Прогностическая значимость совокупности факторов риска разви-тия острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств.

Полный текст

Эндоскопические транспапиллярные ретроградные вмешательства были внедрены в клиническую практику в 70х годах ХХ века. По мере накопления опыта и совершенствования медицинского инструментария, происходило трансформирование диагностической ЭРХПГ в лечебную. Применение диагностической ЭРХПГ, на сегодняшний день, практически не допускается.
Многообразие клинических состояний, при которых можно добиться положительного результата, используя транспапиллярные вмешательства, позволил использовать метод в качестве основного вида лечения. Сейчас трудно представить себе лечение больного с желчнокаменной болезнью, доброкачественными стриктурами желчных протоков, злокачественными заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ятрогенными повреждениями холедоха и хроническом панкреатите без применения ЭРХПГ. Использование малоинвазивных методик существенно снизило летальность при лечении озвученных патологических состояниях. При этом, малоинвазивные методики позволили существенно снизить риск послеоперационных осложнений. Но нельзя считать транспапиллярные вмешательства абсолютно безопасными. Частота осложнений после выполнения эндоскопической операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК) является невысокой, но осложнения, вызванные вмешательством, имеют угрожающий жизни характер. К наиболее серьезным осложнениям стоит отнести кровотечение 0.8% [1], перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) 0.8% [2]. Одним из грозных осложнений является острый панкреатит. По данным литературы, его частота достигает 16,5% [3],[4],[5],[6]. Летальность данной категории пациентов составляет 3% [7], [8], [9].
Развитие острого панкреатита зачастую считается непредсказуемым и малоуправляемым состоянием. Несмотря на многочисленные работы посвященные изучению проблемы предугадывания развития острого панкреатита и его профилактическому лечению, не удается полностью свести развитие данного осложнения к нулевой частоте. Проведение комплексного лечения у пациента с осложнением далеко не всегда позволяет благоприятно завершить клинический случай.
Цель
Выделить факторы риска развития острого панкреатита в результате ретроспективной оценки группы пациентов с развившимся острым постманипуляционным панкреатитом. Обосновать прогностическую значимость совокупности факторов риска развития острого панкреатита, у пациентов перенесших транспапиллярные вмешательства. Выяснить вероятность развития осложнения в зависимости от различного сочетания факторов риска ОПП.
Материалы и методы
За двухлетний период на базе эндоскопического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД» было выполнено 418 транспапиллярных вмешательств в различном объеме. Острый панкреатит после выполнения ЭРХПГ был диагностирован в 41 (9%) случаях. Все пациенты были разделены на две исследуемые группы. Первая группа пациентов подразумевала ретроспективное изучение факторов риска развития острого панкреатита. Вторая группа, проспективная (контрольная) подразумевала подтверждение прогностического значения способа определения риска развития острого панкреатита, на основании выделения факторов риска.
Основная исследуемая группа пациентов (ретроспективное исследование)
На основании выполненных ранее оперативных вмешательств была выделена группа пациентов 211 человек, которым проведено лечебное ЭРХПГ в различных объемах. Острый панкреатит при этом был диагностирован в 19 (9%) случаях. У 15 пациентов острый панкреатит удалось купировать консервативными мероприятиями путем активной инфузионной терапией с введением спазмолитиков, антибиотиков широкого спектра действия, антисекреторных препаратов. Острый панкреатит легкой степени тяжести был диагностирован в 9-ти (47.3%) случаях. Среднетяжелый панкреатит наблюдался в 6-ти (31.5%) случаях. Тяжелый панкреатит наблюдался в 4х (21.5%) случаях.
