединительнотканной дисплазии способ комбинированной герниопластики не влиял на уровень электрореабилитации брюшных мышц.
2. При увеличении тяжести соединительнотканной дисплазии лучшему восстановлению брюшных мышц способствовала герниопластика с более выраженным релаксирующим эффектом на переднюю брюшную стенку.
3. Гистологическое исследование иссеченных во время операции участков кожи подтвердило взаимосвязь тяжести соединительнотканной дисплазии с уровнем послеоперационной реабилитации брюшных мышц.

Об авторах

Раду Иванович Райляну

Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко

Автор, ответственный за переписку.
Email: railianu.radu@yandex.com
ORCID iD: 0000-0003-0235-3937
SPIN-код: 2736-4592

к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко

Молдавия, ул. 25 Октября, д. 128,  Тирасполь, 3300, Республика Молдова

Список литературы

Дополнительные файлы