Хирургическая тактика при повреждениях забрюшинной части двенадцатиперстной кишки

Полный текст

Количество пострадавших ежегодно увеличивается на 0,5% – 1,3%. В общей структуре пострадавших удельный вес пациентов с закрытыми и открытыми повреждениями органов живота составляет 21% – 32% [1, 2, 3]. Соответственно выросло и число пациентов с повреждениями двенадцатиперстной кишки. Они встречаются у 0,5% – 6% пострадавших с открытой и закрытой травмой органов живота [4, 5, 6]. Из них 65% – 75% составляют травмы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. Вследствие поздней диагностики этих повреждений, отсутствия обоснованной хирургической тактики, результаты лечения этих пострадавших остаются неутешительными [7, 8, 9, 10]
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы
С 1999г по декабрь 2018 года включительно в клинику было госпитализировано 4172 пострадавших с открытой и закрытой, изолированной и сочетанной травмой органов живота. Из них у 54 (1,3%) обнаружено повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. Из них у 83% пострадавших имелись сочетанные повреждения и других органов. Только у 16,7% выявлено изолированное повреждение двенадцатиперстной кишки. Женщин было 18,5%, мужчин – 81,5%.
Скрининговым методом исследования при травме живота является УЗИ. Основным сонографическим маркером повреждения двенадцатиперстной кишки является серпообразная зона просветления с очагами скопления жидкости или газа вокруг наружного контура кишки. Нередко кишка, при наличии обширной гематомы в стенке, прослеживается в виде колбасовидного образования. Однако чувствительность и специфичность УЗИ при диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки являются невысокими. Нам из 54 пострадавших прямые или косвенные признаки повреждения двенадцатиперстной кишки были выявлены только у 29 (53,7%) пострадавших. Более информативным исследованием при диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки, особенно медиальной стенки, явилась эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Она было выполнена 9 пациентам. У всех получена информация о характере травмы стенок кишки, конфигурации ее разрыва, наличии ретроперитонита.
Диагностическая ценность рентгенологических исследований в первую очередь связана с обнаружением свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Рентгенография груди и живота была выполнена всем пациентам. Наличие жидкости в брюшной полости жидкость диагностировано у 14, свободного газа в брюшной полости – у 11, в забрюшинном пространстве – у 9. Контрастные рентгенологические исследования водорастворимым контрастом выполнили 3 пациентам, в том числе 2 – для диагностики разрыва кишки и 1 – с непроходимостью двенадцатиперстной кишки на 14 сутки после травмы. В двух случаях был обнаружен выход контраста в забрюшинное пространство на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В одном случае обнаружен стеноз двенадцатиперстной кишки на уровне верхних брыжеечных сосудов.
Мультиспиральную компьютерную томографию выполнили 46 пострадавшим. У 8 пациентов выполнить исследование не представлялось возможным ввиду тяжести состояния пациента и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Признаками повреждения кишки являются наличие пузырьков газа в забрюшинной клетчатке и изменение ее контуров. Пероральный прием контраста позволяет верифицировать повреждения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у 100%. Специфичность, чувствительность и общая точность метода составляет около 100%.
Лапароскопия была выполнена 23 пациентам с повреждением двенадцатиперстной кишки. Признаками повреждения забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки является триада Лафите – гематома в забрюшинной клетчатке около двенадцатиперстной кишки; желтушное прокрашивание брюшины и клетчатки под ней и наличие пузырьков газа под брюшиной.
Однако выявить данные признаки при лапароскопии удалось только у 3 пострадавших из 23. У 11 пациентов была выявлена гематома за брюшиной в зоне локализации двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях никаких признаков повреждения забрюшинных структур выявлено не было.