У 4-х больных в отдаленном периоде был диагностирован асептический панкреонекроз, и выставлены показания к операции, в связи с его прогрессированием и распространением. У 2-х больных было проведено дренирование сальниковой сумки различными способами. В 1 случае проводилось дренирование брюшной полости с целью эвакуации агрессивного выпота. В одном наблюдении была стремительная картина острого панкреатита с исходом в тотальный панкреонекроз. У данного пациента из-за тяжести состояния выполнена лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальные исходы наблюдались в 2-х случаях (10.5%).
Стоит сказать, что послеоперационное повышение амилазы крови, без появления клинических проявлений и УЗИ признаков воспаления поджелудочной железы, не было основанием для выставления диагноза острый панкреатит, а считалось закономерной реакцией поджелудочной железы на данную манипуляцию. Гиперамилаземия наблюдалась у 20 (9.4%) пациентов из ретроспективной группы. При этом полностью отсутствовала клиническая картина острого панкреатита. Во всех случаях бессимптомной гиперамилаземии наблюдалось ее самостоятельное купирование в течении 1-2 суток. Данные пациенты не учитывались при формировании основной группы.
Проведен анализ данных 19 пациентов (18 женщин и 1 мужчина), у которых не проводилось прогнозирование развитие острого панкреатита и не проводились способы профилактики его развития, у которых возник острый панкреатит в ближайшем послеоперационном периоде. Возрастная оценка пациентов выявила, что 16 пациентов были в возрасте 20-40 лет; 2 пациента в возрасте 40-60 лет; 1 пациент в возрасте 60-80 лет. Было установлено, что женщины были подвержены данному состоянию в 18 (95%) случаях. Механическая желтуха наблюдалась у 16 пациентов (84.21%). Уровень билирубина составлял от 45 до 450 мкмоль/л. У 3-х пациентов (15.7%) вмешательство выполнялось в плановом порядке, при выявленном, по данным УЗИ, холедохолитиазе. Наличие холедохолитиаза было отмечено у 14 пациентов (73.6%). Атипичная ПСТ выполнялась в 12 (63.6%) случаях. В 8 случаях наблюдалось неоднократное попадание рабочего инструмента (проводника) в Вирсунгов проток. Во всех случаях ЭРХПГ носила лечебный характер, всем пациентам была выполнена ПСТ типичным или атипичным способом, с дальнейшим проведением литоэкстракции если это было необходимы. Клинические и демографические данные пациентов основной исследуемой группы n-19 представлены в таблице 1.
Наличие диагноза хронический панкреатит наблюдалось в 9 (47.3)% случаев. Стоит отметить, что периодические боли в животе неясного генеза беспокоили 15 пациентов. Периодическая билирубинемия наблюдалась в 6 случаях (31.5%).
У 3-х пациентов наблюдались доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков, вследствие выполненных ранее оперативных вмешательств. Во всех случаях предшествующей операцией явилась лапароскопическая холецистэктомия. В 2-х случаях были выявлены злокачественные стенозы внепеченочных желчных протоков, имеющие свое подтверждение в гистологическом исследовании биопсийного материала.
На основании изученных данных были выделены следующие факторы риска развития ОПП. Одним из наиболее часто встречающихся признаков выделен пол пациента. Женщины были подвержены развитию острого панкреатита в 18 случаев из 19, что составило 94.7%, следовательно, женский пол можно считать фактором риска развития ОПП. Возраст пациентов так же позволил выделить определенную закономерность. Большинство пациентов в основной группе были в возрасте от 20 до 40 лет, следовательно, молодой возраст можно так же считать фактором риска развития панкреатита. Желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, наблюдалась в 73.6% случаев, во всех случаях проведена литоэкстракция конкремента холедоха. Проведение литоэкстракции было выделено как фактор риска развития осложнения. Неоднократное попадание рабочего инструмента в главный панкреатический проток так же выделено как фактор риска развития ОПП, данный факт был установлен у 8 пациентов основной группы. Выполнение атипичной ПСТ так же выделено как фактор риска развитие осложнения. По нашим наблюдениям, атипичная ПСТ была выполнена в 12 (63.6%) случаях.
