Опыт малоинвазивного этапного лечения множественных абсцессов печени

Полный текст

Абсцесс печени – гнойная полость в паренхиме печени, которая может возникать в результате повреждения печени, внутрибрюшной инфекции, распространяющейся по воротной вене [1]. В настоящее время основной причиной развития печеночных абсцессов являются заболевания желчевыводящих протоков (конкременты, стриктуры, новообразования, врожденные аномалии). Количество холангиогенных абсцессов в последние годы увеличивается в связи с широким распространением различных манипуляций на желчевыводящих протоках[2]. Кроме того возникновение абсцессов возможно на фоне ишемии и травмы, которые сопровождаются проникновением микрофлоры по системе портальной вены или печеночной артерии [3].
Отдельной большой группой стоят паразитарные заболевания, вызывающие развитие абсцессов. К ним относятся амебные абсцессы печени и эхинококкоз [4, 5]. Однако в данном сообщении речь о паразитарных заболеваниях не идет.
Наиболее часто абсцессы печени возникают в правой доле, что связано с большим объемом кровоснабжения, реже в левой или хвостатой доле [6].
Распространенными возбудителями заболевания являются Е.coli, Klebsiella Streptococcus, Staphylococcus анаэробная флора, но как правило флора полимикробна. При обнаружении изолированных стрепрококков или стафилококков первичный очаг инфекции следует искать в эндокарде. Обнаружение Klebsiella pneumonia заставляет задуматься о патогенетической связи абсцесса с колоректальной зоной [5].
Ежегодный уровень заболеваемости составляет около 2,3 случаев на 100 000 человек. Мужчины страдают чаще женщин [7]. Нетравматические абсцессы печени в большинстве случаев развиваются у людей в возрасте от 40 до 60 лет.
Клиническая картина весьма вариабельна. Одиночный очаг может протекать бессимптомно, в то время как множественные абсцессы вызывают яркую клиническую картину. Пациенты жалуются на тянущие боли в правом подреберье, ознобы, лихорадку. У большинства обнаруживается лейкоцитоз. Функциональные пробы печени изменены у большинства пациентов, но значительное увеличение активности ферментов отмечается редко если заболевание не связано с обструкцией желчевыводящих путей.
Из инструментальных методов самым доступным является УЗИ брюшной полости. Чувствительность этого метода высока – 80-90%, с его помощью обнаруживают образования до 2 см[8]. КТ брюшной полости превосходит УЗИ и выявляет очаги диаметром менее 0,5 см, особенно это актуально при локализации процесса в труднодоступных поддиафрагмальных пространства [9]. Кроме того, при этих исследованиях оценивают состояние желчевыводящих путей. С этой же целью производят МРТ холангиографию. ЭРХПГ применяют, если потенциальной причиной абсцесса предполагается желчный конкремент или опухоль. ЭРХПГ привлекательна еще и тем, что она может быть дополнена лечебными манипуляциями (дренирование желчевыводящих протоков, литэкстракция).
Лечение пациентов с абсцессами печени в некоторых случаях (множественные мелкие абсцессы, нестабильная гемодинамика) может заключаться исключительно в антибактериальной терапии.
Пункции и дренирование под контролем УЗИ и ли КТ в настоящее время являются основным методом лечения абсцессов. Пункция с аспирацией содержимого предлагается при обнаружении очагов менее 5 см в диаметре, при условии их доступности для пункции [10, 11]. В большинстве случаев манипуляции приходится производить повторно. При наличии гнойного очага диаметром более 5 см предпочтение отдается чрескожному транспеченочному дренированию [12]. Наиболее активно в плане назначения инвазивных манипуляций относятся в случае расположения абсцессов в левой доле печени, что связано с более частым прорывом гноя в свободную брюшную полость и полость перикарда (алг).
Оперативное лечение (лапароскопия или лапаротомия) применяется при неэффективности чрескожного дренирования, крайне больших многокамерных абсцессах, при наличии конкурирующего острого заболевания брюшной полости, прорыве гнойного содержимого в брюшную полость или перикард [13, 7, 9], а также при необходимости интраоперационного «открытого» дренирования желчных протоков.
В настоящее время национальных клинических рекомендаций по лечению абсцессов печени нет.
Клинический случай
В настоящем сообщении представлена пациентка, получающая основное лечение по поводу первично множественного рака – холангиокарциномы и рака почки.
Полностью диагноз звучит следующим образом: Рак общего печеночного протока. Опухоль Клацкина Bismuth-Corlette I ст. pT2N0M0 G1 Стадия Ib. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Резекция гепатикохоледоха с опухолью и резекцией I сегмента печени. Бигепатикоеюностомия по Ру на круговых дренажах. Хронический холангит. Множественные абсцессы печени. Стриктура бигепатикоеюноанастомоза. Антеградное стентирвоание бигепатикоеюноанастомоза (металлический покрытый стент). Рак левой почки Т1N0М0. Нефрэктомия слева.
Однако разбирать результаты лечения опухолей мы на настоящий момент не считаем корректным, так как срок наблюдения пациентки составляет всего около 2 лет. Нами представлены методы и результаты лечения осложнений, возникших в послеоперационном периоде.
В клинику поступила пациентка М., 52 лет с клинической и лабораторной картиной механической желтухи. Из анамнеза известно, что желтуха появилась около 3 суток назад. В лабораторных анализах крови – билирубин 35 ммоль/л за счет прямой фракции, трансаминазы в пределах нормы. При инструментальных исследованиях УЗИ и КТ – расширение внутрипеченочных протоков, не расширенный гепатикохоледох. В желчном пузыре конкременты. Кроме того выявлена опухоль левой почки 4 см в диаметре. Отдаленные и регионарные метастазы не выявлены.
При МРТ подтверждено наличие опухоли общего печеночного протока, размером около 1,5х2,5 см, признаки билиарной гипертензии выше опухоли.