Интраоперационная ФГДС выполнена 16 пациентам. Она позволяла определить характер повреждения слизистой оболочки, особенно – медиальной стенки и большого дуоденального сосочка. При наличии разрыва слизистой оболочки введение контрастного вещества в дефект через катетер позволяет диагностировать повреждение стенки органа.
Степень тяжести состояния пациентов у 68,6% пострадавших расценено как тяжелое или крайне тяжелое. Тяжелая степень кровопотери отмечена у 42, 6% пострадавших.
Результаты и их обсуждение
Локализация повреждений кишки представлена в таблице 1. Сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы выявлены у 8 пациентов.
Круглый дефект стенки кишки, размерами от 0,8 х 0,8 см до 1,5 х 1,7 см выявлен у 6 пациентов, линейный дефект задней стенки кишки с ровными краями, размерами 0,7 х 1,6 у 7 пострадавших с колото-резанными ранениями поясничной области справ. У 40 пациентов с закрытой травмой живота линия разрыва была с рванными, неровными краями, интрамуральными гематомами прилегающих стенок. У 39 из них стенка двенадцатиперстной кишки в зоне разрыва имела признаки воспаления по типу флегмонозного. Кроме того, у 6 пациентов слизистая оболочка рядом с разрывом была отслоена от мышечного слоя на протяжении до 2 см от края разрыва. При полном поперечном разрыве кишки под брыжеечными сосудами края разрыва имели аналогичные повреждения и воспалительные явления.
Ретроперитонит диагностирован у 46 пострадавших. Он не успел развиться у 8 пациентов, в том числе у 4 с проникающими колото-резанными ранениями, у 1 – с обширной интрамуральной гематомой без нарушения целости стенки и у 3 – с закрытой травмой живота. Из них 7 пострадавших с нарушением целости кишечной стенки были оперированы в течение первых 2 часов с момента получения травмы по причине проникающего ранения и продолжающегося кровотечения в брюшную полость. Причинами развития ретроперитонита являются поступление в забрюшинную клетчатку большого количества, инфицированного кишечного содержимого с пищевыми массами, желчи, соков желудка и поджелудочной железы, богатых ферментами, что приводит к деструкции забрюшинной клетчатки, формируя обширные очаги некроза. Присутствующая в кишечном содержимом микрофлора в течение короткого времени обсеменяет все очаги некроза. У 24 пациентов ретроперитонит был ограниченным, с небольшим количеством жидкостного компонента и очагами некроза клетчатки в прилегающих к контуру кишки. Все они были оперированы в течение 3 – 8 часов после травмы.
У 22 пострадавших ретроперитонит имел распространенный характер. Воспалительный процесс с очагами скопления гноя или мутного выпота по всему наружному контуру кишки, частично – по верхнему и нижнему контуру поджелудочной железы выявлен у 11 пациентов. У 5 пострадавших, кроме этого, очаги деструкции распространялись на корень брыжейки тонкой кишки, еще у 6 пациентов в воспалительный процесс была вовлечена клетчатка вокруг поджелудочной железы до хвоста, брыжеек тонкой и ободочной кишок.
Лечение повреждений забрюшинной части двенадцатиперстной кишки до сих пор остается нерешённой задачей. Это обусловлено отсутствием брюшинного покрова на кишке, быстрым развитием флегмонозного воспаления стенки киши и парадуоденальной клетчатки. В зависимости от примененной хирургической тактики пациенты распределились на 2 группы: первая группа – 28 пострадавших, госпитализированных с 1999 по 2009 г.г. Лапаротомия, ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки выполнено 2 пациентам при свежих дефектах задней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и отсутствии ретроперитонита.
Лапаротомия, ушивание дефекта кишки, холецистостомия выполнена 19 пострадавшим. У 8 пациентов дефект ушит в поперечном, у 11 – в продольном направлениях, двухрядном швом (из-за протяженности разрыва более 3 см). У 9 пациентов линия шва была укрыта пластинкой тахокомба. У всех пострадавших в просвет двенадцатиперстной кишки проводили мягкий силиконовый зонд. Суточный дебит желчи по холецистостоме составлял от 70 мл до 210 мл, что свидетельствует об отсутствии внутрипротоковой гипертензии и малой эффективности данной процедуры. Из 19 пострадавших послеоперационный период прошел гладко у 12 больных. У 7 (36,8%) пациентов на 4 – 6 сутки констатирована несостоятельность швов. По дренажам поступало содержимое двенадцатиперстной кишки с примесью желчи в количестве от 100 мл до 800 мл в сутки, причем объем имел нарастающий характер. В связи с отсутствием признаков генерализации воспалительного процесса брюшной полости и небольшим объемом отделяемого по дренажу (около 100 мл) у 2 пациентов применена консервативная тактика – активное отсасывание содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, антибиотики, инфузионная терапия, парентеральное питание, ИПП, антиферментная терапия. Из них 1 больной умер на 27 сутки из-за развития абсцедирующей пневмонии и тяжелой дыхательной недостаточности.