Таким образом, анализ основной группы пациентов n-19 с развившимся острым панкреатитом после выполнения эндоскопического транспапиллярного вмешательства, позволил выделить следующие факторы риска развития острого панкреатита:
1. Женский пол
2. Молодой возраст (20-40 лет)
3. Литоэкстракция при холедохолитиазе.
4. Попадание рабочего инструмента в ГПП во время канюляции устья БДС.
5. Выполнение атипичной (надсекающей ПСТ)
Однако стоит заметить, что ни у одного исследуемого пациента не наблюдалось наличие одного изолированного фактора риска развития осложнения. У всех пациентов наблюдалось сочетание как минимум трех факторов риска. Данные о сочетании факторов риска развития ОПП среди пациентов с развившимся осложнением n-19 представлены в таблице 2.
На основании полученных данных, сформулирована тактика прогнозирования острого панкреатита, при помощи исследования факторов риска развития осложнения. С целью выяснения прогностической значимости факторов риска развития ОПП, произведена ретроспективная оценка данных пациентов, которым выполнено транспапиллярное вмешательство n-211. В результате повторного отбора пациентов на основании наличия факторов риска осложнения были выявлены дополнительно 5 пациентов, имевших совокупность вышеописанных признаков развития ОПП. Однако развития острого панкреатита у этих пациентов не наблюдалось. Данные о пациентах с положительным тестом развития ОПП, но с отсутствием осложнения представлены в таблице 3.
Таким образом, способ прогнозирования ОПП на основании совокупности факторов риска показал наличие предрасположенности к развитию осложнения дополнительно у 5 пациентов. Однако у данных больных не было отмечено развития острого панкреатита. Всего же больных с наличием совокупности факторов риска ОПП было выявлено 24 на основании ретроспективной оценки пациентов основной группы. Однако на основании оценки данных пациентов ОПП(+) в одном случае имело место развитие острого панкреатита у пациента мужского пола со злокачественным стенозом внепеченочных желчных протоков. Этот случай не подходил под критерии оценки вероятности ОПП по вышеописанному способу. В данной ситуации способ прогнозирования ОПП не дал прогностической достоверности. На основании полученных сведений ретроспективного исследования основной группы пациентов была вычислена чувствительность и специфичность метода
Чувствительность составила 94.7%. Специфичность метода 97.3%.
Далее произведен расчет вероятности возникновения ОПП с учетом выявленных пациентов имевших риск развития осложнения, но у которых ОПП не наблюдался. Данные расчета представлены в таблице 4.
В следующий годовой промежуток времени подразумевалось исследовать влияние выявленных факторов риска на развитие осложнения. Было выполнено 207 транспапиллярных вмешательств. При этом на основании выделенных ретроспективно факторов риска развития острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств, проводилось прогнозирование развития осложнения. У пациентов, имевших три и более факторов риска развития ОПП, выполнялась медикаментозная профилактика. В контрольную группу были включены 27 пациентов по итогам годового промежутка времени. Тем самым сформировалась группа пациентов, с наиболее высоким риском развития острого панкреатита. Данные пациентов контрольной группы представлены в таблице 5.
Таким образом, пациенты контрольной группы были подобраны по схожим признакам с основной группой пациентов. Все пациенты контрольной группы так же поступили в стационар по экстренным показаниям. В большинстве случаев причиной госпитализации стал синдром механической желтухи. Желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, была диагностирована лишь у 81% пациентов по данным УЗИ на дооперационном этапе. Подтверждение данного диагноза в 100% случаев было получено в результате проведения ЭРХПГ. Так же как и в основной группе, у всех пациентов выполнялась лечебная ЭРХПГ. ЭПСТ выполнена в 100% случаев. Эндоскопическое вмешательство было основным видом лечения заболевания. Как и в основной группе, в контрольной группе так же ЭРХПГ выполнялось в первые сутки с момента поступления пациента. Дуоденоскопия выполнялась при помощи видеодуоденоскопа Pentax ED34‑i10T и OLYMPUS TJF 150. Канюляция устья БДС изначально начиналась трехпросветным папиллотомом фирмы OLYMPUS с длинной дистального кончика 5 мм. При определении позиции рабочего инструмента использовались нитиноловые атравматичные проводники диаметром 0.035. Это позволяло избежать контрастирования из устья БДС. При проведении надсекающей папиллтомии использовался метод послойного рассечения крыши БДС от устья. Для атипичной ПСТ использовался игольчатый нож фирмы OLYMPUS с длинной режущей иглы 4мм. Папиллотомия проводилась в режиме смешанной коагуляции при помощи электрохирургического блока ERBE 200d.