При ЭРХПГ законтрастирован холедох, диаметром 0,5 см с конкрементом в нижней трети, диаметром 0.5 см. От места впадения пузырного протока и до конфлюэнции определяется "обрыв" контрастирования, вероятнее, за счет опухолевой стриктуры на протяжении 3.0 см.
Внутрипеченочные протоки расширены до 1.1 см. Выполнена ЭПСТ, произведена инструментальная ревизия холедоха. Извлечен мелкий конкремент и ткань для морфологического исследования. При контрольном контрастировании - дефектов наполнения, подозрительных на конкременты в просвете желчных протоков не определяется.
При цитологическом исследовании материала из желчных протоков - клетки умеренной дифференцированной аденокарциномы.
На следующие сутки клиническая картина панкреатита с повышением амилазы до 700е/л, соответствующими изменениями поджелудочной железы по УЗИ. Явления острого воспаления желчного пузыря. Начата консервативная терапия. Выполнена лечебно-диагностическая пункция желчного пузыря, получена застойная желчь. Полость пузыря санирована. На фоне проводимого лечения положительная клиническая и лабораторная динамика.
Учитывая молодой возраст больной, непродолжительный период выраженной желтухи (не больше недели), отсутствие отдаленных метастазов, холангита, уровень поражения желчевыводящего протока, от предоперационного дренирования желчевыводящих протоков решено отказаться. Принято решение выполнить радикальную операцию в объеме резекции желчевыводящих протоков с опухолью, резекции 1 сегмента печени, холецистэктомии. Учитывая большой объем оперативного лечения одномоментное выполнение нефрэктомии нецелесообразно.
Интраоперационно – опухоль располагается от уровня пузырного протока до конфлюенции долевых печеночных протоков. Региональные и отдаленные метастазы не выявлены. Выполнена резекция гепатикохоледоха, резекция первого сегмента печени, холецистэктомия. Наложен бигепатикоеюноанастомоз по Ру с круговым дренированием протоков. При гистологическом исследовании удаленного препарата – высокодифференцированная аденокацинома G1, прорастающая слизистую и мышечную оболочки общего желчного протока, периневральной инвазией. Единичные опухолевые комплексы в прилежащей фиброзной ткани (рТ2). Интраоперационные посевы желчи стерильны.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Однако, через 2 недели после операции появились признаки интоксикации – высокая гектическсая лихорадка, потливость, нарастание лейкоцитоза. При УЗИ выявлены множественные гипоэхогенные очаги в печени, без четких контуров диаметром максимально до 3 см. Заподозрено формирование абсцессов печени. При динамическом наблюдении в течение 6 суток несколько из этих очагов приобрели жидкостный характер. При этом на фоне проводимой антибактериальной терапии явления интоксикации не купировались. Признаков билиарной гипертензии не было. Выполнена лечебно-диагностическая пункция 3 очагов печени, под УЗИ-наведением. Получено от 2 до 5 мл сливкообразного гноя. При бактериологическом исследовании – Klebsiella pneumoniae. Цитологическое исследование пунктата – острое гнойное воспаление. После манипуляции уменьшились проявления интоксикации. Однако через двое суток лихорадка наросла. При контрольном УЗИ выявлены новые жидкостные очаги в печени, которые вновь пунктированы. В дальнейшем в течение 1 месяца при динамическом УЗИ-контроле последовательно выявлялись новые абсцессы диаметром до 4 см, которые при выявлении пункционно санировались под УЗИ-наведением. Дренирование не производилось в связи с малыми размерами и их количеством. При этом при УЗИ и повторных фистулографиях явлений билиарной гипертензии и несостоятельности анастомозов не было. Через 1,5 месяца очаги приобрели сливной характер, заняли SVI, SVII, SVIII сегменты. Данная ситуация потребовала чрескожного дренирования, что и было выполнено под УЗИ-наведением. (рис.1)
При дальнейшей фистулографии выявлено, что образование занимает практически 2/3 правой доли печени, содержит большое количество детрита. Стало понятно, что установленного дренажа недостаточно для адекватного дренирования и санации зоны деструкции. Дренажный канал бужирован, через расширенный свищевой ход выполнена видеофистулоскопия. Произведена санация полости, эвакуация детрита, установлены дополнительные дренажи. В дальнейшем на фоне проточного промывания полость очистилась, постепенно уменьшалась в диаметре. Однако в других сегментах печени стали появляться новые жидкостные скопления. С этими абсцессами удалось справиться пункционно - санационными методами под УЗИ-наведением. Таким образом, за три месяца пациентке выполнено 27 санационных пункций. Разумеется, все манипуляции производились на фоне антибактериальной терапии, коррегируемой по результатам повторных бактериологических исследований пунктатов.
Через три месяца после оперативного лечения, при УЗИ и фистулографии выявлена билиарная гипертензия обусловленная стриктурой правого билиодигистивного анастомоза. Эта ситуация потребовала бужирования анастомоза и установки саморасширяющегося металлического нитилонового покрытого стента. При наличии круговых дренажей это не вызвало затруднений. После манипуляции купировались проявления билиарной гипертензии.
Пациентка бала выписана на амбулаторное лечение. Через 5 месяцев выполнена нефрэктомия слева.
В настоящее время прошло 2 года после оперативного лечения холангиокарциномы, 1,5 года после нефрэктомии. По данным обследования рецидива ,прогрессии и послеоперационных осложнений основного заболевания нет.
Вывод
Таким образом, данный клинический случай показывает возможности и эффективность применения малоинвазивных методик при лечении множественных абсцессов печени у пациентов после тяжелых «больших» оперативных вмешательств.
С хорошим клиническим эффектом применен весь арсенал малоинвазивных методик лечения абсцессов – лечебные пункции под УЗИ- наведением, дренирование, фистулоскопия, стентирование желчных протоков.