5 пострадавших, в связи с большими потерями по дренажам и признаками развития перитонита были повторно оперированы. При ревизии выявлена несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, обширное гнойно-некротическое воспаление парадуоденальной клетчатки. Двенадцатиперстная кишка отключена путем прошивания кишки ниже пилорического жома аппаратом УО. Непрерывность восстанавливали путем формирования впередиободочного гастроэнтероанастомоза с установкой в кишку зонда для энтерального питания. В послеоперационном периоде продолжена интенсивная терапия, нутриционная поддержка. Из 5 больных умерло 4 вследствие развития тяжелого сепсиса. Всего из 19 пострадавших этой группы умерло 5 (26,3%).
Лапаротомия, ушивание дефекта стенки, отключение двенадцатиперстной кишки, впередиободочный гастроеюноанастомоз, холецистостомия выполнены 7 пострадавшим. Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки развилась у 3 пациентов с ретроперитонитом. Несмотря на неоднократные повторные релапаротомии, все трое умерли вследствие развития тяжелого сепсиса.
Таким образом, из 28 больных этой группы умерло 8 (28,6%) пострадавших, у 2 из них травма поджелудочной железы осложнилась развитием тяжелого деструктивного панкреатита.
Основными причинами развития несостоятельности швов после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки являются воспаление и деструкция стенки кишки и парадуоденальной клетчатки под воздействием ферментов и желчи, а также быстрое инфицирование формирующихся очагов некроза. В этих условиях снизить риск развития несостоятельности швов посредством холецистостомии или отключения двенадцатиперстной кишки не удается. В связи с этим, мы разработали другую методику лечения этих повреждений. С 2010 по 2018 госпитализированы 26 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки. Из них отрыв медиальной стенки кишки от головки поджелудочной железы и выше и ниже большого дуоденального сосочка выявлен у 1 пострадавшего, полный поперечный разрыв двенадцатиперстной кишки под брыжеечными сосудами – у 3 пострадавших. У 21 пострадавшего разрыв располагался по наружному контуру нисходящей части кишки. Еще у одного пострадавшего была диагностирована обширная гематома стенки кишки в области дуоденоеюнального перехода. Характер операций представлен в таблице 2.
Лапаротомия, иссечение стенок разрыва, У-образный дуоденоеюноанастомоз, еюноеюноанастомоз «конец – в – бок» были выполнены 22 пациентам, в том числе одному – со стриктурой дуоденоеюнального перехода. Сначала выполняли широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После этого иссекали края разрыва стенки двенадцатиперстной кишки, оставляя спереди и сзади полоску стенки, шириной 10 – 12 мм. Далее на 30 – 40 см ниже дуоденоеюнального перехода тощую кишку пересекали, аборальный конец кишки прошивали аппаратом УО и погружали кисетным швом. Формировали еюноеюноанастомоз «конец – в – бок» на 30 см ниже пересеченного аборального конца тощей кишки двухрядным швом. Отключенную петлю тощей кишки через брыжейку ободочной кишки подводили к месту разрыва и формировали анастомоз «бок – в – бок» двухрядным узловатым швом. Дефекты брыжеек ушивали. К зоне анастомоза подводили мягкий силиконовый зонд для эвакуации сока поджелудочной железы. Дренировали забрюшинную клетчатку 1 – 3 дренажами.
Послеоперационный период был гладким у 20 пострадавших. 2 пациентов с сочетанными повреждениями печени, селезенки, костей скелета умерли на 2 и 4 сутки после операции вследствие тяжелой кровопотери и шока. В послеоперационном периоде у 4 больных на 5 и 6 сутки развилась микронесостоятельность швов дуоденоеюноанастомоза. Суточные потери по дренажу составили около 100 – 150 мл с постепенным уменьшением отделяемого. На фоне проводимого лечения состояние пациентов улучшилось, пациенты были выписаны на амбулаторное лечение.