При лечении контрольной группы пациентов проводилась комплексная консервативная профилактика острого постманипуляционного панкреатита на основании прогнозирования осложнения. Все пациенты имевшие совокупность трех и более факторов риска развития осложнения получали в послеоперационном периоде подкожное введение р-ра Октреатида п/к в дозе 100 мкг 3 раза в сутки. К лечению была добавлена инфузионная терапия в объеме 1200 мл два раза в сутки. Кроме того все пациенты получали спазмолитическую и антибактериальню терапию. В качестве антибиотика был выбран р-р Цефтриаксона, вводимый в/м по 1 гр 1 р/д.
Питание пациенты получали начиная с третьих суток с момента развития осложнения. В контрольной группе пациентов наблюдалось развитие острого панкреатита в 22 (81.4%) случаях, несмотря на проводимую консервативную терапию. От общего числа операций за указанный период времени это составило 10%. При этом панкреатит легкой степени тяжести был диагностирован в 11 случаях. Средняя степень тяжести панкреатита наблюдалась в 8 случаях, а острый панкреатит тяжелой степени развился у 3 пациентов. Оперативное лечение, связанное с развитием гнойных осложнений потребовалось двум пациентам. Летальный исход наблюдался в одном случае. Средний период пребывания больного в стационаре составил 20 дней. Кроме того в указанный период времени наблюдался один случай острого панкреатита, который не был спрогнозирован при помощи метода основанного на наличии факторов риска ОПП. В одном случае имело место развитии острого панкреатита у пациентки 81 года с онкологическим поражением внепеченочных желчных протоков.
Результаты и их обсуждение
Факторы, способствующие развитию острого постманипуляционного панкреатита, описаны в мировой литературе. Достоверно известно, что: атипичная ПСТ, многократное попадание рабочего инструмента в проток поджелудочной железы, контрастирование Вирсунгова протока увеличивают риск развития осложнения. На сегодняшний день общепризнанным считается высокий риск реактивного панкреатита у лиц женского пола, молодого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью. Данные нашего исследования во многом совпадают с исследованиями других авторов по выявлению факторов риска развития острого панкреатита после транспапилярных вмешательств [11-14]. В ретроспективном исследовании пациентов с развившимся острым панкреатитом после транспапилярных вмешательств были получены следующие данные. Женщины были подвержены развитию осложнения в 95% случаев. Большая часть пациентов страдала ЖКБ. Холедохолитиазом 73.6%. Возраст до 40 лет отмечался у 84.2% пациентов. Атипичная ПСТ выполнялась 63.6%. Однако нами не наблюдались пациенты, имевшие лишь один фактор риска развития ОПП. У всех подверженных осложнению пациентов наблюдалось сочетание нескольких факторов риска развития осложнения. Наиболее подверженной группой стали пациенты имеющие сочетание следующих факторов риска: женский пол, возраст 20-40 лет, литоэкстракция при холедохолитиазе, попадание рабочего инструмента в главный панкреатический проток при канюляции устья БДС, проведенная атипичная ПСТ. Риск развития осложнения в данном случае составил 88% по данным ретроспективного исследования. Высокая прогностическая значимость развития осложнения на основании выделения группы риска среди пациентов перенесших ЭРХПГ, была подтверждена на основании проспективного лечения. Из 27 пациентов, имевших совокупность факторов риска развития осложнения, острый панкреатит наблюдался в 22 случаях. Таким образом, можно сделать вывод о высокой прогностической значимости совокупности