Об авторах

Анастасия Анатольевна Виниченко

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Anastasia_30@live.ru
ORCID iD: 0000-0001-8344-0156
SPIN-код: 2556-4085

врач-хирург хирургического отделения№3

Россия, 197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого, 6-8.

Василий Валериевич Мельников

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Email: vasr85@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6410-7857
SPIN-код: 5307-8443
Scopus Author ID: 680523

врач-хирург, хирургическое отделение №3

Россия, 197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого, 6-8.

Дмитрий Викторович Куликов

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Email: fomka123.91@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4126-2886
SPIN-код: 5887-3250

врач-хирург, хирургическое отделение №3

Россия, 197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого, 6-8.

Елена Сергеевна Дид-Зурабова

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Email: didelena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0670-2682
SPIN-код: 4095-8759

врач-хирург, хирургическое отделение №3

Россия, 197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого, 6-8.

Антон Александрович Ребров

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Email: rebrovspb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5495-1459
SPIN-код: 3442-0521

врач-хирург, хирургическое отделение №3

197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого, 6-8.

Петр Иванович Богданов

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Email: piterdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7824-7036
Scopus Author ID: 276524

врач-хирург, хирургическое отделение №3

197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого,6-8

Дмитрий Юрьевич Семенов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: semenov_du@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2207-3414
SPIN-код: 2839-7241

директор Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского

ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 1, Москва, 129110, Российская Федерация

Алексей Александрович Ваганов

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.И.П.Павлова

Email: wellex07@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0815-7032
SPIN-код: 9429-7305

врач-хирург, хирургическое отделение №3

197022, Росия,Санкт-Петербург, Ул.Льва Толстого,6-8

Список литературы

Дополнительные файлы