У одного больного выявлен сложный разрыв латеральной и медиальной стенки и частичным отрывом большого дуоденального сосочка (сосочек «висел» на общем желчном и вирсунгов протоках). Ему был выполнена продольная латеральная резекция двенадцатиперстной кишки, до нижней горизонтальной части с иссечением слизистой оболочки медиальной стенки кишки, пластика тощей кишкой, выключенной по Ру, с пересадкой БДС, холедохоеюноанастомозом «бок – в – бок».
У 3 пациентов выявлен полный поперечный разрыв двенадцатиперстной кишки, где она перекидывается через позвоночник. При таких ситуациях выполнялась операция Ричардсона. Однако общность сосудистой сети поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки делают эту процедуру технически очень сложной и весьма опасной из-за возможного развития ишемии поврежденной кишки или панкреатита. Исходя из этого мы, посчитали эту методику излишне травматичной и применили другой вариант операции при таких повреждениях.
После срединной лапаротомии вскрывали брюшину в области дуоденоеюнального перехода и обнажали участок поврежденной кишки. Аппаратом УО прошивали двенадцатиперстную кишку проксимальнее и дистальнее поперечного разрыва, в пределах здоровых тканей, не выполняя их мобилизации. Ушибленные ткани стенки кишки по краю разрыва иссекали до линии шва. После этого формировали дуоденоеюноанастомоз выключенной петлей тощей кишки по Ру способом «бок – в – бок» по вышеописанной методике. Из них 1 больной с тяжелыми сочетанными травмами органов брюшной полости и костей таза умер в ближайшем послеоперационном периоде. 2 больных поправились. Всего в этой группе больных умерло 3 (11,5%) пострадавших. По причине несостоятельности швов летальных исходов не было.
Выводы
1. Триада Лафите в первые 2 часа после травмы отмечается у 94% пострадавших с разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При развитии флегмоны забрюшинной клетчатки доминируют признаки нарастающей интоксикации, пареза кишечника. Эти признаки после 4 часов с момента травмы наблюдаются у 96% пострадавших
2. При ушивании ран двенадцатиперстной кишки и формировании холецистостомы частота несостоятельности швов достигает 38,8%, а летальность – 21%. Дополнительное выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа не снижает риск развития несостоятельности швов и летальность.
3. Ушивание раны кишки показано при отсутствии флегмонозного воспаления стенки кишки и забрюшинной клетчатки в первые 2 часа после ранения кишки. При наличии воспалительных изменений методом выбора является наложение дуоденоеюноанастомоза после иссечения краев разрыва в пределах здоровых тканей. При полном поперечном разрыве кишки под верхними брыжеечными сосудами проксимальная культя кишки прошивается аппаратным швом без ее мобилизации и формируется дуоденоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

Об авторах

Кубач Гаджимагомедович Кубачев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия.

Email: kubachev_kubach@mail.ru
SPIN-код: 8681-9669

Доктор медицинских наук, Профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41; 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47

Кантемир Артурович Хацимов

СЗГМУ им.И.И.Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Xacimov88@yandex.ru

сотрудник отделения хирургии

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41; 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47

Нуриддин Давлаталиевич Мухиддинов

ГОУ Институт последипломного образования в сфере здравоохранения, Республика Таджикистан   

Email: nuridd@mail.ru

Доктор мед.наук.Ректор  ГОУ ИПОвСЗ РТ, заведующий кафедрой хирургии и эндовидеохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ. Лауреат премии им. И.Сомони, отличник здравоохранения РТ.

Таджикистан, Республика Таджикистан, г. Душанбе, 734026,    ул. И. Сомони 59     

Нонна Энриковна Заркуа

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия.

Email: tatazarkua@mail.ru

Кандидат медицинских наук, Доцент кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41; 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47

Список литературы

Дополнительные файлы