факторов риска в развитии острого постманипуляционного панкреатита. До внедрения в клиническую практику метода прогнозирования ОПП считалось невозможным прогнозирования данного осложнения. Полученные данные ретроспективного исследования, примененные на практике в лечении пациентов проспективной группы, позволили сделать вывод о высокой чувствительности специфичности метода. Применение метода на практике обеспечило предугадывание развития острого панкреатита с большой долей вероятности. Так же в результате наблюдения за пациентами контрольной группы, была установлена неэффективность медикаментозной профилактики ОПП. При лечении пациентов контрольной группы применялась традиционная профилактика развития осложнения путем введения р-ра Октреатида 100 мкг подкожно 3 раза в день всем пациентам сразу после вмешательства. Всем пациентам назначен р-р Цефтриаксона 1 гр в/м 1 раз в день. Проведена инфузионная терапия в объеме 1200 мл два раза в сутки. При этом частота острого панкреатита в данной группе пациентов практически полностью соответствовала частоте острого панкреатита в ретроспективной группе пациентов: 9% в основной группе, 10.5% в контрольной. Указанные данные потребовали рассмотреть вопрос о применении другого вида профилактики ОПП, обладающего более положительным эффектом в предотвращении развития осложнения. Как известно, пусковым механизмом развития острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств служит отек устья главного панкреатического протока. В результате отека блокируется отток панкреатического сока и возрастает давление в ГПП, что в свою очередь запускает механизмы воспаления в поджелудочной железе. Использованные ранее медикаментозные способы профилактики не влияли на купирования отека устья ГПП, и как следствие, не могли снизить частоту развития осложнения. Следовательно, необходимо более тщательно рассмотреть вопрос о применении другого способа профилактики осложнения.
Bыводы
1. Выделение пациентов с высоким риском развития ОПП способно снизить частоту осложнения за счет выполнения своевременной профилактики.
2. Выполнение профилактического лечения р-ром Октреатида по стандартной схеме не снижает частоту развития осложнения.
3. Необходимо применение более эффективного способа профилактики панкреатита для существенного снижения частоты развития осложнения.
Заключение
Изучение зависимости развития острого постманипуляционного панкреатита от наличия предрасполагающих факторов необходимо для своевременного и точного предугадывания осложнения. Зная о высокой вероятности развития панкреатита после транспапиллярного вмешательства, можно проводить патогенетическую профилактику развития осложнения, что в комплексе способно существенно снизить частоту нежелательных последствий. Выделение среди пациентов группы наиболее подверженной развитию ОПП, позволит сузить круг показаний к транспапиллярному вмешательству для данных больных. Необходимо дальнейшее изучение влияния факторов риска развития панкреатита после ЭРХПГ, с целью создания шкалы вероятности развития осложнения. Это необходимо для объективной оценки риска развития осложнения. Необходимо рассмотреть вопрос о применении профилактического стентирования главного панкреатического протока в качестве основного метода профилактики осложнения.

Об авторах

Алексей Викторович Жданов

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст.Самара ОАО "РЖД"

Автор, ответственный за переписку.
Email: doctor_zhdanov86@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8594-7660

Заведующий эндоскопическим отделением. Врач хирург, эндоскопист.

Россия, 443041,Россия, г.Самара, ул Агибалова 12

Евгений Анатольевич Корымасов

Самарский государственный медицинский университет

Email: korymasov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0227-6572

главный внештатный специалист по хирургии минздрава Самарской области, председатель Самарского регионального отделения Российского общества хирургов,
заведующий кафедрой хирургии ИПО,
доктор медицинских наук, профессор

Россия, ул. Чапаевская, д. 89, Самара, 443099, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы